Перитонитов

Гипербарическая оксигенация широко используется в лечении перитонитов. Она позволяет снять выраженность эндогенной интоксикации, тканевой гипоксии, ликвидировать парез кишечника.

Используются лимфо- и гемосорбция для адсорбции токсинов лимфы и крови, снижения токсичности плазмы, улучшения микроциркуляции органов, купирования синдрома полиорганной недостаточности.

Показано использование АУФОК-терапии, гепаринкриопреципитации, фотомодификации компонентов крови (плазмы, эритромассы, тромбомассы, лейкомассы). Все эти методы направлены на снижение токсичности крови, повышение неспецифической и специфической иммунологической реактивности организма и борьбу с инфекцией.

Первичный идиопатический перитонит

Этот перитонит возникает редко, составляет около 1 % всех перитонитов. Заболевают чаще дети, девочки несколько чаще, чем мальчики. Бактерии попадают в брюшную полость чаще гематогенным путем, или через маточные трубы. Наиболее частым возбудителем являются гемолитический стрептококк, пневмококк или гонококк. Ряд авторов указывают на возможность смешанной инфекции, как причине первичного перитонита. Около 50 % больных с первичным перитонитом страдают нефрозом. Идиопатический перитонит может сочетаться с респираторными заболеваниями, пневмонией, наличием хронических инфекций в организме.

Клиническая картина первичного перитонита сходна с клиникой диффузного перитонита. Больные жалуются на сильные боли по всему животу жгучего характера, высокую температуру тела, диспепсические расстройства, иногда понос.

При объективном исследовании отмечается покраснение лица и шеи, озноб, повышение температуры тела до 40 °С, учащение пульса. Живот плохо участвует в дыхании, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина — Блюмберга. Число лейкоцитов достигает 20·10⁹—40·10⁹/л со сдвигом влево.

При рентгенологическом исследовании выявляется пневматоз кишечника, что свидетельствует о динамической кишечной непроходимости. Учитывая значительные сходства между первичным идиопатическим перитонитом (когда нет экссудации и нет необходимости в операции) и распространенным вторичным перитонитом (когда оперативное вмешательство жизненно необходимо) большое значение приобретает быстрая дифференциальная диагностика. Она возможна при проведении лапароцентеза и аспирации экссудата из брюшной полости методом шарящего катетера. В сомнительных случаях показана лапаротомия.

Лечение идиопатического перитонита консервативное. Оно проводится по всем тем же принципам, как и лечение перитонитов вторичного происхождения: массивная антибиотикотерапия внутривенным введением цефалоспоринов и аминогликозидов до получения результатов бактериологического исследования, инфузионная терапия для восполнения дефицитов воды, электролитов, белка, коррекции кислотно-основного состояния. Парентеральное (энтеральное) питание необходимо для восполнения энергетических потерь, поддержание сердечной деятельности и дыхания. Для декомпрессии желудочно-кишечного тракта целесообразно применять назогастральный зонд и аспирацию содержимого. Прогноз благоприятный при своевременно раннем начале лечения.

Местный отграниченный перитонит

Отграниченные перитониты — абсцессы брюшной полости. Они могут возникнуть:

— вследствие локализации инфекции вокруг воспаленного органа, если защитные механизмы брюшины достаточно сильны;

— вследствие ограниченного скопления экссудата в процессе регрессии диффузного перитонита в каком-либо кармане брюшной полости (под диафрагмой, под печенью, в боковых каналах, в дугласовом пространстве;

— вследствие скопления отделяемого (кровь, желчь, моча) в зоне оперативных вмешательств после оперативных вмешательств на желчных путях, желудке, мочевом пузыре, при несостоятельности кишечных анастомозов.

Клиническая картина отграниченного перитонита не столь тяжелая, как картина диффузного распространенного перитонита. Больные жалуются на слабость, повышение температуры тела, рвоту, потерю аппетита. Лейкоцитоз возрастает, появляется сдвиг влево. Местная симптоматика зависит от локализации гнойника. Если абсцесс предлежит к передней брюшной стенке, то может определяться болезненный инфильтрат, перкуторная болезненность. С помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии можно четко определить скопление гноя.

Поддиафрагмальный абсцесс чаще всего возникает вследствие заболевания расположенных рядом органов: прободной язвы или рака желудка, резекции желудка, гастрэктомии, холецистита и холецистэктомии, панкреатита или как осложнение распространенного перитонита.

