Хирургическое лечение воспалительных образований придатков матки

13.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В структуре гинекологической заболеваемости воспаление придатков матки по частоте стоит на первом месте. Заболевание, как правило, возникает у женщин детородного возраста.

В настоящее время клинические проявления воспалительного процесса в придатках матки изменились. Гораздо чаще встречаются стертые формы заболевания, в связи с чем лечение начинают поздно. Из стационара нередко выписывают недолеченных больных.

Наличие очага воспаления в организме женщины приводит к ряду изменений, так как он является источником раздражения для нервной и эндокринной систем организма. В очаге воспаления вследствие склеротических изменений в сосудах нарушается кровообращение, а рубцово-спаечные процессы, развивающиеся в результате воспаления, нередко приводят к выраженным анатомическим и функциональным изменениям.

Хронический воспалительный очаг сопровождается изменениями в нервной системе, в частности в центральной (кора — гипофиз — гипоталамус, диэнцефальная область), которые в свою очередь становятся источниками самостоятельной патологической импульсации. Таким образом, возникает порочный круг, который значительно затрудняет терапию воспалительных заболеваний.

У больных воспалительными заболеваниями придатков матки резко меняется иммунологическая реактивность, что, по-видимому, имеет большое значение в патогенезе. Установлено, что микробный фактор быстро теряет первоначальное значение.

13.2. РОЛЬ МИКРОБНОГО ФАКТОРА В ЭТИОЛОГИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

В настоящее время микрофлора влагалища представлена ассоциациями 1—2 аэробных и 1—2 анаэробных микроорганизмов. Аэробная микрофлора влагалища и канала шейки матки — чаще всего энтерококком, кишечной палочкой, эпидермальным стафилококком. Эти микроорганизмы могут существовать и в виде факультативных аэробов. К анаэробной микрофлоре относятся пептококки, пептострептококки и бактероиды. Чаще стали выявляться дрожжеподобные грибы рода Candida. Возрастает роль грамотрицательной флоры, представленной протеем и клеб-сиеллой. В 80 % случаев микрофлора влагалища идентична микрофлоре канала шейки матки, но в количественном соотношении она превосходит последнюю.

В связи с неправильным и неправомерно широким использованием антибиотиков произошли селекция микроорганизмов и распространение антибиотикоустойчивых штаммов. Если учесть, что условно-патогенная микрофлора выходит на первое место и при этом обладает большой природной устойчивостью к антибиотикам, то можно объяснить большое число хронических воспалительных процессов в половых органах.

Все большее значение в структуре воспалительных заболеваний приобретает хламидийная инфекция, обладающая тропно-стью к цилиндрическому эпителию урогенитального тракта. Хламидии могут быть выделены из эндоцервикса, тканей маточных труб у женщин, страдающих трубным бесплодием. Антитела при серологических реакциях обнаруживаются в сыворотке крови у 72—75 % больных хроническими сальпингитами. Хламидийные сальпингиты отличаются длительностью течения и не поддаются массивной антибактериальной терапии.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов лечат консервативно, но при опухолевидных образованиях воспалительной этиологии в ряде случаев приходится прибегать к хирургическому лечению.

В настоящее время все большее значение в лечении воспалительных заболеваний приобретает лапароскопия, при которой можно не только осмотреть внутренние половые органы, но и взять соскоб для определения микрофлоры маточных труб, поза-диматочного пространства и в случае необходимости осуществить дренирование малого таза.

13.3. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Показания определены достаточно четко:

1. Наличие в придатках матки опухолевидного образования, не поддающегося консервативной терапии. Если после консервативной терапии исчезает болевой синдром и рассасывается опухолевидное образование, то лечение можно считать успешным. Однако если через 2—3 мес возникает рецидив, который снова поддается терапии, а после кратковременной ремиссии опять возникает рецидив, то больную следует оперировать. Эту тактику можно обосновать следующим образом:

терапии, создает порочный круг и постепенно в патологический процесс вовлекаются различные системы организма. Нарушаются функции нервной, сосудистой, эндокринной систем, а также обмен веществ. Постоянно возникающие обострения процесса могут быть обусловлены сенсибилизацией организма, которая поддерживается очагом воспаления. В этих случаях показано оперативное лечение.

