Санация и дренирование брюшной полости

После операции по поводу гнойного перитонита необходимо еще раз аспирировать оставшийся в брюшной полости экссудат и тщательно промыть брюшную полость изотоническим или слегка гипертоническим раствором до появления чистой оттекающей жидкости. Для этой цели используют 5 – 15 л и более изотонического или рингеровского раствора, фурацилина 1: 5000 и др. К последней порции раствора целесообразно добавить антибиотики (аминогликозиды – канамицин из расчета 0,5 – 1,0 г на 1 л или гептамицин 160 мг на л) и оставить часть раствора в брюшной полости.

Интраоперационное промывание брющной полости при распространенном гнойном перитопите позволяет механическим путем удалить микроорганизмы, содержащиеся в экссудате и на поверхности воспаленной брюшины, токсические вещества (лизосомальпые ферменты, продукты распада клеток и нарушенного метаболизма), слизь, инородные тела, попавшие из перфорированных органов.

С помощью промывания удается резко уменьшить содержание микроорганизмов в 1 мл экссудата и снизить его ниже критического уровня (10⁹ микроорганизмов в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции. В настоящее время нет научно обоснованных возражений против интраоперационного промывания брюшной полости при распространенном гнойном перитоните. После промывания брюшной полости возможны следующие варианты.

1. Закрытие брюшной полости наглухо без дренажей или с введением нескольких микроирригаторов диаметром 2 – 3 мм для местной антибиотикотерапии в раннем послеоперационном периоде. Микроирригаторы вводят через проколы брюшной стенки специальной толстой иглой. Закрытие брюшной полости с микроирригаторами (или без них) показано при надежном удалении источника инфекции, в ранней стадии развития перитонита, серозном пли серозно-гнойном характере экссудата, после полноценного интраоперационного промывания брюшной полости. Микроирригаторы используют для введения антибиотиков фракционно (2 – 3 раза в сутки) или постоянно капельным способом, применяя до 500 – 1000 мл раствора в сутки. Последний способ позволяет более длительно и равномерно орошать брюшную полость и постоянно поддерживать концентрацию антибиотика на терапевтическом уровне (Федоров В. Д., 1974). Введенная таким образом жидкость в течение суток всасывается.

2. Дренирование брюшной полости одним – двумя трубчатыми дренажами диаметром 8 – 10 мм для оттока экссудата и крови. Дренажи вводят при воспалении забрюшинной клетчатки, при неуверенности в герметичности кишечного шва, при операциях на печени, желчных путях, поджелудочной железе, а также для дренирования низкорасположенных отделов брюшной полости. Этот способ дренирования можно сочетать с фракционным промыванием брюшной полости. При неостановленном капиллярном кровотечении из забрюшинной клетчатки, для отграничения воспалительного процесса, при абсцессах целесообразно пользоваться тампонами. Однако их применяют все реже и реже, так как тампоны не столько способствуют отведению экссудата, сколько задержке его.

Лапаростомия (не заживается рана) может выполняться при терминальной стадии перитонита, после релапаротомии, несостоятельности швов, при повреждении толстой кишки. При этом рана закрывается стерильной полиэтиленовой пленкой или накладываются наводящие швы на кожу. Ряд авторов используют замок-молнию, которая расстегивается через сутки для осушения, орошения и санации брюшной полости.

Управляемая (программированная) релапаротомия. Через 2—3 дня рана открывается, брюшная полость осушается и санируется, вводятся антибиотики.

Перитонеальный лаваж. Неудовлетворенность результатами лечения распространенных форм перитонита заставила искать новые пути лечебного воздействия. Одним из них является длительное послеоперационное промывание брюшной полости. Цель длительного промывания – удаление микроорганизмов вместе с хлопьями фибрина, остатками распадающихся клеток (лейкоциты) и токсическими веществами, содержащимися в экссудате для того, чтобы помочь организму лучше справиться с инфекцией (довести количество микроорганизмов ниже критического уровня) и интоксикацией.

Используют три способа длительного промывания брюшной полости: 1) закрытое, при котором в брюшную полость в конце операции вводят четыре дренажные трубки (две для введения жидкости и две для оттока ее) и налаживают после зашивания лапаротомной рапы наглухо постоянное промывание в течение 4 – 6 дней; 2) полуоткрытое, при котором рану передней брюшной стенки не зашивают наглухо, а лишь сближают края ее; при этом часть промывной жидкости поступает через рану в повязку; 3) открытое, тик называемое вентродорзальное промывание, при котором отток жидкости из глубины брюшной полости происходит через лапаротомную рану.