Обще состояние больного и клиническая картина при поддиафрагмальном гнойнике зависит от его анатомического расположения, размера, длительности заболевания, степени интоксикации. В связи с глубокой локализацией гнойника поддиафрагмальные абсцессы дают мало специфических симптомов.

Обычно больные жалуются на боли в верхней части живота и нижней трети грудной клетки, иногда с иррадиацией в надплечье в связи с раздражением n. phrenicus. Боль усиливается при вдохе и глубоком дыхании. При пальпации отмечается болезненность в седьмом — десятом межреберьях, в месте локализации гнойника. Здесь же возможно утолщение кожной складки вследствие отека.

Из-за тесного контакта гнойника с печенью нарушается функциональное состояние последней. Появляются симптомы, сходные с заболеваниями печени (гепатитом, желтухой).

При рентгенологическом исследовании можно выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ателектаз базальных сегментов легкого, выпот в плевральной полости («сочувственный плеврит»)[4], нередко — скопление газа и жидкости под куполом диафрагмы.

Выявлению абсцесса способствует томография органов грудной клетки и поддиафрагмального пространства. В настоящее время с успехом для выявления поддиафрагмальных абсцессов используется ультразвуковой метод. УЗИ дает более точную информацию раньше, чем рентгенологический метод. К тому же УЗИ можно проводить в динамике за ходом разрешения гнойника: оно общедоступно, неинвазивно.

Лечение. Только оперативное в связи с высокой опасностью прорыва гнойника в брюшную или грудную полости, развития сепсиса. Оперативный доступ зависит от локализации абсцесса. Гнойники, расположенные ближе к передней брюшной стенке, вскрываются внеплевральным доступом по Мельникову (1921).

Р и с. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса по Мельникову

Производится разрез длиной 10—12 см от хрящевой части VIII ребра до задней аксиллярной линии. Рассекается надкостница VIII—IX ребер с резекцией их на протяжении 8—10 см. Рассекаются внутренняя косая и поперечная межреберная мышцы. Диафрагма рассекается в радиальном направлении до плеврального синуса, который тупо отслаивается. Далее гнойник пунктируется иглой, по ходу которой после получения гноя вскрывается абсцесс. После эвакуации гноя полость абсцесса промывается физраствором, фурацилином, вводится тампон с антисептиками, рыхло дренируется с подведением резиновых дренажей для введения антибиотиком и промывания антисептиками.

К гнойникам, расположенным в заднем поддиафрагмальном пространстве используется разрез по ходу X—XI ребер по лопаточной линии с их поднадкостничной резекцией на участке 8—10 см. Плевру отслаивают тупо кверху по ходу волокон рассекается диафрагма до брюшины, которая отслаивается до гнойника. Далее вскрывается гнойник.

Подпеченочный абсцесс образуется обычно на фоне заболеваний желчных путей, поджелудочной железы, желудка, печени, двенадцатиперстной кишки, а также после операций на этих органах.

Клиническая картина при подпеченочных абсцессах складывается из необычного, более тяжелого течения послеоперационного периода, не характерного для какой-либо операции. Отмечается фебрильная или гектическая температура тела и проливными потами, ознобами, тахикардией, сдвигом лейкоцитарной формулы влево с лейкоцитозом. Жалуются больные на боли в правом подреберье или в месте операции, боли усиливаются на вдохе и при пальпации правого подреберья. Можно выявить гиперемию швов, отечность, при пальпации отмечается инфильтрат. При больших размерах подпеченочного абсцесса может появиться желтуха. При вовлечении общего желчного протока в воспалительный процесс может развиться картина холангита с высокой температурой и желтухой.

Р и с. Вскрытие подпеченочного абсцесса по Клермону

Подпеченочные абсцессы вскрываются из косого бокового разреза параллельно реберной дуге. Полость абсцесса дренируется резиновыми трубчатыми дренажами и перчаточной резиной с подведением тампонов.

Тазовые абсцессы (абсцессы дугласового пространства) образуются после воспалительных процессов в нижних отделах живота (аппендицит, воспалительные тубоовариальные опухоли, гнойные сальпингиты, или после недостаточного осушения брюшной полости при перитоните). В полости абсцесса может скопиться от 50 до 1000 мл гноя [5]. Учитывая большую глубину залегания тазовых абсцессов как у мужчин, так и у женщин вскрытие их возможно только через прямую кишку или задний свод влагалища. Вскрытие тазового абсцесса через лапаротомную рану ведет к генерализации инфекции по брюшной полости и возникновению диффузного перитонита.

