Листок брюшины над железой, производят дренирование, новокаинизацию парапаневреатичеекой клетчатки, иссечение нежизнеспособных участков, эвакуацию патологического содержимого.

Наиболее частой из всех операций является апендэктомия. Различают

Несколько доступов, наиболее популярный из них - переменный или кулисный разрез по Волковичу-Дьяконову. Кроме того, может быть использован параректальный доступ по Ленандеру-Дебратворскому. Наверно нет большого смысла говорить о том, что большой разрез это большой хирург, но следует всегда помнить, что лучше когда ошибками хирурга занимается косметолог, чем патологоанатом. Во время операций возможно и расширение раны, опе­рационная коррекция доступа, например, если диагностируется внематочная беременность. Расширение раны по Богуславскому производят путем допол­нительного разреза, идущего в медиальном направлении с перенесением передней и задней стенок влагалища прямой мышцы и отведением ее кнутри. При этом необходимо предварительно перевязывать нижние эпигастральные сосуды. Апендэктомию производят у взрослых под местной послойной инфильтрационной анестезией. Или, же эта операция проводится под наркозом. После создания доступа дифференцируют слепую кишку по таким признакам как свободной ленты (они служат для нахождения отростка). На куполе слепой кишки нет жировых отростков, нет брыжейки. Она серо-голубого цвета, имеются, кроме того, кишечные ленты.

После новокаинизации брыжейки при ортоградной аппендэктомии при­ступают к обработке культи червеобразного отростка. Различают лигатурные инвагинационные и лигатурно-инвагицационные методы. У детей может быть культя обработана лигатурным или инвагинационным методами. При ли­гатурном методе перевязывается культя отростка. При инвагинационном она погружается отдельными серо-серозными швами и фиксируется в парие­тальной брюшине. У взрослых в связи с опасностью возникновения кровоте­чения культя отростка вначале перевязывается, а затем инвагинируется с помощью кисетного шва. Этот способ называется лигатурно-инвагинационный

- 104 -

И обычно применяется у большинства больных. Он не лишен недостатков. Между лигатурой и кисетным швом образуется замкнутая полость, которая может в послеоперационном периоде инфицироваться и вызвать развитие таких осложнений как свищи. Поэтому некоторые хирурги обрабатывают культю червеобразного отростка инвагинационным способом, накладывая лишь кисетный шов. При этом инфицированная культя в послеоперационном периоде может частично отторгаться и через кишечный просвет выходить наружу. При таком способе существует, однако, опасность послеоперацион­ных кровотечений.

К месту погружения культи отростка укрепляют культю брыжейки, той же лигатурой, что и зет-образный шов, который накладывают поверх кисетного. Этим обеспечивается дополнительная перитонизация и как бы повторное лигирование сосудов брыжейки червеобразного отростка. При аппендэктомии является обязательным удаление экссудата и промыва­ние раны антибиотиками. При ушивании раны для герметичности брюшину и мышцы ушивают не послойно, а вместе. Для лучшего заживления при необ­ходимости дренирования его осуществляют через отдельный прокол пе­редней брюшной стенки.

Ряд ошибок при аппендэктомии может приводить к различным осложнениям, повторным оперативным вмешательствам и роковым исходам. Большую культю червеобразного отростка не следует оставлять. При воспалении этой культи необходима повторная аппендэктомия. При чем диагностика такого состояния бывает затруднительной в связи с тем, что аппендэктомия уже выполнялась. При аппендэктомии некоторые хирурги ошибочно удаляли смежные органы (меккелев дивертикул, фаллопиевы трубы, воспаленные жировые подвески). Как казуистика может рассматриваться такая аномалия, как двойной червеобразный отросток. Одним из грозных и типичных ослож­нений при аппендэктомии является кровотечение. Например, после обработки культи червеобразного отростка. Ни в коем случае нельзя уходить из брюшной полости тщательно не остановив кровотечение. Оно может быть обус

- 105 -

Ловлено тем, что лигатура прорезалась или соскочила с культи брыжейки червеобразного отростка. Не смотря на малый по калибру сосуд, имеется реальная опасность кровотечения из артерий червеобразного отростка, кровотечения неуправляемого, требующего срочной повторной операции в связи с тем, что культя обращена в свободную брюшную полость, ничем не прикрыта и не сдавлена. Вот почему необходимо следить за гемостазом во время операции. Из других ошибок можно отметить использование у детей младшего возраста толстых игл при наложении кисетных и зет-образ­ных швов. Такая микроперфорация в послеоперационном периоде может тран­сформироваться в несостоятельность культи червеобразного отростка в связи с порезом и раздуванием кишки.

