Читайте также:
|
| Клинические проявления | Морфологические особенности |
| 1. Болевой синдром с дисфункцией органов (33 %) | Спайки локализуются в любой области брюшной полости, вызывают деформацию органов. Иногда выявляется конгломерат спаек в эпигастрии и в правой подвздошной области. Могут вызывать сдавление привратника, двенадцатиперстной кишки, сращения между сальником и кишкой, брюшиной. |
| 2. Острая спаечно-динамическая непроходимость (первый приступ) (25 %) | Спайками поражена тонкая кишка (реже толстая), вызывают деформации кишечной трубки с сужением просвета. |
| 3. Рецидивирующая спаечная непроходимость (повторные приступы) (18 %) | Имеются деформации и сужения кишки, выше места сужений — дилятация |
| 4. Обтурационная спаечная непроходимость (острая, подострая, хроническая) (16 %) | Спайкой полностью или частично пережимается просвет кишки. Выше места обтурации — дилятация, ниже — кишка спавшаяся. Брыжейка кишки не сдавлена. На месте сдавления тяжем может быть очаговый некроз стенки или странгуляционная борозда. |
| 5. Странгуляционная спаечная непроходимость с нарушением кровообращения в брыжейке и кишечной петле (8 %) | В окне, образованном сращениями, пережата одна или несколько кишечных петель вместе с брыжейкой. На фоне спаек может возникнуть заворот как одной, так и нескольких пепетль. При сильном сдавлении может нарушаться не только венозный, но и артериальный кровоток, что приводит к быстрому некрозу участка кишки. |
Единственным методом лечения ческой рецидивирующей спаечной ходимости кишечника является и нопликация Суть этой операции за ется в использовании самого щ спайкообразования для фиксации доченно расположенных во время оп петель кишечника. Впервые об оп подобного типа сообщил Шюпт 1934 г, который у больной после 12 ций, в том числе и резекций кишки между собой оставшиеся петли кишки Больная умерла через 4 мес проходимости, вызванной неуда^ рубцово измененным сальником. нейшая разработка этой операции I рение ее в широкую клиническую г ку связаны с именем МоЬ1е, к в 1937 г. отметил хорошие отда. результаты применения интестинс ции у 100 больных В 1956 г он о хорошие результаты после 1000 инте пликаций
Техника операции Нобля заклю в следующем (рис. 186). После разъ ния спаек и сращений, отступя 12— от илеоцекального угла, укладываю' ли тонкой кишки вертикальными ви длиной до 20 см и сшивают непрерь серо-серозным швом хромированным гутом Противоположные стенки кицп нетель сшивают таким образом, ' шов переходил на брыжейку (на 5—6 Таким образом сшивают и последу) петли тонкой кишки до связки Тре в результате чего весь кишечник при тает вид батареи.
В последующем появились различ. модификации этой операции (рис. 187/ Ьогс! (1951) рекомендовал вместо непрерывного шва производить пликацию узловыми швами из нерассасывающегося материала, Каутогк) (1952) накладывал узловые швы по свободному краю кишки и только вблизи углов складываемых петель, ЗеаЬгоок и ^Пэоп (1954) — на середине расстояния между свободным и брыжеечным краями кишки, Ю. Т. Кемеровский (1961)—на уровне 1/3 полуокружности кишки от брыжеечного края.
Недостатками операции Нобля являются нарушение перистальтики и ограничение подвижности кишечных петель, обусловленные непрерывным кишечным швом, что проявляется тяжелыми послеоперационными парезами, болью, явлениями дискомфорта в отдаленный период. Применение же узловых швов не всегда надежно фиксирует петли кишок между собой. В связи с этим начали производить чрез-брыжеечную интестинопликацию. В 1960 г. СпПй и РЬПИрз разработали в эксперименте следующую операцию. Петли тонкого кишечника укладывают отдельными витками до 20 см и затем с помощью длинной иглы через все листки брыжейки на расстоянии 3 см от кишки проводят шелковую нить. Затем на расстоянии 3 см нить проводят обратно. Таким образом, получается горизонтально расположенный П-образный шов через все листки брыжейки (рис. 188). Накладывают несколько таких швов. Для прикрытия брыжеечных карманов Ро1п и соавторы (1962) предложили прикрывать «батарею» петель сверху и снизу краевыми петлями. Однако поперечное расположение швов в оригинальной методике Чайльда — Филлипса создает опасность развития нарушения кровообращения в кишке. Поэтому Ю. Т. Комо-ровский (1962) предложил накладывать П-образные петли в продольном направлении (рис. 189). Для предупреждения прорезывания П-образных швов через ткани брыжейки Д. П. Чухриенко (1965) рекомендует накладывать П-образные швы с применением опорных лавсановых полосок.
0'Апйге551ап (1971) рекомендует фиксировать при чрезбрыжеечной интестино-пликации не весь кишечник, а 2—3 мезен-териальными блоками.
Мег^ие^ (1973) предложил проводить через брыжейку двойную нить. Одну из двойных нитей протягивают лишь через 2 последних листка брыжейки с обоих концов, после чего нити завязывают на обоих концах. Достаточно двух таких нитей, чтобы фиксировать тонкую кишку.