Распознавание гнойника в малом тазу не представляет сложности, если на фоне необычного, негладкого течения послеоперационного периода при ректальном исследовании обнаруживается инфильтрат в дугласовом пространстве.

Клиника. Жалобы на боли в нижних отделах живота, повышение температуры, частое и болезненное мочеиспускание, учащенные позывы на стул, тенезмы, частый жидкий кал с примесью слизи. Кроме того, возможны признаки кишечной непроходимости (вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, шум плеска).

При скоплении жидкости в малом тазу температурная реакция нормальная, при инфицировании жидкости — фебрильная или гектическая. Над образованием в дугласовом пространстве при ректальном исследовании в зеркалах слизистая оболочка прямой кишки гиперемирована, отечна, смещаема, отмечается нависание ее передней стенки. Отмечается размягчение инфильтрата. Пунктируется гнойник под наркозом.

Р и с. Вскрытие тазового абсцесса

После обработки анальной области и протирания слизистой прямой кишки спиртом в месте наибольшего размягчения производится прокол толстой иглой и в шприц насасывается гной. Не вынимая иглы по ходу нее делается прокол передней стенки прямой кишки скальпелем, который заворачивается до операции бинтом, оставляя 1 см кончика. После прокола разрез расширяется зажимом до 2 — 3 см, опорожняется гнойник, в полость его вводится дренажная трубка, которая фиксируется 2-мя швами к коже промежности. Полость абсцесса промывается растворами антибиотиком или антисептиков. У женщин вскрытие производится по заднему своду аналогичным образом.

После операции назначаются анальгетики (наркотические), диету, антибиотики. Осложнений при вскрытии обычно не наблюдается.

Послеоперационные осложнения

В послеоперационном периоде кроме неспецифических осложнений со стороны сердца, легких (пневмонии, бронхиты и др.), печени и почек (печеночно-почечная недостаточность) могут развиться и специфические осложнения — абсцессы брюшной полости, механическая кишечная непроходимость,

Кишечные свищи — одно из наиболее тяжелых осложнений перитонита, или операций на желудочно-кишечном тракте.

Главные причины возникновения кишечных свищей следующие:

1. Технические погрешности во время операции и спаечная непроходимость, десерозирование петель кишок при разделении спаек;

2. Перитонит и образование межкишечных абсцессов;

3. Эвентрация с нагноением раны; нарушения кровообращения в стенке кишки;

4. Релапаротомия, травматизация кишечника во время оперативного (в т.ч. повторного) вмешательства.

Клиника кишечных свищей обусловливается их локализацией: чем выше они локализуются, тем быстрее и тяжелее наступающие нарушения обмена и тяжелее состояние больного. Кишечные свищи в начальных отделах тонкой кишки как правило губовидные, а терминальном отделе — трубчатые с тенденцией к самостоятельному заживлению.

Симптоматика в процессе образования кишечного свища скудная. Беспокоит боль в области оперативного вмешательства или в стороне от послеоперационного шва. Отмечается отделяемое из брюшной полости с выраженной мацерацией кожи вокруг места с отделяемым. Температура тела не имеет тенденции к снижению, наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. Сохраняется тахикардия, симптомы раздражению брюшины, задержка стула и газов, диспепсические расстройства. При осмотре отмечается локальное промокание повязки, с мацерацией кожи вокруг. При снятии 1—2 швов можно получить отделяемое с примесью желчи, фибрина и т.д., которые указывают на возможность наличия кишечного шва.

Для дифференциальной диагностики необходимо проведение пробы с метиленовой синью, которая при наличии свища появляется либо в дренажных трубках, либо в повязке.

Наибольшую опасность представляют для больного высокие тонкокишечные свищи. Они подлежат закрытию только оперативным путем. Для борьбы с мацерацией вокруг раны необходимо частое смазывание цинковой пастой, частые перевязки. Назначается диета, усиленное парентеральное питание для коррекции белковых, углеводных нарушений, восполнения энергетических потерь (5 — 10 % раствор глюкозы с инсулином, растворы электролитов, белковые гидролизаты, плазма), витамины. Губовидные свищи до 1 см в диаметре можно закрыть внебрюшинным способом. При больших губовидных свищах требуется внутрибрюшное закрытие. Оперативное вмешательство начинается с иссечения свища от кожи, подкожной клетчатки и передней брюшной стенки. Далее выделяется кишка на 2 — 3 см выше и ниже свища, а дефект ушивается 2-мя рядами шелковых швов.

