Генитальные свищи и посттравматические изменения половых органов 4 страница

Почти у всех больных имеются признаки коагулопатии потребления, развивается синдром ДВС. Клинически это проявляется кровоточивостью (в местах инъекций, из матки, из поврежденных при операции тканей), кровоподтеками, кожными пете-хиальными кровоизлияниями и некрозами.

Септический шок является основной причиной развития острой почечной недостаточности после инфицированного аборта. Такая больная должна быть срочно направлена в нефрологиче-ское отделение для проведения гемодиализа. Транспортировку больной осуществляют санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала.

В связи с тем, что септический шок развивается преимущественно на почве неполного инфицированного аборта, сразу же после поступления больной в стационар необходимо произвести инструментальное опорожнение полости матки. Ревизию следует делать осторожно, с помощью кюретки (абортцанга) на фоне начатой антибактериальной, инфузионной терапии, введения кор-тикостероидов и других компонентов комплексной терапии.

Если на протяжении 8—12 ч после выскабливания полости матки, проведения консервативной терапии не отмечается улучшения состояния больной (артериальное давление не достигает 90/60 мм рт. ст. и более высокого уровня, а по введенному в мочевой пузырь постоянному катетеру за 1 ч выделяется менее 30 мл мочи или наступает анурия), то показана экстирпация

Показано введение антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов, полусинтетических пеницил-линов, линкомицина, а также метронидазола. Весьма эффективен при септическом шоке бензилпенициллин, назначаемый в больших дозах — 40 000 000—50 000 000 ЕД в сутки. Ввиду тяжести

заболевания антибиотики рекомендуется вводить внутривенно и внутримышечно.

В больших дозах следует применять кортикостероиды (инъекции 500—750 мг гидрокортизона каждые 2 ч до выведения больной из шока). По достижении лечебного эффекта их можно сразу же отменить. В таких дозах кортикостероиды улучшают микроциркуляцию, увеличивают сердечный выброс, ослабляют действие эндотоксина, снижают возможность побочных реакций в связи с применением высоких доз антибиотиков (в частности, мегадоз бензилпенициллина). В комплекс лечебных мероприятий входит применение гепарина в дозе 30 000—40 000 ЕД в сутки равными дозами через 4—6 ч.

При тромбоцитопеническом кровотечении показаны переливание свежей одногруппной крови (прямое переливание крови), вливание концентратов тромбоцитов, применение антифибриноли-тических средств.

При септическом шоке патогенетически обосновано использование сосудорасширяющих (спазмолитических) средств — папаверина, но-шпы и др.

16.10. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. Эта патология имеет чрезвычайно большое практическое значение.

Наиболее часто имплантация оплодотворенного плодного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы (ампулярный, интерстициальный, истмический). В редких случаях имеет место яичниковая или брюшная беременность. Брюшная беременность может быть первичной, когда плодное яйцо сразу же начинает развиваться в брюшной полости, имплантируясь на брыжейке кишок, на широкой маточной связке или в любом другом отделе. Чаще брюшная беременность является вторичной, т. е. после трубного аборта непогибшее плодное яйцо продолжает развиваться в брюшной полости (рис. 16.6).

К внематочной беременности можно отнести также беременность в рудиментарном роге матки, поскольку клинические проявления при ее прерывании такие же, как при разрыве трубы.

16.10.1. ЭТИОЛОГИЯ

Причины, которые могут привести к развитию трубной беременности, многообразны. Основными являются воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, нарушение сократительной деятельности маточных труб, эндокринные расстройства, опухоли, повышенная активность трофобласта.

Воспалительные заболевания, после которых возникает трубная беременность, как правило, носят стертый характер. Как следствие их в просвете трубы возникают спайки, перетяжки,

Рис. 16.6. Локализация внематочных беременностей (схема).

1 — интерстициальнан трубная беременность; 2 — истмическая трубная беременность; 3 — ампулярная трубная беременность; 4 — трубно-яичниковая беременность; 5 — яичниковая беременность; 6 — трубный аборт; 7 — первичная брюшная беременность.

карманы и нарушаются ее перистальтические движения. Нередко у женщин, которые лечились по поводу бесплодия, восстанавливается частичная проходимость труб, но перистальтика нарушена, что является причиной возникновения трубной беременности.

При наличии полового инфантилизма маточные трубы длинные, извитые, перистальтика их неполноценна. Через такую трубу яйцеклетка не успевает в положенный срок проникнуть в полость матки.

