Классификация. Предложен ряд классификаций ост­рого гнойного перитонита

Предложен ряд классификаций ост­рого гнойного перитонита. Наиболее приемлемой клас­сификацией, на наш взгляд, является классификация Б. Д. Савчука (1979), базирующаяся на терминологии К. С. Симоняна (1971).

Согласно этой классификации, в течении перитонита вы­деляются стадии, которые клинически характеризуются следую­щими признаками:

1. Реактивная стадия (первые 24 ч) — максимально выра­жены местные проявления: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (положитель­ный симптом Щеткина — Блюмберга), рвота, двигательное воз­буждение. Общие проявления: пульс—до 120 уд/мин, повы­шение АД, учащение дыхания. Характерны также повышение температуры тела до 38°, лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В брюшине отмечаются гипе­ремия, отек, экссудация, часто сопровождающаяся выпадением фибрина, нарушением проницаемости сосудов с геморрагичес­ким» проявлениями разной интенсивности вплоть до субсероз-ных кровоизлиянии.

Как следствие раздражения рецепторов брюшины возникают рефлекторные изменения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наступает угнетение двигательной актив­ности жслудочно-кишечного тракта, н в первую очередь парез близлежащих к очагу воспаления петель кишечника (явле­ния динамической кишечной непроходимости).

Как отметил К. С. Симонян, перечисленные реакции носят защитный характер и направлены, с одной стороны, на созда­ние покоя в очаге воспаления, который препятствует гене­рализации процесса и способствует отграничению брюшной по­лости от места деструкции, с другой — на активную борьбу с микрофлорой, в частности путем фагоцитоза.

Поскольку на этом этапе заболевания защитные механиз­мы организма являются выражением гиперергической реакции на чрезвычайный раздражитель, вступивший в конфликт с брю­шиной, К. С. Симонян и назвал эту фазу реактивной фазой перитонита.

II. Токсическая стадия (с 24 до 72 ч) — главным клини­ческим признаком развития перитонита на этом этапе являет­ся нарастающая интоксикация. Местные проявления перито­нита стихают, и превалирует общая реакция, характерная для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, малоподвижность, эйфо­рия, пульс — свыше 120 уд/мин, АД снижено, поздняя рвота, гектическая температура, значительный гнойно-токсический сдвиг в формуле крови. В этой фазе возникает нарастающий токсикоз, который обусловлен как микробными экзо- и эндо­токсинами, так и продуктами нарушения межуточного обмена веществ.

Из местных симптомов характерны снижение болевого синд­рома, защитного напряжения мышц, исчезновение перисталь­тики, нарастающий метеоризм.

При отсутствии необходимого лечения, а в некоторых слу­чаях и при лечении токсическая фаза переходит в терминальную.

III. Терминальная стадия (после 72 ч) характеризуется глубокой интоксикацией на грани обратимости: на фоне развив­шейся функциональной (динамической) непроходимости кишеч­ника и усугубляющегося токсикоза возникают глубокие наруше­ния обменных процессов и жизненно важных функций орга­низма (синдром полиорганной недостаточности).

Клинические проявления: лицо больного принимает вид маски Гиппократа, отмечаются адинамия, прострация, нередко инто­ксикационный делирий, значительные расстройства сердечно­-сосудистой деятельности и дыхания, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры тела на фоне резкого гнойно-токсического сдвига в формуле крови, иногда — бактериемия.

Некоторые зарубежные авторы рассматривают терминаль­ную стадию перитонита как «септический шок». Из местных проявлений характерны полное отсутствие перистальтики, зна­чительный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу.

В зависимости от распространенности (В. Д. Федоров, 1974) выделяют следующие основные формы острого перитонита:

1) местный: а) ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс); б) неограниченный (ограничивающих сращений нет, но процесс локализуется только в одном из карманов брюшины);

2) распространенный: а) диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее чем 2 этажа брюшной полости); б) разлитой (поражена брюшина более чем 2 этажей брюшной полости, т. е. почти вся); в) общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и сте­нок брюшной полости).

По характеру выпота выделяют: серозный, серозно-фибринозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный, желчный, мочевой и другие формы перитонита.

По этиологии (микрофлоре) перитониты подразделяются на стафиллококковые, стрептококковые, пневмококковые, туберкулезные и т.д. В настоящее время нарастает удельный вес неклостридиальной анаэробной инфекции, протея, ассоциаций микроорганизмов (в т. ч. с кишечной палочкой).

Греков подразделял перитониты на:

— сухой (нет экссудата), встречаются после анаэробной инфекции, когда после вскрытия брюшной полости выделяется газ;

— подострый;

— молниеносный перитонит (при перфорациях органов).

Исход перитонита может быть различным!

Дата добавления: 2015-09-01