Нагноение послеоперационных ран встречается у 15 — 30 % больных, так как рана после операции, как правило, загрязнена. Число нагноений можно уменьшить за счет:

1. тщательного промывания раны антисептиками перед ее зашиванием;

2. дренирования раны перчаточной резиной или активной аспирацией по Редону;

3. профилактического применения антибиотиков перед операцией;

4. выведения трубчатых дренажей через контрапертуры;

5. при явной инфицированности раны шире применять первично отсроченные швы.

При нагноении раны ее следует широко раскрыть, чтобы создать условия для хорошего оттока гнойного отделяемого и промывания растворами антисептиков. При заведомо инфицированности раны рекомендуется иссечение ее с целью уменьшения количество микроорганизмов в ране и предотвращения развития неклостридиальной анаэробной флоры.

Нагноившуюся рану принято вести открытым способом, при этом периодически удаляя некротизированные ткани, что способствует более раннему образованию грануляционной ткани и заживлению. При этом необъходимо обеспечить частые перевязки с промыванием раны антисептиками (фурацилином, перекисью водорода, диоксидином и др.). Своевременная диагностика нагноения раны, активная хирургическая тактика способствуют снижению числа эвентраций.

Эвентрация наступает обычно на фоне нагноения раны и продолжающегося перитонита. Большое значение в развитии эвентрации занимает имеющаяся после операции паралитическая кишечная непроходимость, тяжесть которой усугубляется при формировании эвентрации. Кроме динамической непроходимости способствует эвентрации продолжительный и выраженный кашель (хронический бронхит курильщика). В результате повышения интраинтестинального давления повышается внутрибрюшное давление и нагрузка на шва на апоневрозе. При этом происходит прорезывание швов и вторичное инфицирование брюшной полости.

Клиника. При эвентрации отмечается отхождение серозно-нойного или геморрагического отделяемого в одном из углов раны при отсутствии инфильтрации швов на коже. Возможна мацерация кожи вокруг швов. При снятии 1 — 2 швов в подкожной клетчатке можно рассмотреть петли тонкой кишки, сальник.

Лечение эвентрации всегда оперативное. В начале операции необходимо тщательная обработка кожи вокруг швов, затем снимаются швы с кожи и остатки шелковых швов с апоневроза. Рана промывается антисептиками. При наличии поступления мутного выпота из брюшной полости требуется ее ревизия. Осторожно поэтапно необходимо извлечь кишечник из брюшной полости (если это возможно), промыть брюшную полость по типу одномоментного перитонеального лаважа, тщательно осушить. При наличии источника продолжающегося перитонита — устранение его. Целесообразно проведение назоинтестинальной интубации для купирования застоя в просвете кишки и ускорения восстановления перистальтики. Дренирование брюшной полости проводится в 4 точках (в обеих подвздошных и в подреберьях). Ушивание брюшной стенки самый сложный этап при ликвидации эвентрации. Обычно пользуются методом Донати, когда толстые шелковые швы накладываются через все слои передней брюшной стенки с использованием резиновых трубок по обе стороны от линии швов. При одновременном стягивании наложенных швов происходит сближение краев раны. Далее накладываются отдельные швы на кожу (хотя этот этап выполняется не всеми). Кожные швы снимаются при благоприятном послеоперационном периоде через 10— 12— 15 дней, а швы на апоневрозе — 3—4 недели.

Иногда стянуть швы на апоневрозе не представляется возможным из-за выраженной дыхательной недостаточности и усугубления сердечно-сосудистых расстройств. Тогда можно ограничиться наложением только кожных швов с дренированием подкожной клетчатки и брюшной полости для ее промывания. Впоследствии требуется операция по поводу послеоперационной вентральной грыжи.

В ряде случаев после ушивания эвентрации наступает реэвентрация, когда повторное ушивание раны прогностически будет безуспешно. Тогда рана на передней брюшной стенке остается неушитой (открытой), при этом дно ее рыхло тампонируется марлевыми тампонами с мазью или антисептиками, которые должны меняться своевременно. Использование мазей обосновывается необходимостью защиты кишечника от высыхания и травматизации. Несоблюдение этих правил ведет к образованию кишечных свищей.

