Хирургическое лечение

Если распространенный гнойный перитонит обнаружен только в процессе операции по поводу аппендицита или холецистита, производимой из соответствующего косого разреза, то предпочтительно зашить эту рану с дренажем после удаления воспаленного органа. Затем произвести срединную лапаротомию с целью возможно более полного удаления экссудата, свертков фибрина), декомпрессии кишечника, полноценного промывания брюшной полости и адекватного дренирования. Из косого разреза выполнить эту процедуру невозможно. Для декомпрессии кишечника некоторые авторы рекомендуют перед зашиванием раны вводить трансназально в желудок и далее в тонкую кишку перфорированный зонд или зонд Миллера – Эббота с баллончиком на конце. Множество отверстий на зонде создает условия для оттока кишечного содержимого наружу. Накладывать для разгрузки тонкой кишки илеостому, цекостому или аппендикоцекостому (введение зонда через культю червеобразного отростка) не имеет смысла. Наложение стомы создает предпосылки для появления ряда осложнений, не оказывая желаемого эффекта. Парез кишечника сравнительно быстро проходит при правильном лечении перитонита и сопутствующей ему паралитической непроходимости. Во время операции не следует выводить петли кишок из брюшной полости, так как это нарушает кровообращение в них, способствует надрыву серозной оболочки, развитию спаек.

В крупных хирургических стационарах при перфорации язвы желудка, если операцию производят в ранние сроки, когда еще нет выраженного диффузного перитонита, показана резекция желудка. В последующем, в течение 2 – 3 дней целесообразно аспирировать содержимое желудка через назогастральный дренаж. При перфорации дуоденальной язвы целесообразно рекомендовать стволовую ваготомию, иссеченне язвы, обычно расположенной на передней стенке, пилоропластику по Финнею или ушивание язвы в сочетании гвстродуоденостомией по Жабулею или гастроэнтеростомией при невозможности выделить двенадцатиперстную кишку из инфильтрата. В ранние сроки после перфорации можно произвести селективную проксимальную ваготомию (СПВ).

В небольших хирургических стационарах при отсутствии квалифицированных хирургических кадров и других условий, как при перфорации язвы желудка, так и двенадцатиперстной кишки производят их ушивание в поперечном направлении по отношению к оси органа, после чего продолжают манипуляции по лечению перитонита.

При перфорации раковой опухоли желудка и отсутствии выраженных явлений перитонита показана резекция желудка, при разлитом перитоните – ушивание перфорационного отверстия с использованием сальника.

При желчном перитоните без перфорации пузыря показана ревизия желчных путей и интраоперационная холангиография, так как источником поступления желчи может быть их любой участок. В целях надежности вмешательства рекомендуется произвести холецистэктомию даже при отсутствии камней и дренирование желчных путей через культю пузырного протока. Холецистостомия показана при крайне тяжелом состоянии больного или при грубых инфильтративных изменениях печеночно-двенадцатиперстной связи, не позволяющих ориентироваться в анатомии этой области.

При перитоните вследствие перфорации правой половины толстой кишки (язва, разрыв дивертикула, рак) в ранние сроки допустима гемиколэктомия, если состояние больного позволяет выполнить эту операцию. При позднем вмешательстве, когда гнойный перитонит отчетливо выражен – необходимо зашить отверстие, используя для подкрепления швов лоскут париетальной брюшины или сальник. После этого целесообразно произвести илеотрансверзостомию с пересечением подвздошной кишки эффекта. Парез кишечника сравнительно быстро проходит при правильном лечении перитонита и сопутствующей ему паралитической непроходимости. Во время операции не следует выводить петли кишок из брюшной полости, так как это нарушает кровообращение в них, способствует надрыву серозной оболочки, развитию спаек.

При карциноме поперечной ободочной кишки допустима первичная резекция ее при условии наложения цекостомы. Если гнойный перитонит резко выражен, то после резекции пораженной опухолью части кишки накладывают колостому, выводя приводящий и отводящий концы кишки на переднюю брюшную стенку для последующего их соединения после ликвидации явлений перитонита.

При локализации патологического процесса в левой половине толстой кишки перфорационное отверстие может быть ушито с одновременным наложением колостомы на приводящий конец кишки, однако при начальных явлениях перитонита предпочтительна первичная резекция кишки с анастомозом конец в конец. При распространенном гнойном перитоните целесообразно оперировать по Шлофферу (колостома на поперечную ободочную кишку – первый этап, затем резекция – второй этап и закрытие колостомы – третий этап). В случае прикрытой перфорации дивертикулов толстой кишки можно произвести первичную резекцию кишки с колостомией па поперечной ободочной кишке. При перфорации в свободную брюшную полость н каловом перитоните показана резекция сигмовидной ободочной кишки по Гартману с выведением приводящего конца в виде колостомы, закрытием и фиксацией к париетальной брюшине отводящего конца кишки. Аналогичную операцию производят при перфорации ректосигмоидного отдела кишки. При разлитом перитоните показано ушивание отверстия с использованием сальника или лоскута брюшины для подкрепления линии швов и с последующим подведением тампонов.

При перитоните, обусловленном язвенным колитом, болезнью Крона, рекомендуется колэктомия и наложение илеостомы, так как толстая кишка обычно изменена на обширном протяжении, швы накладываются на измененную патологическим процессом стенку, вследствие чего они часто оказываются несостоятельными. Культю прямой кишки целесообразно сохранить, чтобы после ликвидации перитонита произвести операцию восстановления непрерывности кишечника с сохранением сфинктеров.

При перитоните на фоне панкреонекроза и абсцедирования в области ложа поджелудочной железы после вскрытия сальниковой сумки удаляют экссудат, гной, омертвевшие и секвестрировавшиеся участки железы. При обширном некрозе хвоста и тела железы, если позволяет состояние больного, рекомендуют дистальную ее резекцию. Ложе железы дренируют толстыми трубчатыми дренажами, которые выводят через отдельные разрезы на боковых поверхностях живота. Дренажи используют для последующего промывания этой области растворами антибактериальиых препаратов. Во время операции необходимо произвести ревизию и санацию желчевыводящих путей. Целесообразность панкреатодуоденальной резекции при некрозе головки поджелудочной железы вызывает сомнение вследствие высокого риска. Тонкостенные инфицированные кисты поджелудочной железы лучше дренировать наружу, так как анастомозы с желудком или кишкой обычно невозможны.

Дата добавления: 2015-09-01