При наличии опухолевидного образования в придатках матки чаще всего имеет место сактосальпинкс с серозным содержимым, который, как правило, сопровождается спаечным процессом в результате предшествующего воспаления. После разделения спаек накладывают зажимы на мезосальпинкс и маточный угол трубы. Эти образования пересекают и лигируют. Маточную трубу удаляют. Перитонизацию производят за счет круглой связки или листков широкой связки.

2. Невозможность исключить наличие истинной опухоли яичника. При наличии опухолевидных образований проводить терапию более 3 мес не рекомендуется. Противовоспалительная терапия может расцениваться и как диагностический тест: если под воздействием лечебных факторов образование не уменьшается, то нельзя исключить истинную опухоль и показано оперативное лечение.

Истинные опухоли нередко сопровождаются перифокальным воспалением. Проведение терапии может вести к уменьшению образования и улучшению самочувствия. В том случае, когда образование после лечения приобретает более четкие контуры, надо подумать об опухоли.

Объем операции зависит от характера опухоли яичника и возраста больной. После разделения спаек и восстановления нормальных анатомических соотношений операцию выполняют по общепринятым правилам.

3. Гнойное тубовариальное образование. В этих случаях имеют место симптомы раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, лихорадочное состояние и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Таким больным показана операция.

В соответствии с общехирургическими принципами гнойный очаг должен быть удален. Промедление может привести к перфорации гнойника и даже развитию разлитого перитонита. Чем раньше осуществлено оперативное вмешательство, тем консервативнее оно может быть.

Хирургическое пособие при гнойных воспалительных образованиях придатков матки относится к разряду наиболее сложных, так как требует широкой общехирургической и урологической подготовки. Любая операция, производимая по поводу воспалительных, особенно гнойных, образований придатков матки, атипична. Это обусловливается чрезвычайным многообразием и подчас непредсказуемостью спаечного и воспалительно-инфильтра-тивного процесса.

13.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Прежде чем перейти к описанию операций, остановимся на основных принципах хирургического лечения больных.

Оптимальным сроком для операции является период ремиссии воспалительного процесса.

Если на фоне острого пельвиоперитонита имеются опухолевидные образования, то целесообразно провести предоперационную подготовку. Примерная схема ее следующая: 1) белковые препараты — альбумин по 200—300 мл 10% раствора через день, на курс 1000 мл; сухая или нативная плазма по 300 мл через день, на курс 1200 мл; 2) раствор Рингера — Локка в суточной дозе 2000—2500 мл, реополиглюкин поочередно с гемодезом (по 400 мл каждого); 3) антигистаминные препараты в обычных дозах; 4) препараты пиразолонового ряда (бутадион по 0,15 г 4 раза в сутки, реопирин в дозе 5 мл 1 раз в сутки внутримышечно).

Разрез передней брюшной стенки должен быть продольным. При необходимости это позволяет произвести радикальную операцию, полную ревизию органов малого таза и брюшной полости.

Во время операции следует удалить полностью опухолевидные воспалительные образования и свободно лежащие некротические ткани. При необходимости объем операции может быть расширен до экстирпации матки с придатками. Кроме того, обязательно полное опорожнение гнойников (если они имеются) в брюшной полости и малом тазе.

При наличии гнойных тубовариальных образований операцию следует выполнять в срочном порядке, так как промедление может привести к тяжелым осложнениям: прорыву гнойника в мочевой пузырь или прямую кишку, или свободную брюшную полость, что может вызвать разлитой гнойный перитонит.

При разлитом перитоните следует поступать по общехирургическим правилам, а именно: широко дренировать брюшную полость через боковые каналы и оставить микроирригаторы для введения в брюшную полость антибиотиков, а при необходимости осуществить перитонеальный диализ.

Большой ошибкой являются вскрытие и дренирование гнойных образований придатков матки без их удаления. Такая тактика приводит к возникновению гнойных свищей на передней брюшной стенке или во влагалище в зависимости от того, как проводилось дренирование.

В нашей практике встречались больные, у которых имели место множественные свищи, возникшие после операций подобного рода.