Причиной диагностических ошибок остро­го перитонита на различных этапах могут быть следующие:

1. Поздняя диагностика острого аппендицита (наиболее ча­сто), острого холецистита, прободной язвы желудка и двенад­цатиперстной кишки (особенно при ее атипичном течении), раз­рывов кишечника и других острых заболеваний живота, в пер­вую очередь на догоспитальном этапе врачами неотложной и скорой помощи при осмотре больных на дому, фельдше­рами и акушерками па фельдшерско-акушерсхнх пунктах, здрав­пунктах, в приемных отделениях районных, центральных район­ных, городских и областных больниц. Это обусловлено недоста­точно целенаправленным сбором анамнеза, плохим объектив­ным обследованием больных (пренебрежением ректальным и вагинальным обследованием).

2. Плохое знание врачами других специальностей (терапев­тами, акушерами-гинекологами и др.) вопросов диагностики, дифференциальной диагностики, клиники и тактики лечения острых заболеваний живота и закрытых травм его.

3. Объективные трудности распознавания атипично проте­кающих острых заболеваний живота:

а) ретроцекальное и та­зовое расположение червеобразного отростка при остром дест­руктивном аппендиците; острый аппендицит при медиальном расположении червеобразного отростка; острый аппендицит при левостороннем располо­жении червеобразного отростка;

б) острый аппендицит в осо­бых условиях: в детском возрасте, у лиц пожилого и стар­ческого возраста, у беременных женщин;

в) недооценка фаз течения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной киш­ки, особенно во втором периоде заболевания, прикрытая пер­форация язвы; прободные язвы, расположенные внебрюшинно — в кардиальном отделе желудка или на задней его стенке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки, когда желудочное содержимое поступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку или в сальниковую сумку, вследствие чего момент перфорации выражен не столь резко, и др.

4. Позднее поступление больного с острым перитонитом, когда смазаны ранние кардинальные симптомы острого заболе­вания живота.

5.Недостаточно яркие клинические проявления острого пе­ритонита, когда в ранних стадиях имеются осложняющие об­стоятельства: тяжелые сопутствующие заболевания — сахарный диабет, цирроз печени с асцитом, сердечно-сосудистые забо­левания и др.

Пути улучшения результатов лечения

больных острыми перитонитами

Для дальнейшего улучшения неотложной помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости, являю­щимися причиной острого перитонита, необходимо:

1) совер­шенствовать организацию и повышать качество диспансериза­ции больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости, в первую очередь с язвенной болезнью желудка и две­надцатиперстной кишки, а также с хроническим холециститом;

2) устранять ошибки и дефекты в оказании экстренной по­мощи больным на догоспитальном этапе:

3) организовать чет­кую работу приемных отделений;

4) максимально сократить сроки пребывания больных в хирургических отделениях до опе­рации при наличии показаний к ней;

5) постоянно повышать квалификацию хирургов, организуя для этого тематические се­минары, конференции, симпозиумы, заседания хирургических обществ;

6) повышать знания врачей всех специальностей по диагностике и лечению острых заболеваний органов брюшной полости;

7) широко внедрять в практику лечебно-профилакти­ческих учреждений новые методы диагностики и оказания хи­рургической помощи больным с острыми заболеваниями орга­нов брюшной полости;

8) своевременно диагностировать после­операционные осложнения и применять эффективные меры к их лечению;

9) в неясных случаях прибегать к организации конси­лиумов, привлекая для этого врачей других специальностей, своих коллег, даже имеющих меньший стаж практической ра­боты;

10) при выборе метода обезболивания, характера опера­ции, ведения больных в послеоперационном периоде особое внимание обращать на лиц пожилого и старческого возраста;

11) всех больных, умерших от острых заболеваний органов брюшной полости, подвергать обязательному патологоанатомическому вскрытию с последующим обсуждением его резуль­татов на клинико-анатомических конференциях;

12) активизи­ровать санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам острых заболевании живота, вести ее целенаправлен­но и дифференцированно.