16.10.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Имплантация плодного яйца происходит там, где оно оказывается к тому моменту, когда трофобласт начинает свою ферментативную деятельность.

Ворсины хориона внедряются в стенку трубы; при этом ее мышечный слой гипертрофируется. Маточная труба принимает веретенообразную форму, на 4—6-й неделе беременность прерывается; редко она продолжается свыше 8 нед. Прерывание трубной беременности происходит вследствие нарушения целости пло-довместилища. Если разрывается стенка плодовместилища, обращенная в просвет трубы, то плодное яйцо погибает, отслаивается от стенок трубы и вследствие перистальтики постепенно выбрасывается в брюшную полость через ампулярный конец. Возникает трубный аборт, который сопровождается кровотечением различной интенсивности. При этом кровь через трубу поступает в брюшную полость и через матку наружу в виде кровянистых выделений. В некоторых случаях она скапливается в маточно-прямокишечном углублении и образуется гематома.

По типу трубного аборта чаще всего прерывается беремен-

ность, развивающаяся в ампулярной части трубы. При имплантации плодного яйца в истмической или интерстициальной части происходит разрыв трубы, который сопровождается обильным кровотечением (рис. 16.7).

В редких случаях плодное яйцо, вытолкнутое из трубы, имплантируется в брюшной полости и возникает вторичная брюшная беременность, которая в исключительных случаях донашивается.

Большую опасность представляет беременность, развивающаяся в добавочном роге матки. При этом, поскольку условия для развития плодного яйца лучше, чем в трубе, беременность обычно прерывается в более поздние сроки (4—5 мес), что сопровождается обильным кровотечением.

Различают прогрессирующую и прервавшуюся трубную бере^ менность.

Прогрессирующую трубную беременность в ранние сроки диагностировать трудно, так как при этом в организме возникают изменения, свойственные беременности. Иногда наблюдаются задержка менструации, тошнота, нагрубание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки. Матка за счет наличия деци-дуальной оболочки и гипертрофии мышечных элементов увеличивается и размягчается. При влагалищном исследовании удается пальпировать опухолевидное образование или некоторую тесто-ватость в области придатков матки (это может быть яичник, увеличенный за счет желтого тела беременности). Положительные биологические реакции на беременность также не оказывают большой помощи, а лишь свидетельствуют о том, что имеется беременность. Выявляемое при динамическом наблюдении увеличение опухолевидного образования придатков матки позволяет установить диагноз. Основной признак, по которому женщины определяют наступление беременности, — задержка менструации, может отсутствовать. Иногда менструация начинается в срок или несколько раньше, но проходит необычно (выделения скудные кровянистые).

В очень редких случаях беременность достигает таких сроков (брюшная беременность, в роге матки), когда появляются достоверные признаки ее: выслушивается сердцебиение плода, определяются его части. На обзорном снимке брюшной полости можно увидеть скелет ребенка.

Казуистикой является донашивание брюшной беременности до срока родов. Обычно при этом могут иметь место аномалии развития плода.

Клиническая картина при прервавшейся трубной беременности обусловливается характером ее прерывания.

Симптоматика разрыва трубы типична. Внезапно возникают боли внизу живота, в паху, иногда отдающие в плечо и лопатку (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмаль-ного нерва), холодный пот, снижение артериального давления, потеря сознания, слабый частый пульс, тошнота, бледность

Рис. 16.7. Трубная беременность в амиулярном отделе. Внутренний разрыв плодовместилища.

кожных покровов и слизистых оболочек, цианоз лица. Живот болезнен при пальпации, больше с той стороны, где произошел разрыв трубы. Симптом Щеткина — Блюмберга слабоположительный. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих частях' живота. Температура тела нормальная. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс. При влагалищном исследовании обнаруживаются незначительные кровянистые выделения (их может не быть). Матка слегка увеличена, размягчена, подвижна более чем обычно («плавает»). В области придатков имеется пастозность или пальпируется опухолевидное образование с той стороны, где имеется «беременная» маточная труба. Задний свод иногда уплощен или выпячен. Отмечаются резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и резкая болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»).

Симптоматика разрыва маточной трубы настолько ярко выражена, что распознавание его не представляет трудностей.