В исключительных случаях (нет условий для операции или квалифицированного специалиста, а имеется угроза перфорации гнойника в брюшную полость) можно произвести кольпотомию и дренирование гнойника.

Подобное дренирование следует рассматривать как временноемероприятие. В ближайшие дни необходимо радикально удалить гнойник.

Длительное существование гнойника и свищей истощает женщину, приводит к инвалидности. Такие больные нуждаются в оперативном лечении. Необходима предоперационная общеукрепляющая подготовка для поднятия защитно-приспособительных сил организма.

Иногда в малом тазе образуются абсцессы. При этом нередко гнойная полость сообщается с просветом толстой кишки. Вмешательства у этих больных относятся к числу наиболее тяжелых гинекологических операций.

Операция всегда должна заканчиваться адекватным дренированием с активной эвакуацией раневого отделяемого и продуктов распада.

13.4.1. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Прежде всего восстанавливают нормальные анатомические взаимоотношения органов малого таза и брюшной полости. Этот этап следует всегда проводить чрезвычайно осторожно.

Разделение сращений следует начинать с полного освобождения свободного края большого сальника. Для этого его сначала отделяют от висцеральной брюшины, а затем от пораженных придатков (практически он всегда интимно спаян с ними). Если сальник значительно инфильтрирован, то измененную часть свободного края большого сальника резецируют в пределах здоровых тканей. Необходимо особенно тщательно проводить гемостаз с прошиванием и перевязкой сальника и его сосудов.

Выделение придатков матки из сращений гнойного образования начинают по возможности от задней стенки матки. В большинстве случаев гнойные образования придатков матки при остром воспалительном процессе как бы «заворачиваются» в задний листок широкой связки, отделяясь таким образом от остальных отделов малого таза и брюшной полости. Это своего рода защитная реакция организма от возможной перфорации гнойника. Такое отграничение происходит справа против часовой стрелки, а слева по ходу ее. В результате воспалительное образование как бы закрыто широкой маточной связкой, т. е. располагается псев-доинтралигаментарно.

Выделение гнойных воспалительных образований целесообразно начинать, как уже указывалось, от задней поверхности матки, как бы раскручивая образование тупым пилящим движением пальцев. Так, воспалительное образование правых придатков следует отделять по часовой стрелке (справа налево), а воспалительное образование левых придатков — против ее хода (слева направо).

Часто в результате рецидивирующего течения процесса между воспалительным образованием и крестцово-маточными связками с пораженной стороны формируются плотные сращения, которые препятствуют описанному выше способу выделения придатков тупым путем. Необходимо предварительно рассечь эти сращения как можно ближе к задней поверхности матки и только после этого приступать к выделению образований.

При больших гнойных тубовариальных образованиях еще до выделения их целесообразно произвести пункцию или небольшой разрез, через который ввести наконечник вакуум-аспиратора и удалить гнойное содержимое. Некоторые хирурги рекомендуют после такой эвакуации гноя промыть полость абсцесса придатков каким-либо антисептическим раствором. Мы считаем эту процедуру излишней, хотя теоретически она оправдана.

Перед пункцией гнойного образования хирург должен тщательно изолировать брюшную полость от гнойного экссудата, который может попасть в нее при пункции. После того как гнойное образование спадется, освобождение его от спаек и визуальный контроль облегчаются, но становится сложнее определить границы образования и вовлеченных в процесс тканей.

Спаечный процесс в области пораженных придатков, широкой маточной связки и малого таза, а также в параметрии ведет к изменению топографо-анатомического расположения мочеточников. Это в большей мере касается гнойных образований, хотя и при серозных нередко наблюдаются значительные смещения мочеточников, что может быть причиной их интраоперационной травмы.

Во время операции необходимо тщательное и полное разъединение сращений кишечника, что является залогом успешности операции. Разделение кишечных сращений допустимо производить только острым путем, используя тонкие препаровочные нож- / ницы.

Нельзя ограничиваться отделением петель кишечника от воспалительного образования. Следует разделить спайки и между самими петлями спаянного между собой кишечника в малом тазе. Это необходимо не только для профилактики спаечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде, но также для ревизии и исключения возможных крупных и мелких межкишечных абсцессов, которые встречаются у 1,5 % больных с гнойными процессами в придатках матки. При подобных операциях хирург обязан произвести тщательную ревизию червеобразного отростка; если он не изменен, то дополнительного вмешательства не требуется.