Заключение

Проблема лечения перитонитов до настоящего времени является очень актуальной. Летальность при различных формах и длительности перитонита различна и до настоящего времени остается очень высокой. Известно, что при аппендикулярном перитоните в первые 12 часов летальность близка к 0%, до 24 часов — 12—15 %, свыше 48 часов — выше 15 %. Поэтому актуальной и важной является своевременная диагностика и адекватное лечение перитонита. Пути улучшения результатов лечения заключаются в раннем выявлении перитонита, адекватной коррекции нарушений гомеостаза, рациональном использовании антибактериальных препаратов и др. Одним из реальных путей улучшения результатов является улучшение качества орагнизации амбулаторной и неотложной помощи, хорошие знания клиники и особенностей течения перитонитов врачами смежных специальностей: терапевтами, гинекологами, урологами и др.

Литература

1. Клиническая хирургия: Справочное руководство / В.Л. Анзимиров, А.П. Баженова, В.А. Бухарин и др.; Под ред. Ю.М. Панцырева. — М.: Медицина, 1988. — С. 357—365.

2. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. — М.: Медицина, 1990. — 560 с.

3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. — М.: Медицина, 1986. — С. 438—481.

4. Справочник по неотложной хирургии: Под ред. В.Г. Астапенко. — Минск: Беларусь, 1985. — С. 213—219.

Л екция 16. Спаечная болезнь брюшной полости

Под спаечной болезнью понимают заболевание, которое развивается в результате спаечного процес­са в брюшной полости. В последнее время этой патологии уделяют большое внимание, что обусловлено увеличением удельного веса спаечной непроходимости кишечника. По данным Д А Арапова и В В Уман-ской (1971), спаечный процесс является причиной непроходимости у 80 % больных, вызывая у 76 % наиболее опасную стран гуляциоиную непроходимость Спайки, возникающие после огнестрельного ране ния живота, описал Нип*ег (1793) В нашей стране основоположником учения о спаеч­нои непроходимости является Н. И Пиро­гов, прооперировавший в 1849 г. под эфир­ным наркозом больного со странгуляцион-ной непроходимостью на почве спаек. В 1887 г. Е В. Павлов описал случай ранней послеоперационной спаечнои непроходимости.

В возникновении спаек играют роль как внешние факторы (операция, травма, вос­палительные процессы и др), так и свой­ства организма По данным Реггу и соавто­ров (1955), у 79 % больных спайки явля­ются следствием оперативного вмешатель­ства, у 18 %—результатом воспалитель­ных процессов и у 3 % они носят врож­денный характер Одной из основных при­чин образования спаек является травма брюшины (механическая, химическая, тер­мическая). Сюда следует отнести само опе­ративное вмешательство, применение горя­чего изотонического раствора натрия хло­рида, этилового спирта, спиртового раст­вора иода и других антисептиков, сухих антибиотиков, концентрированных раство­ров антибиотиков, электрокоагуляции, вызывающих повреждение мезотелиально-го покрова брюшины Определенную роль играют швы, лигатуры, высыхание кишеч­ных петель, попадание в брюшную полость инородных тел, в частности талька с пер­чаток хирурга Имеет также значение и закрытая травма живота, приводящая к образованию внутрибрюшинных крово­излияний Среди различных оперативных вмешательств, приводящих к образованию спаек, чаще всего встречаются аппендэкто-мия (около 40 %), затем операции по по­воду непроходимости кишечника (около 15 %), операции на матке и придатках (до 20 %), травма брюшной полости с по­вреждением внутренних органов (до 10 %) и другие операции (перфоративная язва, острый холецистит и др — около 15 %) (В. С Маят, А А Гринберг, 1968, Д. П. Чух-риенко и соавт, 1972, и др.). Окончатель­но не выяснен вопрос о роли воспалитель­ных процессов в развитии спаек, поскольку опыт показывает, что не всякий воспа­лительный процесс ведет к развитию спаечной болезни Хирурги неоднократно наблюдали отсутствие или незначительное количество их в брюшной полости при повторных операциях у больных, перенес­ших в прошлом разлитой перитонит.

