Довольно трудной хирургической задачей при операциях на желудке при резекции его по методу Бильрот-II является мобилизация 12-перстной

- 97 -

кишки, формирование, обработка ее культи. Мобилизация 12-перстной кишки происходит в условиях перепроцесса, спаек, которые сопутствуют язве желудка и 12-перстной кишки, что затрудняет оперативный прием, хирургическую ориентацию в топографоанатомических взаимоотношениях. Опишем, как производят такую мобилизацию по Кохеру-Клерману. Показания, разрывы кишки, резекция, холецистодуоденостомия, холедохотомия, резекция желудка. Отступя на I см наружу от нисходящей части 12-перстно! кишки на протяжении 60 см сверху вниз рассекают париетальный листок брюшины, не повреждая сзади нижнюю полую вену. Разрез проводят на ниж­ней горизонтальной части 12-перстной кишки. Тупфером 12-перстная киш­ка смещается на несколько см вверх и влево. Клермон для мобилизации 3 и 4 части кишки рассекал верхнюю 12-перстную складку и отделял лис­ток брыжейки поперечной ободочной кишки от 12-перстной. Способ лечения язвы 12-перстной кишки может включать и частичную мобилизацию желудка этой кишки, рассечение циркулярного серозно-мышечного слоя желудка по проксимальному краю пилорического жома, отделение подслизистой серозно-мышечной оболочки от уровня разреза до пилорического жома, формирование трансплантата из демоказированного отдела желудка на пи­тающих ножках и наложение гастроэнтероанастомозов. С целью предупреж­дения осложнений мы совместно с И.С.Кузнецовым и В.Ф.Чудновой пред­ложили трансплантат перемещать на культю 12-перстной кишки, затем ректальный конец его фиксировать на культе, а проксимальный конец ушивать (авторское свидетельство №с339ЬОЗ).

Основные технические трудности при операциях на печени кро­вотечение, трудности ушивания ран печени в связи с особенностями струк­туры паренхиматозного органа и непрочностью ее фиброзной капсулы. Цель всех швов печени сдавить края кровоточащей раны. С помощью ме­ханических, биологических или физических методов. Гемостаз печени мо­жет быть временным, путем сдавления, например, элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Накладывают также своеобразные швы атравматич-

- 98 -

ньми иглами, используют клей, например МК-6. Андрианов предложил поверхностную термокоагуляцию. Накладывают лигатуры и на крупные сосуды. Используют аппарат УКЛ. Кроме того, гемостаз осуществляют, добав­ляя швы Кузнецова-Ленского. Протекторами по краям раны избегают про­резывания швов. Для этого используют фасциальные пластинки, серповид­ную связку, синтетические ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Дополнительную герметиза­цию раны для устранения геморрагий и истечения в брюшную полость инфицированного содержимого легочных протоков производят путем подшивания сальника, серповидной связки, наложением цианокрилатного клея (шов + клей). Недостаток подшивания сальника - секвестрация, которая иногда приводит к перитониту.

У детей показаниями к ушиванию ран печени является повреждения капсулы печени, краевые поверхностные ранения. Доступ осуществляется подреберным разрезом или производят расширение правостороннего транс­ректального разреза справа. Ушивание производят инситу, делают ревизию печени, отграничивают брюшную полость, прошивают ткань печени через всю толщу прямой иглой двойной нитью швами Кузнецова-Певского или Жиордано. Затем к линии швов подводят сальник, нити завязывают.

Вскрытие абсцессов печени, субдиафрагмальных абсцессов осущест­вляют правосторонним доступом, опорожняют их через реберно-диафрагмальнык синус. Доступ заднебоковой с резекцией 10 ребра не вскрывая пристеночную плевру, а подшивая ее к диафрагме. Рассекают соединенными швами плевру и диафрагму, обеспечивают подход в поддиафрагмальное пространство, минуя свободную плевральную полость.

При переднебоковом разрезе по 3 ребру проникают в параплевральное клетчаточное пространство, через которое пунктируют поддиафрагмальный абсцесс и при необходимости рассекают диафрагму, что также устраняет опасность инфицирования плевральной полости. При абсцессах печени в задне-нижнем отделе производят задне-боковой разрез через околопочечное пространство справа.