Значительно сложнее установить диагноз тогда, когда беременность прерывается по типу трубного аборта. При этом имеют место приступообразные боли внизу живота (чаще на стороне «беременной» трубы), кровянистые выделения. Часто возникают кратковременные обморочные состояния или чувство дурноты. При влагалищном исследовании пальпируются слегка увеличенная, мягковатой консистенции матка и опухолевидное образование в области придатков, болезненное при пальпации, ограниченное в подвижности. В некоторых случаях определяются уплощение бокового и заднего сводов влагалища, а также выпячивание заднего свода влагалища. Болезненность при смещении шейки матки кпереди и болезненность при пальпации заднего свода влагалища выражены значительно слабее, чем при разрыве трубы. Нередко выделяется децидуальная оболочка матки, которую необходимо подвергнуть гистологическому исследованию. При гистологическом исследовании соскоба слизистой оболочки тела матки в связи с кровянистыми выделениями выявляется наличие децидуальной ткани без элементов хориона.

Прерывание беременности по типу трубного аборта иногда протекает довольно длительно (в некоторых случаях осложняется нагноением). Приступы болей и головокружений, кровянистые выделения продолжаются. Образуется перитубарная или за-маточная гематома. При скоплении свободной крови в брюшной полости выражен френикус-симптом.

16.10.3. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, необходимо отличать от следующих заболеваний: прерывания маточной беременности в ранние сроки, обострения воспаления придатков матки, апоплексии яичника и острого аппендицита.

При необходимости проводят дополнительные исследования.

Чаще всего пункцию брюшной полости производят через задний свод влагалища. При этом кровь темная, не свертывается, содержит мелкие сгустки. Получение такого пунктата подтверждает наличие внутрибрюшного кровотечения. Если крови в пун-ктате нет, это не исключает трубной беременности, так как, изливаясь, кровь не может достичь прямокишечно-маточного углубления из-за спаек.

Можно пунктировать сосуд. В этом случае кровь легко свертывается и имеет обычный вид крови, истекающей из сосуда.

При лапароскопии и кульдоскопии, как правило, безошибочно диагностируется трубная беременность, так как вид раздутой сине-багровой маточной трубы весьма характерен.

При гистеросальпингографии в трубе выявляется характерная картина: полость, заполненная контрастным веществом, имеет полулунную форму. Этот метод не получил достаточного распространения.

Ультразвуковое исследование может выявить наличие плодного яйца в маточной трубе. Оно оказывает помощь и в тех случаях, когда при признаках беременности в матке нет плодного яйца. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать беременность в дополнительном роге матки.

В некоторых случаях помощь при установлении диагноза может оказать гистологическое исследование соскоба эндометрия. При внематочной беременности в соскобе обнаруживается только децидуальная ткань без элементов хориона. Однако если внематочная беременность прервалась давно (иногда диагноз не удается установить 2—3 мес), то децидуальная ткань может полностью отторгнуться и тогда при исследовании соскоба, как правило, обнаруживаются изменения, характерные для эндометрита. Кроме того, при наличии некоторых функциональных нарушений (например, персистенция желтого тела) может иметь

место децидуоподобная реакция в эндометрии. Если в соскобе обнаруживаются элементы хориона, то можно с уверенностью говорить о маточной беременности. Как казуистика встречаются одновременно маточная и внематочная беременности.

При заинтересованности женщины в беременности от выскабливания следует воздержаться, так как может быть прервана давно желанная беременность. Кровянистые выделения, вызванные трубным абортом, после выскабливания не прекращаются. Если же они исчезли, то можно предполагать, что внематочной беременности нет.

В некоторых случаях приходится проводить довольно длительное наблюдение. Нельзя выписывать больную из стационара с неуточненным диагнозом.

16.10.4. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение внематочной беременности — хирургическое.

При разрыве трубы в случае коллапса, который поддерживается продолжающейся кровопотерей, надо срочно начинать операцию и одновременно проводить реанимационные мероприятия. Как правило, после того как во время операции пережаты кровоточащие участки, гемотрансфузия и инфузионная терапия позволяют вывести больную из тяжелого состояния. Наркоз предпочтительно эндотрахеальный с применением миорелаксан-тов. Последовательность мероприятий должна быть следующей.

Путем венепункции или, если необходимо, венесекции начинают вливание кровезаменителей (до определения группы и резус-фактора крови) и затем крови. При тяжелом состоянии трансфузию нужно проводить в два сосуда. Сразу же после того, как начато вливание жидкостей в сосуды, следует приступать к операции.