В основе образования спаек лежит спо­собность брюшины вырабатывать в ответ на повреждение склеивающий экссудат. При этом на поврежденную поверхность откладываются нити фибрина, клетки экс­судата. Из последних начинает образовы­ваться сеть эластических, коллагеновых волокон, покрывающаяся слоем мезоте-лиальных клеток Таким образом, спустя 2—3 ч дефект серозной оболочки брю­шины восстанавливается При нарушении процесса мезотелизации и восстановления перистальтики кишок на лишенных сероз ной оболочки поверхностях фибрин не рас­сасывается, между нитями фибрина появ­ляются коллагеновые, а позже эластичес­кие волокна, образующие нежные пленча­тые плоскостные спайки, расположенные между ближайшими десерозированными.участками. Начиная с 7—10-го дня в эти спайки прорастают кровеносные сосуды, а еще позднее из сращенных органов — нервы. Под влиянием перистальтики ки­шечника спайки начинают растягиваться, располагаясь в зависимости от тяги кишеч­ных петель, происходит уплотнение спаек, образование плотных тканей, шнуров

Отдельную группу составляют врожден­ные спайки К ним относятся описанные Ьапе (1909) спайки в области илеоцекаль-ного узла и конечного отдела подвздош­ной кишки, а также мембраны или пере­тяжки, располагающиеся в поперечном направлении по восходящей ободочной кишке Существует несколько точек зрения о происхождении этих образований Одни авторы считают, что они являются допол­нительным фиксирующим аппаратом для подвздошной, слепой и восходящей ободоч­ной кишок, другие рассматривают их как вспомогательный источник кровоснабже­ния. Удельный вес врожденных спаек незначителен.

Важное практическое значение имеет профилактика образования спаек Методы предупреждения образования спаек можно разделить на две группы. К первой отно­сятся мероприятия, направленные на умень­шение травматизации брюшины во время операции, а именно; щадящая техника оперирования, бережное обращение с тка­нями, тщательный гемостаз и перитони зация десерозированных участков, точные показания к применению тампонов и дре-нажей, отказ от применения сухих анти­биотиков Во вторую группу входят мето ды предупреждения образования спаек с помощью введения различных растворов в брюшную полость Из большого коли­чества веществ, применявшихся внутри-брюшинно, в последние годы широкое распространение получили антикоагулян­ты, ферментные препараты и кортикосте» роиды Применение антикоагулянтов (ге-парина, фибринолизина, поливинилпирро-лидона), а также ферментных препаратов (стрептокиназы, гиалуронидазы) основы­вается на стремлении уменьшить количе­ство фибрина в брюшной полости, а исполь­зование стероидных гормонов (кортизона, гидрокортизона) связано с их способ­ностью угнетать пролиферативную актив ность мезенхимальной ткани и задержи вать образование грануляционной и рубцо вой ткани

Р А Женчевский (1965), Т А Макаренко (1968) рекомендуют применять раствор фибринолизина в поливинилпир ролидоне или полиглюкине (10 000— 20000 ЕД фибринолизина в 100 мл поли глюкина) с добавлением 75—125 мг гидро кортизона, который вводят в брюшную л-ху-тостб до 5 раз после операции Т Т Дау рова и С Д Андреев (1974) используют препараты дюраятного действия — тром болитин и гепарин применяя их внутри брюшинно и внутримышечно в убывающей дозировке в течение 10 дней под контро лем показателей коагуло и тромбоэласто граммы Кроме того, в послеоперационный период для предупреждения образования спаек применяют физиотерапевтические методы лечения (диатермию, электрофо рез лидазы, ультразвук с гидрокорти зоном)

Большое разнообразие внутрибрюшных спаек в зависимости от происхождения, формы, строения и локализации явилось причиной создания многочисленных клас сификаций К С Симонян (1966) по кли ническому течению различает три формы спаечной болезни острую, интермиттирую щую и хроническую Последняя имеет три варианта клинического течения 1) спе цифическая спаечная болезнь (туберкулез ной этиологии) перивисцеритная (вы званная различными перипроцессами) аномальная (вызванная лейновскими сра щениями, джексоновскими мембранами) Интермиттирующая форма характеризу ется короткими приступами и относитель но длительными ремиссиями

Е О Непокойчицкий (1974) различает четыре степени распространения внутри брюшинных спаек I степень — отдельный тяж или о| раниченный процесс поражает не более 50 см тонкой кишки, чаше всего нижний ее отдел Возможны сращения тон кой кишки с париетальной брюшиной пе редней брюшной стенки и соседними орга нами (толстая кишка, мочевой пузырь, матка с придатками), II степень—в спа ечный процесс вовлечена тонкая кишка на протяжении до 1 м Выявляются сраще ния с операционным рубцом париетальной брюшины передней и боковых стенок живота, с толстой кишкой и другими сосед ними органами, III степень—внутри брюшные спайки поражают тонкую кишку на протяжении от 1 до 3 м Имеются обширные сращения с сальником, опера­ционным рубцом, париетальной брюшиной, органами брюшной полости Свободной от спаек оказывается только верхняя часть тонкой кишки, IV степень — тотальный спаечный процесс поражает всю серозную •• оболочку боюшно-й полости