Наибольшее распространение получило закрытое промывание (синонимы: лаваж, перитонеальный диализ) брюшной полости (Дерябин И. И. и др., 1972; Данилова Б. С., 1974; Кузин М. И. и др., 1978, и др.]. Дренажи устанавливают в конце операции. Для этих целей используют чаще всего силиконовые трубки диаметром 8 – 10 мм. Дренажи вводят через отдельные проколы на передней брюшной стенке в боковых отделах ее (по ходу передних подмышечных линий) и тщательно фиксируют к коже. Два дренажа вводят через проколы в подреберных областях и устанавливают их под правым и левым куполом диафрагмы, а два дренажа устанавливают через проколы в подвздошных областях, размещая конец одного из них в дугласовом пространстве, а другого – в левом боковом канале брюшной полости. Иногда для улучшения оттока жидкости из области корня брыжейки по ходу ее устанавливают пятый дренаж. Возможно и другое расположение дренажей в зависимости от распространенности процесса. Можно использовать как однопросветные, так и двухпросветные трубки. Последние имеют ряд преимуществ, так как меньше забиваются фибрином.

Через верхние трубки жидкость вводят в брюшную полость, а через нижние жидкость оттекает. Промывание начинают сразу после окончания операции. Необходимо следить за тем, чтобы количество оттекающей жидкости было равно количеству введенной, так как задержка жидкости в брюшной полости или уменьшение количества оттекающей жидкости вследствие всасывания ее через брюшину может вызвать нежелательные явления. Вместо постоянного промывания брюшной полости иногда используют фракционное. При этом через все дренажа в течение некоторого времени вводят раствор, а затем все трубки открывают для оттока. В течение суток эту процедуру многократно повторяют, используя при этом приблизительно такое же количество жидкости, как при постоянном промывании.

Дренажи не рекомендуется присоединять к системе для аспирации, так как при этом стенка кишки может прилипнуть к отверстию дренажа и получить повреждение. Аспирацию допустимо производить при использовании двухпросветных дренажей, когда внутренняя, более тонкая, трубка проведена в брюшную полость через просвет более толстой перфорированной трубки. В этом случае присасывающее действие ослабляется или полностью исключается за счет поступления воздуха или жидкости через второй канал.

Постоянное длительное промывание брюшной полости при применении специального раствора для перитонеального диализа может быть использовано для борьбы с развивающейся почечной недостаточностью или выделения некоторых токсических веществ из организма. В этом случае брюшина выполняет роль диализирующей мембраны.

Использование метода длительного пли фракционного промывания брюшной полости в комплексном лечении тяжелых форм перитонита принесло несомненную пользу, позволило снизить количество летальных исходов. К несомненным достоинствам метода относится: более полное и длительное удаление микробов, гноя, токсических веществ и остатков разрушенных клеток из брюшной полости, что позволяет защитным механизмам больного лучше справиться с инфекцией; возможность подавления инфекции с помощью антибактериальных препаратов, подведенных в очаг воспаления в более высокой концентрации; возможность проведения перитонеального диализа при появлении острой почечной недостаточности.

К недостаткам метода относится: возможное замедление склеивания поверхностей в области швов и анастомозов; снижение защитных механизмов вследствие вымывания макрофагов, белка, полисахаридов и др.; опасность бесконтрольного всасывания медикаментов и воды из растворов и проявление их побочного токсического действия; сравнительно быстрое прекращение функционирования проточной системы вследствие отграничения дренажей сальником, приклеившимися кишками, сгустками фибрина; опасность проникновения инфекции по дренажам. Перечисленные недостатки преодолимы и, в известной мере, преувеличены. При правильном проведении перитонеального диализа, соблюдении техники и показаний к нему обычно получают хорошие результаты.

Показанием к применению метода является тяжелый распространенный, гнойный перитонит в токсической и терминальной стадиях его развития.

Техника перитонеального диализа, или лаважа, не сложна. При проточном способе через дренажи вводят за сутки от 10 до 20 л изотонического или слегка гипертонического раствора вместе с антибиотиками или антисептиками. Можно использовать раствор по следующей прописи: хлорид калия 0,6 г, хлорид натрия 10,0 г, хлорид кальция 0,4 г, новокаин 0,25 г, дистиллированная вода до 1000,0 мл. Для усиления антибактериального действия к отдельным порциям раствора добавляют антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины), антибактериальные препараты (диоксидин и др,), гепарин, лизоцим. Первые 3 – 4 л жидкости целесообразно вводить в горизонтальном положении больного, затем его укладывают в фовлеровское положение для лучшего оттока экссудата. На 2-е сутки лаважа количество раствора можно уменьшить до 10 – 15 л, а в последующие 2 дня – до 5 – 10 л. На 4 – 5-й день лаваж прекращается в связи с отграничением области расположения трубок фибринозными налетами и прилежащими органами. В этом случае, если еще есть необходимость в промывании и антибактериальной терапии, переходят на фракционный лаваж и введение раствора через микроирригаторы. При фракционном промывании в брюшную полость вводят 1 – 3 л жидкости. После 1 – 2 ч экспозиции все дренажи открывают для оттока. Затем процедуру повторяют несколько раз. Выделившаяся из брюшной полости жидкость заменяется новой порцией. В течение суток используется такое же количество жидкости, как при проточном лаваже. Необходимо измерять количество оттекающей жидкости, чтобы не допустить задержки ее в брюшной полости.

Дата добавления: 2015-09-01