При запоздалых оперативных вмешательствах по поводу аппендицита с наличием выраженного воспалительного процесса, большого числа спаек производят ретроградную аппендэктомию. Находят основание отростка у места схождения всех трех лент. Обычно это круглый тяж - отросток в сращении, и производят мобилизацию от основания отростка к его верхуш­ке. Во время мобилизации червеобразного отростка необходимо следить чтобы не пересечь экстраорганные веточки, идущие к куполу слепой киш­ки. Они могут отходить от артерии червеобразного отростка, их обычно оставляют чтобы не было ишемических некрозов и свищей слепой кишки в послеоперационном периоде. При невозможности отделения верхушки червеобразного отростка от крупных сосудов, придатков матки и других органов производят субсерозное выделение червеобразного отростка.

Червеобразный отросток может располагаться ретроцикально и ретроперитонеально. Признаками такой топографии является то, что во время операции в брюшной полости может не оказаться не только спаек, но и са­мого отростка. Отросток располагается в забрюшинном пространстве между мускулюс-квадратус-лямборум и задней стенкой слепой и восходящей кишок (до жировой капсулы почки).

- 106 -

Техника ретроперитонеальной аппендэктомии заключа­ется в том, что рассекается париетальная брюшина вдоль кишок, отсла­иваются и поворачиваются кишки задней стенкой с червеобразным отростком. Производят освобождение отростка после рассечения сосу­дов, идущих от слепой кишки отростка.

К основным опасностям и ошибкам относятся паяние верхушки червеобразного отростка с бедренным нервом, когда он располагается на латеральном крае мускулюс-псоас-майор, подвздошной мышце. При этом больной ощущает боли в правой конечности, что свидетельствует о повреждении бедренного нерва. Ошибкой также является разделение, выделе­ние и удаление червеобразного отростка при его нагноении. Необходимо во время ревизии дифференцировать такой аппендицит с острым мезентериальным лимфоденитом, дивертикулом Меккеля, воспалительными забо­леваниями органов малого таза у женщин.

Операции по поводу Меккелева дивертикула могут проводиться
в нескольких вариантах - во-первых, как аппендэктомия. По другому
способу проводят клиновидное иссечение дивертикула с двухрядным
ушиванием. При этом следят за тем, чтобы не сузить просвет. Через зажим накладывают вначале п-образные, а затем серозно-мышечные швы. По третьему способу накладывают 2 зажима-кохера. Под нижний - 2 сквоз­ных шва, которые завязывают с обоих концов зажимов. Инвагинацию проводят серозно-мышечными швами.

Операции на толстой кишке различают по поводу доброкачествен­ных и злокачественных новообразований, пороков развития, кишечной непроходимости. Показаниями к холестомии является перфорация кишки у новорожденных, тотальный полипоз толстой кишки, толстокишечная непроходимость. Производят параректальный разрез. Париетальную брюшину подшивают к коже, а кишку к париетальной брюшине. Кишку вскрыва­ют по Тениа, а края ее подшивают к коже.

- 107 -

Показаниями к колапексии является левостороннее расположение слепой кишки при незавершенном повороте у детей более 1года. Техника этой операции включает операцию Ледда. Синдром Ледда - это сочетание заворотов средней кишки со сдавлением 12-перстной кишки тяжами брюшины. Хирург производит расправление заворота вокруг корня брыжейки, освобождая 12-перстную кишку от брюшинных сращений, выде­ ляет из стебля брыжейки начальный отдел тонкой кишки. Правая половина толстой кишки оказывается в центре. и слева из-за недостаточной ротации.

Дата добавления: 2015-09-02