Разрез проводят по желанию хирурга. Первое, что следует сделать после вскрытия брюшной полости, — вывести в рану матку и трубу, содержащую плодное яйцо, наложить зажимы на мезо-сальпинкс и маточный угол трубы. После этого кровотечение прекращается, и можно спокойно ориентироваться в брюшной полости, удалить сгустки крови, произвести осмотр придатков на другой стороне и аппендикса. Затем трубу отсекают, культю перевязывают и производят перитонизацию круглой связкой (рис. 16.8).

Беременность может возникнуть в культе удаленной трубы, поэтому во время операции по поводу трубной беременности необходимо иссекать трубный угол матки.

16.10.4.1. Реинфузия крови

Адекватное замещение кровопотери обязательно. Эффективным методом борьбы с постгеморрагическим коллапсом является аутореинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Ре-

Рис. 16.8. Удаление маточной трубы.

а — наложение зажимов на маточный конец трубы. Брыжейка трубы пересечена и лигирована; б — маточная труба удалена после отсечения е,е от матки и брыжейки; в — перитонизация за счет круглой связки.

инфузия крови возможна только в острых случаях.

При значительной кровопотере из брюшной полости для реин-фузии может быть использована жидкая не-гемолизированная кровь. Опыт работы Института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и других лечебных учреждений показал, что био-' логические свойства крови, излившейся в брюшную полость, в достаточной степени сохраняются, хотя несколько снижается содержание гемоглобина и увеличивается содержание билирубина. Ре-инфузия не вызывает реакции у женщины, так как кровь ее собственная. Реинфузия быстро выводит больных из тяжелого состояния, связанного с кровопоте-рей. Нормализуется пульс, повышается артериальное давление, улучшается работа сердца.

Одновременно можно перелить большое количество крови. Определять группу крови не надо.

Техника реин-фузии. Кровь из брюшной полости удаляют стерильным стаканчиком и через 8 слоев стерильной марли для удержания свертков фильтруют в стерильную емкость, которая соединена с веной. Предварительно в эту емкость вводят 200—300 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Операции при прерывании беременности по типу трубного аборта протекают в более спокойной обстановке (нет обильного кровотечения и постгеморрагического коллапса), но технически они нередко бывают значительно сложнее из-за спаек, развившихся при этом, и гематом.

16.10.4.2. Объем операции

Объем операции зависит от того, где произошла имплантация яйцеклетки, а в более поздние сроки — от того, где располагается плацента. Операции при брюшной беременности нетипичны, нередко очень сложны.

При малом сроке яичниковой беременности следует стараться произвести частичную резекцию.

Операция в добавочном роге матки может быть простой, если рог располагается отдельно и связан с маткой небольшой перемычкой. Накладываются зажимы на эту перемычку, пересекают ее и удаляют добавочный рог. Оставшуюся ткань лигируют. Более сложна такая ситуация, когда добавочный рог матки интимно связан с основной маткой по ребру. Рекомендуется вскрыть его полость, убрать плодное яйцо, наложить зажимы на собственную связку яичника, трубу и круглую связку, пересечь их и, накладывая последовательно зажимы, удалить добавочный рог матки. Затем маточную трубу, яичник и круглую связку пришивают к основной матке.

Поскольку трубная беременность возникает чаще всего в результате воспалительного процесса, после выписки из стационара больной рекомендуется назначить курс физиотерапии, ибо операция ликвидировала лишь последствия этого процесса. Если женщину не лечить, то может возникнуть трубная беременность с другой стороны или в маточной трубе после удаления из нее плодного яйца.

16.10.4.3. Консервативные операции при трубной беременности

У значительного числа женщин при трубной беременности можно осуществить консервативную пластическую операцию, т. е. удаление плодного яйца с последующей пластикой маточной трубы. Такие операции следует производить у бездетных женщин, при повторной трубной беременности, при настойчивом желании женщины сохранить маточную трубу. Естественно, следует учитывать возраст женщины.

Противопоказанием к консервативной операции на маточной трубе является массивная кровопотеря, обширный разрыв трубы, давно прервавшаяся трубная беременность. При этом происходят необратимые изменения самой стенки маточной трубы, появля ются плотные сращения, которые делают невозможной консервативную операцию.

Характер операции зависит от локализации плодного яйца. При имплантации его в ампулярном отделе трубы возможно осторожное выдавливание (рис. 16.9).

При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе можно произвести операцию двояким путем: иссечь участок трубы и восстановить ее проходимость или, что более предпочтительно, рассечь трубу, удалить плодное яйцо и затем восстановить целость маточной трубы. Плодное яйцо следует удалять тупым тупфером или пальцем, чтобы минимально повредить эндотелий маточной трубы. Возможно выскабливание ложа плодного яйца тупой кюреткой (рис. 16.10).