Удалять аппендикс следует только при показаниях, к которым нужно отнести его воспалительные изменения. При правостороннем воспалительном образовании придатков матки вовлечение аппендикса в воспалительный процесс представляется весьма вероятным. Воспаление в отростке может привести к вторичному абсцессу придатков и наоборот.

После восстановления нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза и брюшной полости хирург определяет оптимальный объем операции. Последний зависит от характера процесса, сопутствующей патологии гениталий и возраста больной. Прежде всего следует учитывать глубину, тяжесть и распространенность деструктивного воспалительного, в первую очередь гнойного, процесса. В тех случаях, когда имеется возможность выполнить щадящую операцию, необходимо удалить воспалительное образование в пределах здоровых тканей.

Надо считать правилом следующее положение: чем старше больная, тем радикальнее должна быть операция. Следует отметить, что у пожилых женщин редко возникают гнойные тубовари-альные образования. Если они образуются, то, как правило, являются результатом нагноения опухоли яичника.

При выполнении операции встречаются значительные трудности технического порядка, что обусловлено инфильтрацией и отеком, тяжелыми деструктивными изменениями тканей, атипичным расположением сосудистых пучков и венозных сплетений, деформацией и смещением мочевого пузыря и мочеточников.

Круглые и воронкотазовые связки (или собственные связки яичников и маточной трубы при сохранении придатков с противоположной стороны) рассекают обычным путем. Перевязку с прошиванием их следует производить с учетом отека и утолщения. Вскрытие пузырно-маточной складки и отсепаровка мочевого пузыря книзу могут представлять значительные трудности при вовлечении последнего в воспалительный процесс. Мы отдаем предпочтение отделению мочевого пузыря острым путем при его инфильтрации и спаянии с окружающими тканями и тупым путем — при неизмененной стенке пузыря. Особенностью экстирпации матки у данного контингента больных является целесообразность производить экстирпацию матки без предварительного рассечения и лигирования крестцово-маточных связок и маточных сосудов. Для этого после отсепаровки мочевого пузыря вдоль шейки матки максимально близко к ней накладывают прямые длинные зажимы Кохера, рассекают кардинальные связки, а затем прошивают и лигируют ткани. Так продолжают до тех пор, пока не будут обнажены обе или одна из боковых стенок влагалища, после вскрытия которых отсечение и удаление матки не представляет трудностей.

Этот этап операции А. Дуайен предлагает выполнять следующим образом. После обнажения задней стенки влагалища ее вскрывают, шейку матки захватывают пулевыми двузубцами и вывихивают в рану. Слизистую оболочку влагалища рассекают вокруг шейки циркулярно до паравагинальной клетчатки. Потягиванием за шейку матки препарат отслаивают от паравагинальной клетчатки, натянувшиеся маточные сосуды пережимают и отсекают; препарат удаляют. Таким приемом достигается смещение мочеточников от сосудистых пучков и ликвидируется опасность их пересечения. В. С. Фриновский модифицировал прием Дуайена, предложив все этапы производить путем вскрытия передней стенки влагалища и вывихивания шейки матки в передний влагалищный свод. Суть и технические особенности этой модификации те же.

В некоторых случаях возникает необходимость отсепаровки мочеточников. Это следует делать в тех случаях, когда имеется подозрение на ранение мочеточника в момент операции. У ряда больных еще в дооперационном периоде при исследовании моче-выделительной системы выявляется стриктура мочеточника, вовлеченного в воспалительный процесс. В таких ситуациях хирургу приходится производить отсепаровку мочеточника.

Выделение мочеточника из инфильтрата следует начинать после рассечения и перевязки воронкотазовой связки почти у места ее отхождения. Именно здесь проще всего отыскать неизмененный отдел мочеточника, так как обычно параметральные инфильтраты, сдавливающие его, располагаются в нижней и крайне редко в средней трети. Мочеточник следует отделить от заднего листка широкой маточной связки, после чего становится отчетливо видна граница инфильтрата и мочеточника и освобождение последнего уже не представляет трудностей. Выделять мочеточник (мочеточники) следует после полного удаления гнойника или экстирпации матки.