Варианты клинического те чения спаечной болезни. Ост рая спаечная непроходимость в настоящее время является наиболее частой формой механической непроходимости кишечника Спаечная болезнь является единственным; вариантом непроходимости кишечника, ко­торый встречается чаще у женщин, чем у мужчин Острая спаечная непроходи мость кишечника может протекать по типу странгуляционной и обтурационной непро ходимости Странгуляционная спаечная непроходимость возникает в результате ущемления или заворота петель с брыже ечной шнуровидной спайкой, тяжелыми плоскостными сращениями Наиболее час тым местом препятствия является дисталь ная половина тонкой кишки Клинически имеет место картина быстро прогресси рующеи странгуляционной непроходимости с выраженной постоянной болью по всему животу Рано возникает рвота На брюш ной стенке обычно видны послеоперацион ные рубцы Живот умеренно вздут на всем протяжении, иногда имеет место локальное вздутие Положите чьные симптомы Валя, Склярова При рентгенологическом иссле довании определяется раздутая фиксиро ванная петля кишки содержащая жид кость и газ

Обтурационная спаечная непроходимость возникает вследствие перегиба или сдав ления кишки спайками без вовлечения в процесс брыжейки и характеризуется периодической схваткообразной болью и рвотой Могут наблюдаться видимая перистальтика и симптом Склярова

По данным К С Симоняна (1966), интермиттирующая форма спаечной болезни характеризуется рецидивирующим течением Частые рецидивы спаечной не проходимости протекают по типу обтура ции и исчезают лед влиянием консерватив ного лечения В промежутках между при ступами больные отмечают постоянную изнуряющую боль явления желудочного дискомфорта, диспептичсские явления, на рушения функции кишечника, похудание, выраженную лабильность психики Харак­терны данные рентгенологического иссле­дования. Задержка контрастного вещества в желудке более 5 ч, в тонкой кишке — более суток или характерное скопление бариевой взвеси в отдельных участках кишечных петель (симптомы галактики, ленты, наличие пористости) типичны для спаечной болезни Контрастное вещество задерживается в вышележащем отрезке кишечника до тех пор, пока имеется депо его в нижележащих отделах кишки (симптом очередности)

Хроническая спаечная болезнь чаще всего протекает по типу перивисцерита, который характеризуется наличием сраще­ний, перипроцессов, охватывающих различ­ные органы и вызывающих нарушение их функции. Наиболее частой причиной пери­висцерита является оперативное вмеша­тельство по поводу аппендицита, на матке и придатках Клинически заболевание характеризуется болью в животе, диспеп-тическими явлениями, периодическим вздутием, задержкой стула и газов Ухуд­шение состояния обычно возникает после погрешностей в питании (обильная гру­бая пища). При установлении диагноза перивисцерита учитывают следующие симптомы Симптом Розенгейма (1897) — оттягивание левой реберной дуги при нали­чии спаек желудка и брюшины вызывает боль в животе, симптом Карно — усиление боли при резком разгибании туловища; симптом Леотта — усиление боли при оттягивании и смещении кожной складки живота, симптом Бондаренко смещение пальпируемого органа перпендикулярно его оси при наличии спаек вызывает боль, симптом Кноха — усиление боли в животе при создании гиперлордоза и уменьшение: ее в коленно-локтевом положении больного. Лечение. Эффективных методов кон­сервативного лечения спаечной болезни,. в особенности в межприступный период,. не существует При возникновении боле-; вого приступа и явлений непроходимости кишечника больных госпитализируют ' в хирургическое отделение, где проводят ': описанный выше комплекс консервативных I мероприятий. При отсутствии эффекта | в течение 2—3 ч больных оперируют. Объем оперативного вмешательства при острой спаечной непроходимости должен быть минимальным. При гангрене кишки показана ее резекция. При наличии мас­сивных конгломератов кишечных петель, когда из-за тяжести состояния больного и выраженности спаечного процесса рас­соединение спаек рискованно, применяют обходные анастомозы, хотя при этом имеется риск выключения значительно'" части кишечника Более радикальные о^т рации (интестинопликация) при от спаечной непроходимости выпо редко

Т а б л и ц а

Дата добавления: 2015-09-01