Восстанавливать целость маточной трубы желательно с помощью микрохирургической техники. Наша практика показывает, что использование различных протектеров не улучшает результаты лечения. В большом проценте случаев проходимость маточной трубы сохраняется, но нарушается ее эпителий, что впоследствии не дает возможности восстановить репродуктивную функцию.

Рис. 16.10. Сальпинготомия при трубном аборте.

а — рассечение трубы для удаления плодного яйца; б — плодное яйцо удалено. Гемостаз; в — наложение первого ряда швов на рассеченный участок маточной трубы; г —наложение второго ряда швов с восстановлением целости маточной трубы.

16.11. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Абдоминальное кесарево сечение является одной из самых распространенных операций в акушерстве. Оно относится к числу неотложных пособий, которыми обязан владеть акушер-гинеколог. В последние годы расширение относительных показаний к кесареву сечению как со стороны матери, так и плода стало возможным благодаря значительным успехам современной хирургии, анестезиологии, трансфузиологии, неонаталогии.

Кесарево сечение должен производить специалист, хорошо владеющий техникой абдоминального чревосечения. Желательно производить кесарево сечение в плановом порядке до начала родовой деятельности. Однако оно может быть выполнено и в родах в зависимости от акушерской ситуации.

16.11.1. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

К абсолютным показаниям для абдоминального кесарева сечения следует отнести: 1) абсолютно узкий таз (истинная конъ-югата не более 6 см); 2) рубцовые сужения влагалища; 3) опухоли костного таза, шеечные миомы матки, опухоли яичников с локализацией в малом тазе, препятствующие рождению или извлечению плода даже в уменьшенном виде, рак шейки матки; 4) полное предлежание плаценты; 5) неполноценный рубец на матке после кесарева сечения или зашитого разрыва матки; 6) угрожающий разрыв матки; 7) прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях; 8) поперечное положение плода при дородовом излитии околоплодных вод; 9) смерть матери при живом жизнеспособном плоде.

При наличии матки Кувелера, атонического кровотечения, множественной миомы матки, истинного приращения плаценты, рака шейки матки после кесарева сечения возникает необходимость в дополнительном оперативном вмешательстве — экстирпации или надвлагалищной ампутации матки с придатками или без них или только с маточными трубами в зависимости от вида патологии.

Относительные показания к кесареву сечению можно разделить на показания со стороны матери (узкий таз, кровотечения при беременности и в родах, поздние токсикозы, рубец на матке, слабость родовой деятельности, экстрагенитальные заболевания и др., а также сочетанные показания) и со стороны плода (угрожающая внутриутробная гипоксия, выпадение пуповины, переношенный плод).

Кесарево сечение противопоказано при клинических проявлениях инфицирования матери любой локализации, в первую очередь родовых путей, и сомнительной жизнеспособности плода (глубокая недоношенность, длительная гипоксия плода, уродства).

16.11.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед экстренной операцией производят гигиеническую обработку, премедикацию (при необходимости после начала вводного наркоза в желудок вводят зонд) и катетеризацию мочевого пузыря.

Накануне плановой операции беременная принимает гигиенический душ. Вечером и утром ей ставят очистительную клизму. На ночь назначают снотворное. За час до операции проводят премедикацию, а непосредственно перед операцией катетеризацию мочевого пузыря.

16.11.3. ВИДЫ ШВОВ

Непрерывный «скорняжный» слизисто-мышечный кетгутовый шов обладает герметичностью, дает хороший гемостатический эффект, прост в исполнении.

Первый шов накладывают на угол за пределами разреза. Иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки и проводят через мышечный слой. На другой стороне иглу проводят в обратном направлении с завязыванием узла в просвете матки. Последующие вколы иглы осуществляют также со стороны слизистой оболочки, выкол — на середине мышечного слоя. Расстояние между швами 1 см. Второй ряд швов — мышечно-мышечный непрерывный «скорняжный» или отдельный узловой со вколом и выколом иглы между швами первого ряда. Перитонизацию осуществляют за счет серозного покрова матки непрерывным кет-гутовым швом. Этот шов рекомендуется накладывать после вскрытия матки в нижнематочном сегменте.

Техника наложения швов на матку также с захватыванием эндометрия, предложенная в 1974 г. В. В. Ельцовым-Стрелковым, состоит в следующем.