Заключительный этап операции — перитонизация. Обычно ее выполняют непрерывным швом, однако в условиях отечных, ин-фильтрованных и воспалительно измененных тканей такой шов часто прорезывается, не обеспечивая главного условия перитони-зации — плотного прилегания брюшины и герметичной изоляции операционной раны. Целесообразно производить перитонизацию путем наложения отдельных лигатур из кетгута, хромированного кетгута или тонкого рассасывающегося синтетического шовного материала. Перитонизация при экстирпации матки должна выполняться таким образом, чтобы культя влагалища оставалась открытой и обеспечивала любое чрезвлагалищное дренирование малого таза и брюшной полости.

Обеспечение дренирования у больных воспалительными и в первую очередь гнойными процессами придатков матки — одно из основных и обязательных условий. Оптимальным способом дренирования является на сегодня трансвагинальное дренирование. Шовным материалом, которым можно и следует пользоваться при выполнении хирургического вмешательства у таких больных, является простой и хромированный кетгут, а также синтетические рассасывающиеся нити (супрамид,вакрил и др.). Противопоказано использование шелка в качестве шовного материала (возникновение абсцессов и лигатурных свищей).

Особое внимание у больных, оперированных по поводу воспалительных (особенно гнойных) образований придатков матки, хирург должен уделять гемостазу. Тщательность гемостаза диктуется ослаблением защитных и регулирующих гемостаз функций печени, которое может произойти при токсическом воздействии на нее бактериальных токсинов и патологических метаболитов. Мы рекомендуем в конце операции перед зашиванием брюшной полости тщательно промыть ее раствором диоксидина, разводя 10 мл препарата в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Следует использовать не менее 2 л раствора, приготовленного таким образом. В конце промывания достаточно придать больной на операционном столе фовлеровское положение, и большая часть раствора эвакуируется через открытую влагалищную трубку.

Следует учитывать, что при зашивании передней брюшной стенки у больных с воспалительными образованиями придатков матки в большей или меньшей степени нарушаются процессы регенерации и заживления, поэтому всегда остается опасность частичного или полного расхождения швов, а в дальнейшем образования операционной грыжи передней брюшной стенки. В связи с этим наиболее целесообразно зашивать переднюю брюшную стенку отдельными капроновыми швами через все слои в два этажа. В тех же случаях, когда можно осуществить послойное зашивание, следует накладывать на апоневроз отдельные капроновые швы, а на кожу отдельные шелковые лигатуры. Такое зашивание является надежной мерой профилактики эвентрации в раннем и послеоперационной грыжи в позднем послеоперационном периоде.

13.4.2. ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Адекватность и полнота дренирования являются ведущими условиями профилактики гнойно-септических осложнений. В послеоперационном периоде имеется необходимость эвакуации раневого содержимого из брюшной полости, в первую очередь из области, где.имелась наибольшая зона деструкции тканей.

Способы дренирования целесообразно делить на:

1) терапевтические, применяемые при перитоните, пельвио- перитоните, гнойных воспалительных образованиях придатков матки, абсцессах в брюшной полости и малом тазе;

2) профилактические — при длительных, травматичных операциях, сопровождающихся разделением обширных сращений в брюшной полости и малом тазе, тяжелом эндометриоидном процессе с прорастанием в соседние органы, зашивании высоких прямокишечно-влагалищных, кишечно-генитальных, мочеточни- ково-влагалищных свищей.

Мы различаем следующие способы дренирования: 1. Пассивное дренирование при гинекологических операциях производится тогда, когда предполагается повышенная экссудация в зоне оперативного вмешательства, обусловленная травматичностью операции, и отсутствуют условия для естественного его оттока. В таких случаях вводят дренажи через контрапертуры передней брюшной стенки, причем перфорированный конец дренажной трубки располагают в наиболее отлогих местах брюшной полости и малого таза — латеральнее канала и позади-маточного углубления. В качестве дренажей целесообразно использовать трубки из силиконовой резины, которая отличается высокой индифферентностью к тканям.

Для введения лекарственных веществ в дренируемую полость ограничиваются оставлением микроирригаторов, т. е. дренажей шириной не более 3—5 мм, которые вводят через дополнительные разрезы передней брюшной стенки.