- 99 -

Резекции печени подразделяются на атипические и анатомические. При атипических резекциях удаляется часть органа в пределах видимо здоровых тканей. Анатомическая резекция по линии малососудистых промежутков производится с предварительной перевязкой кровеносных сосудов и желчного протока, ножки намеченного к удалению сегмента или доли печени. Преимущество и недостатки атипических резекций заключаются в том, что они более экономны, выполняются быстрее и проще, однако могут сопровождаться опасными неуправляемыми кровотечениями, некрозами из-за пе­ревязки сосудов желчного протока, остающихся здоровых сегментов. Остаются недостаточно разработанными приемы остановки кровотечения из печеночных вен, а также малотравматичные доступы к ножкам сегмента, расположенных в паренхиме печени. Проекции ножек сегментов на поверхность печени установлена по анатомическим признакам ворота печени, нижний край печени, серповидная связка, желчный пузырь.

Принцип анатомической резекции печени заключается в том, что вна­чале выделяют и перевязывают глиссоновую ножку, производят перевязку печеночных вен в ковальных воротах. Затем печень рассекают по междолевой щели и прикрывают тканевую поверхность.

При анатомических резекциях кровотечения могут быть до 2-3 литров, а при атипичных 3-7 и даже до II литров. Имеется также опасность воз­никновения воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен. Поэтому американские хирурги Шове-Пион и Гонзалес (1970) пред­ложили модель операции резекции печени с временным ее выключением (20 н/т) из кровообращения и проведение в нижнюю полую вену шунта с раздувной манжетой. Манжета закрывает просвет полой вены на диафрагм для устранения опасности воздушной эмболии после разреза печеночной ткани. Пережимаются также собственно-печеночная артерия, воротная вена и нижняя полая вена вокруг эндокавального тромба, выше и ниже впадения печеночных вен. Кровь из подпеченочного и надпеченочного отделов нижней полой вены шунтируется через эндокавальный зонд.

Гомотрансплантация печени или временное подключение печени живот-

- 100 -

ных являются довольно сложными вмешательствами. 10 лет тому назад было произведено всего 39 операций по гомотрансплантации печени. Из них 68 выполнено американским хирургом Старцлом. Только у 9 боль­ных срок жизни составил от 8 до 27 месяцев и у одного - 4 года.

Последнее время широко внедрены в практику сорбционные методы детоксикации организма. Используются сорбенты, способные поглощать непосредственно из крови токсические продукты метаболизма или же ядовитые вещества экзогенной природы накопившиеся в организме в результате нару­шения функции печени. Большой вклад в разработку гемосрбции внесли со­ветские хирурги, такие как академик АН СССР Ю.М. Лопухин. Гемосорбция осуществляется по принципу экстракарпорального кровобращения, при ко­тором кровь фильтруется в колонках, заполненных активными углями, ионообменными смолами или же иммуносорбентами (гаптоглобин).

Портальный блок также относится к паталогии печени. Различают 3 вида портального блока - внепеченочный, который подразделяется на надпеченочный или болезнь Токояси и допеченочный, а также внугрипеченочый. Из диагностических процедур можно отметить чрезкожную спленографию. Этот метод предложили в 1951 году Абиотиче и Камни. Он не лишен недос­татков: возможны осложнения и при этом методе не конрастируются внутрипеченочные сосуды 3 порядка. Г.Е.Островерхов в 1964 г. предложил трансумбиликальнуто портогепатографию. Разрез производят на середине расстоя­ния между пупком и мечевидным отростком. Вскрывают кожу и апоневроз влагалища прямой мышцы живота. В предбрюшинной клетчатке находят пупочную вену, надсекают ее стенку и вводят мандрен для разбужирования вены, а затем по мочеточниковому катетеру вливают 40% диодон в коли­честве 30-40 мл.

Основными методами лечения портальной гипертензии являются методы, при которых накладывают те или иные порто-кавальные анастомозы. Порто-кавальное шунтирование впервые осуществил Экке в 1887 г. в экспери­менте. При этом возможны осложнения, связанные с тяжелым нарушением об­мена веществ и энцефалопатией. В настоящее время используются мезенте-

- 101 -

Дата добавления: 2015-09-02