Первый этаж швов: накладывают отдельные слизисто-мышеч-ные швы кетгутом. При этом слизистую оболочку захватывают через всю толщу, мышечный слой — минимально. Вкол и выкол иглы производят со стороны слизистой оболочки, а узлы после завязывания и срезания лигатур оказываются расположенными со стороны полости матки. Зашивание следует начинать с углов и заканчивать в средней части раны. Расстояние между швами 1 см. После зашивания разреза с одной стороны следует начинать зашивание с противоположного угла разреза. По окончании зашивания в центре разреза последний узел кетгута погружают в полость матки пинцетом. Второй этаж швов: накладываются узловые мышечно-мышечные швы между швами предыдущего ряда также на расстоянии 1 см друг от друга. Узлы лигатур этого ряда швов располагают на поверхности матки. Перитонизаций осуществляют за счет висцеральной брюшины передней поверхности матки. Таким образом создают условия для плотного соприкосновения краев разреза, т. е. герметичности шва, что является необходимым для заживления раны первичным натяжением и образования прочного рубца.

16.11.4. КОРПОРАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Учитывая, что корпоральное кесарево сечение часто является причиной образования брюшных сращений, послеоперационных инфекционных осложнений, гипотонического кровотечения во время и после операции, несостоятельности рубца на матке и как следствие разрыва матки, последнее следует производить в тех случаях, когда по каким-либо причинам затруднено проведение операции в нижнематочном сегменте.

Техника операции. Переднюю брюшную стенку вскрывают продольным срединным разрезом на 3—4 см выше пупка, обходя последний слева.

Учитывая, что верхняя граница опорожненного мочевого пузыря при беременности поднимается на 5—б см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины. После вскрытия ее операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограничивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.

Тело матки смещают левой рукой влево в связи с физиологической ротацией матки в правую сторону, чтобы избежать разреза у левого ребра матки и ранения сосудистого пучка. Ориентиром срединного положения матки служат круглые связки. Разрез передней стенки матки должен проходить по ее средней линии от верхнего края пузырно-маточной складки по направлению к дну и быть не менее 12 см, что позволяет избежать продолжения его в разрыв при извлечении плода. Неглубокий разрез стенки матки начинают скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке протяженностью 3—4 см рассекают всю толщу стенки матки до плодных оболочек. Рассечение матки до верхнего и нижнего краев ранее намеченного ножом разреза заканчивают прямыми ножницами по двум введенным в рану пальцам, приподнимающим вверх ее переднюю стенку. Такой прием укорачивает время вскрытия матки, предотвращает ранение ребенка.

Если после рассечения стенки матки в рану выпячивается плодный пузырь, то его надсекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании плаценты в рану ее рассекают скальпелем или пробуравливают пальцами.

Введенной в рану правой рукой извлекают плод. Пуповину перерезают между двумя зажимами, ребенка передают медицинскому персоналу. В толщу стенки матки вводят 0,5—1 мл раство

ра метилэргометрина, одновременно в вену вводится 5 ЕД окси-тоцина в изотоническом растворе хлорида натрия. Отступя 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловому кетгутовому шву, используя их в качестве держалок.

При самостоятельном отделении плаценты послед удаляют потягиванием за пуповину или отслаивают ее от стенок матки и удаляют рукой. Производят ручное обследование полости матки, извлекая обрывки оболочек, свертки крови, остатки плацентарной ткани. Затем приступают к зашиванию раны матки. Правильное сопоставление краев раны — одно из главных условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременностях и родах (рис. 16.11).

После ушивания матки и удаления салфеток из брюшной полости, убедившись в хорошем сокращении матки, после массажа для удаления из ее полости свертков крови осуществляют ревизию брюшной полости (состояние яичников, маточных труб, червеобразного отростка и других органов, доступных для осмотра). Рану передней брюшной стенки зашивают по обычной методике. На операционном столе производят катетеризацию мочевого пузыря.

По окончании операции на 1—2 ч на нижний отдел живота кладут пузырь со льдом. Через 6 ч рекомендуются дыхательная гимнастика, активные движения в постели. Через 1 сут больная может вставать, через 2 сут ходить. Проводят профилактику пареза кишечника и послеоперационной пневмонии, мероприятия по улучшению сокращения матки. Обезболивающие средства назначают в течение 2 сут после операции, трансфузионно-инфу-зионную терапию по показаниям.

Дата добавления: 2015-07-10