Бестампонное дренирование по Брауде осуществляют в случаях расширенной экстирпации матки для обеспечения оттока отделяемого из параметрия и забрюшинных клетчаточных пространств. Этот вид дренирования целесообразно проводить во всех случаях, когда выполняют экстирпацию матки, у больных с риском развития гнойных осложнений в малом тазе, что способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений. Кроме того, всегда есть возможность восстановить условия для оттока из малого таза раневого отделяемого, произведя пальцевое расширение купола влагалища в сторону инфильтрата.

2. Проточный перитонеальный диализ применяют при разлитом гнойном перитоните.

Наиболее прогрессивным из всех пассивных методов дренирования следует считать перитонеальный диализ. Однако он не лишен существенных недостатков. Возможно развитие напряженного гидроперитонеума, что является следствием нарушения адекватности оттока диализата вследствие закупорки просвета дренажей. В связи с этим может наблюдаться гипергидратация. Задержка инфицированной жидкости в организме может быть причиной диссеминации гнойного процесса. Даже сложный по составу диализирующий раствор не может полностью воспроизвести минеральный и белковый состав крови.

3. Метод аспирационно-промывного дренирования (АПД). В настоящее время он является наиболее эффективным. Для его применения необходимы следующие аппараты и дренажи:

1) аппарат-отсасыватель (ОП-01), сконструированный во ВНИИ электромеханики. Снабжен устройством, позволяющим автоматически сохранять заданный режим разряжения в пределах от 0 до ПО см вод. ст.;

2) дренажные трубки (ТГЛГЛК) — двухпросветные силиконовые дренажи диаметром 6—11 мм. Имеют два просвета: один узкий микроирригатор, расположенный в толще стенки дренажа и идущий по всей его длине, другой — широкий (собственно дренирующий), который перфорируется.

АПД пезволяет бесперебойно длительное время обеспечивать эвакуацию патологического содержимого из дренируемой полости. При АПД происходит также самопромывание широкого просвета двухканального дренажа, что в конечном счете приводит к- разжижению раневого экссудата, в результате чего снижается вероятность закупорки просвета дренажа гнойными пробками, свертками крови. АПД исключает возможность задержки жидкости в организме и развития напряженного гидроперитонеума, диссеминации гнойного процесса и т. д.

Можно устан©вить такой режим АПД, чтобы обеспечивалась адекватная эвакуация только раневого отделяемого для создания

условий так называемой сухой раны, что особенно ценно при заживлении швов на полых органах.

Течение послеоперационного периода у больных, при лечении которых используется АПД, характеризуется укорочением лихорадочного состояния, что является результатом более быстрого купирования воспалительного процесса и уменьшения резорбции токсических веществ.

При АПД не происходит значительных потерь организмом калия, который с промывными водами практически не выводится, что является профилактикой пареза кишечника. Несмотря на то что все тяжелые нагноительные процессы сопровождаются существенными потерями белка, при использовании АПД эти потери минимальны благодаря более быстрому купированию воспалительного процесса. Общее количество белка, теряемого с «диализатом» при АПД, не превышает 4—5 г в сутки.

Показаниями к АПД в послеоперационном периоде являются:

1. Нагноительные процессы в брюшной полости и малом тазе.

2. Операции, проводимые на полых органах в заведомо инфицированных условиях: мочеполовые и кишечно-половые свищи, ранение соседних органов при вмешательстве по поводу гнойного процесса в малом тазе и брюшной полости.

Техника проведения АПД. Введение дренажей в дренируемую полость может осуществляться: 1) через переднюю брюшную стенку путем дополнительных разрезов в гипо- или мезогастральных областях; 2) через купол влагалища после экстирпации матки; 3) через задний свод влагалища при сохраненной матке; 4) комбинированно, т. е. при сочетании перечисленных способов.

При введении дренажей через переднюю брюшную стенку кожу последней рассекают таким образом (прокол скальпелем), чтобы длина инцизии не превышала диаметр трубки. Дренаж проводится по предварительно тоннелированному каналу посредством зажима Микулича.