Л екция 15. Синдром хронической абдоминальной ишемии
Синдром хронической абдоминальной ишемии известен давно. Предложено множество терминов для обозначения хронического нарушения висцерального кровообращения: "интермиттирующая анемическая дисперистальтика" (Schnitzler, 19901), "ангиосклеротическая интестинальная диспрагия" (Orthner, 1902), "брюшная жаба" (Bacelli, 1904), "сосудистый криз" (Pal, 1905), "ишемическая энтеропатия" и "абдоминальный ишемический синдром" (Шалимов А. А., 1973), "хроническая ишемия органов пищеварения" (Покровский А. В., 1983) и др.
Этиология. Ранее считалось, что основными причинами абдоминальной ишемии являются интравазальные причины — атеросклероз и артерииты. В дальнейшем были обнаружены экстравазальные причины абдоминальной ишемии (сдавление серповидной связкой, ножками диафрагмы, нейрофиброзной тканью, высокое отхождение чревного ствола и др.).
Наиболее частой причиной этого заболевания является атеросклероз. Поражение висцеральных артерий при атеросклерозе характеризуется тем, что атеросклеротическая бляшка располагается чаще в проксимальном сегменте артерии на протяжении 1—2 см, при этом процесс переходит со стенки аорты.
Неспецифическому аорто-артерииту свойственно одновременное поражение нескольких ветвей брюшной аорты, изолированные поражения не характерны. Протяженность поражения артерий больше, чем при атеросклерозе. В процесс вовлекаются также проксимальные отделы артерий.
При узелковом периартериите поражаются артерии среднего и мелкого калибра с клеточной реакцией и пролиферацией всех стенок сосудов.
Сведения о частоте поражения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии различны: одни авторы считают, что более часто поражается чревный ствол, другие — верхняя брыжеечная артерия. В молодом возрасте чаще причиной ишемии является экстравазальная компрессия, в пожилом — атеросклероз.
Фибромускулярная дисплазия является причиной ишемии у молодых пациентов и является врожденным заболеванием.
Клиническая картина складывается из болевого синдрома в период наибольшей функциональной активности органов пищеварения. Боль обычно возникает через 20—40 минут после приема пищи и продолжается 1,5 — 2,5 часа. Поэтому некоторые больные ограничивают себя в еде из-за боязни болей или вызывают искусственную рвоту, что приводит к выраженному похуданию. Нередко болевому синдрому предшествует дискомфорт в эпигастрии, тяжесть в животе или в подложечной области. Часто эти симптомы сопровождаются метеоризмом, отрыжкой, расстройством стула. На высоте болевого синдрома может повышаться артериальное давление. Иногда болевой синдром связан с физическим напряжением или грудной "жабой". Болевой синдром ослабевает или прекращается после приема нитроглицерина, валидола или спазмолитиков.
Во время болей живот остается мягким при пальпации, аускультативно выслушивается систолический шум над проекцией висцеральных артерий — на 2—4 см выше пупка или несколько правее средней линии живота. Кроме того, отмечается сочетание поражения висцеральных артерий с поражением артерий конечностей. У ряда больных наблюдается стертая форма абдоминальной ишемии: болевого синдрома нет, имеются лишь диспепсические расстройства и нарушения стула. Изменения секреторной и моторной функций органов, трофические нарушения проявляются энтеропатией, нарушением ассимиляции пищевых продуктов и прогрессирующим похуданием.
Классификация. По локализации выделяются чревная, брыжеечная тонкокишечная, брыжеечную толстокишечную формы хронической абдоминальной ишемии.
Различаются 3 формы мезентериальной сосудистой недостаточности:
1-я — преходящая (компенсированная);
2-я — с обратимыми анатомическими изменениями (субкомпенсированная);
3-я — с развитием некрозов кишечника и перитонита (декомпенсированная).
Течение синдрома абдоминальной ишемии прогрессирующее, так как стеноз постепенно усиливается, при экстравазальной компрессии постоянная травматизация приводит к органическому стенозу чревного ствола.
Диагностика. Специфических лабораторных тестов нет. Информативной следует считать пробу с нитроглицерином, после приема которого боли проходят. При рентгенологическом исследовании выявляются функциональные нарушения. При ультразвуковом исследовании выявляется атеросклероз аорты и устьев висцеральных артерий, а при доплерографии — снижение скорости и объемного кровотока по артериям. Решающее значение отводится ангиографии, позволяющей установить место сужения непарных висцеральных артерий. Аортографию выполняют в двух проекциях: переднезадней и боковой. Боковая проекция позволяет оценить состояние устьев чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Лечение. Рекомендуется прием нитроглицерина, валидола, сосудорасширяющих средств. Для предупреждения приступов применяются нитраты пролонгированного действия. Кроме того, назначаются антисклеротические препараты (клофибрат, пармидин, липоевая кислота, никотиновая кислота), а также антиагреганты. При артериальной гипертензии на рекомендуется его снижение ниже 150—160 мм р.ст.
Хирургическое лечение показано при субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях. Показаны декомпрессионные (при экстравазальной компрессии) и реконструктивные вмешательства (резекция с протезированием, межартериальное шунтирование, аорто-артериальное шунтирование).
содержание
Дата добавления: 2015-09-01; просмотров: 82 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Перитонитов | | | ВВЕДЕНИЕ |