Дренирование через купол влагалища осуществляют следующим образом. После экстирпации матки, гемостаза влагалищной трубки и перитонизации параметрия кисетными швами двух-просветный дренаж проводится через открытый купол влагалища на необходимую глубину в брюшную полость.

При сохраненной матке выполняют заднюю кольпотомию и проводят дренаж через кольпотомное отверстие. При этом виде дренирования целесообразнее использовать дренажи диаметром 11 мм, а при дренировании через переднюю брюшную стенку — диаметром 6 и 8 мм. После проведения дренажа необходимо установить перфорированный отрезок трубки в соответствии с глубиной дренируемой полости и убедиться в том, что нет перегиба дренажа, оценить место расположения последнего перфорационного отверстия по отношению к внутренней стенке дренируемой полости. Последнее должно быть удалено от внутреннего края полости не менее чем на 3 см. Дренаж фиксируют к коже наложением одного капронового шва, причем сам дренаж следует прошивать.

Вопрос о числе дренажей и путях их введения решают в каждом случае индивидуально. При дренировании по поводу гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости и малом тазе режим работы АПД следующий: скорость введения капель в среднем 60 в минуту, разрежение 30—35 см вод. ст.

Систему для аспирационно-промывного дренирования собирают следующим образом. Широкий просвет дренажей через стеклянные переходники, резиновые шланги, тройники подсоединяют к штуцеру крышки (диаметром 8 мм) банки-сборника объемом 3 л. Последнюю соединяют с предохранительной банкой аппарата ОП-1 (в банку-сборник поступает диализат, а вторая банка, вмонтированная непосредственно в аппарат, предохраняет устройство от попадания в него жидкости).

К микроирригатору двухпросветного дренажа посредством иглы Дюфо или тонких катетеров (типа подключичного или для проведения перидуральной анестезии) подсоединяют обычную трансфузионную систему. Раствор, предназначенный для промывания, капельно подают в дренируемую полость. Он частично сразу всасывается, а частично поступает в дренируемую полость, омывая стенки последней, затем удаляется через широкий просвет дренажа. Длительность применения АПД зависит от патологии и состояния больной. При показаниях она может достигать 10—12 сут.

Критериями для прекращения дренирования служат улучшение состояния больной, восстановление функции кишечника, купирование воспалительного процесса в брюшной полости, тенденция к нормализации клинических анализов крови и температуры тела, а также характер промывных вод. Последние должны быть прозрачными, светлыми, без примеси детрита.

От персонала требуется строгий учет количества введенной и выведенной жидкости. Обычно они одинаковы или дефицит не превышает 100 мл. В случаях, когда происходит задержка отведения промывной жидкости, необходимо найти причину последней и срочно устранить ее. Наиболее часто причиной нарушения правильности работы системы АПД является нарушение герметичности.

В результате нарушения правил дренирования может произойти закупорка дренажной трубки, поскольку в течение нескольких часов в дренируемую полость не поступает жидкость. Для устранения указанного состояния необходимо освободить дренаж от сгустков. Для этого следует пальцами одной руки пережать дистальный отдел дренажа, а другой энергично несколько раз сжать проксимальный его отдел, затем включить капельницу. Если после того, как введено 20—30 мл жидкости, она не отводится, следует вновь повторить указанный прием. В отсутствие эффекта необходимо промыть и микроирригатор и широкий

просвет дренажа раствором фурацилина с помощью шприц?!, если же и эта манипуляция неэффективна, можно подтянуть дренаж на 1—3 см (до ощущения преодоления препятствия).

Избежать указанных состояний можно только при беспрерывном промывании дренируемой полости путём капельной постоянной подачи жидкости. Кроме того, с целью профилактики закупорки дренажа достаточно через 4—5 ч пускать жидкость в дренируемую полость струйно в течение 10—15 с, проверяя проходимость трубок (т. е. сравнить скорость введения жидкости в дренируемую полость и скорость поступления промывных вод в банку-сборник).

Одним из преимуществ АПД является то, что если состояние больной позволяет расширить режим, то систему можно отключить (отключают капельницы от микроирригатора, резиновые шланги от переходников) и разрешить больной ходить. Через некоторое время больная может быть снова подключена к активному дренированию.

Глава 14

Дата добавления: 2015-07-10