Взаимодействие лекарственных средств 3 страница

имеет генетический полиморфизм метаболизма Л С. Носители «мед­ленных» аллелей изоферментов цитохрома Р450 2D6, 2С9, 2С19 яв­ляются «медленными метаболизаторами» ЛС — субстратов соответ­ствующих изоферментов, при применении которых у этих пациентов высок риск возникновения нежелательных лекарствен­ных реакций взаимодействия с другими препаратами. Таким образом, знание основных механизмов взаимодействия ЛС, учёт факторов риска опасных взаимодействий ЛС при проведении фармакотерапии, а также чётко отлаженная система информирова­ния о клинически значимых взаимодействиях ЛС позволяют повы­сить эффективность и безопасность проводимой фармакотерапии.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ

ФАРМАКОЛОГИИ

У БЕРЕМЕННЫХ, КОРМЯЩИХ

МАТЕРЕЙ, НОВОРОЖДЁННЫХ

И ПОЖИЛЫХ

Особенности клинической фармакологии у беременных и плода

Широкое использование ЛС при лечении беременных — объек­тивная реальность, определяемая наблюдающимся снижением уров­ня здоровья женщин детородного возраста и увеличением среднего возраста первородящих. Сложность проблемы безопасности приме­нения ЛС для лечения беременных во многом определяется тем, что ЛС могут воздействовать как на формирование и функционирование половых клеток, так и на сам многоступенчатый процесс беременно­сти (оплодотворение, имплантация, эмбриогенез, фетогенез). Не­смотря на то, что ни одно ЛС не внедряют в клинику без экспери­ментальной оценки его тератогенности, не менее 5% всех врождённых аномалий связано с приёмом ЛС. Это связано с тем, что тератоген­ные эффекты ЛС у человека трудно предсказать на основании экспе­риментальных данных, полученных на животных (например, в экс­периментах не было выявлено тератогенности у истинного тератогена талидомида). В настоящее время около 60-80% беременных прини­мают ЛС (противорвотные, анальгетики, снотворные, седативные, диуретики, антибиотики, антациды, антигистаминные, отхаркиваю­щие и др.). В ряде случаев из-за полипрагмазии (в среднем беремен­ная принимает четыре ЛС, не считая поливитаминов и препара­тов железа) не представляется возможным определить «виновника» пороков развития. Кроме того, выявление серьёзных осложнений фармакотерапии затруднено наличием других возможных причин аномалий развития плода (например, вирусные инфекции, неблагоп­риятные факторы внешней среды, алкоголизм и др.).

На основании результатов клинического применения и экспери­ментальных исследований по степени риска для плода ЛС подраз­деляют на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременности), выделяют также категорию X (абсолютно про­тивопоказанные беременным) (табл. 6-1).

⁵- Заказ № 213.

130 -О- Клиническая фармакология О- Часть I <• Глава 6 Таблица 6-1, Категории ЛС по степени риска для плода

Категория	Характеристика
А	Отсутствие риска для плода
В	В эксперименте на животных обнаружен риск для плода, но при адекватных исследованиях у людей не выявлен, либо в экспери­менте риск отсутствует при недостаточно изученном действии в клинической практике
С	Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправды­вать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода
D	Убедительные доказательства риска для плода, однако ожидае­мая польза от его применения для будущей матери может пре­высить потенциальный риск для плода
Е	Применение в период беременности не может быть оправдано, риск для плода превышает потенциальную пользу для будущей матери
X	Безусловно опасное для плода средство, причём отрицательное воздействие его на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери

• ЛС категории X и возможные последствия для плода при их приме­нении представлены в табл. 6-2.

Таблица 6-2. ЛС, абсолютно противопоказанные в период беременности (ка­
тегория X) ______________

Л С	Последствия для плода
Андрогены	Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи и пищевода, дефекты ССС
Диэтилстильбэстрол	Аденокарцинома влагалища, дефекты шейки матки, полового члена, гипотрофия яичек
Стрептомицин	Глухота
Дисульфирам	Спонтанный аборту беременной, расщепление конеч­ностей, косолапость
Эрготамин	Спонтанный аборт у беременной, возбуждение ЦНС
Эстрогены	Пороки сердца, феминизация плода мужского пола, аномалии сосудов
Галотан	Спонтанный аборт у беременной

Особенности

клинической фармакологии у беременных... -О* 131

Окончание табл. 6-2

Йод^131	Кретинизм, гипотиреоз
Метилтестостерон	Маскулинизация плода женского пола
Прогестины	Маскулинизация плода женского пола, увеличение клитора
Хинин	Задержка психического развития, нарушения слуха, глаукома, аномалии мочеполовой системы, смерть плода
Талидомид	Дефекты конечностей, пороки сердца, почек и ЖКТ
Триметадион	Характерное лицо (V-образные брови и низко постав­ленные глаза), аномалии сердца, глаз, задержка пси­хического развития
Ретиноиды (изотретиноин, ацитретин)	Аномалии конечностей, черепно-лицевых отделов, аномалии сердца и ЦНС, мочеполовой системы, не­доразвитие ушных раковин

• ЛС, относимые к категории D, оказывают необходимое терапевти­ческое действие, но предпочтение в определённых ситуациях сле­дует отдавать ЛС с такими же фармакологическими свойствами (но не входящим в категорию D) и лишь по жизненным показаниям их можно назначить беременным (табл. 6-3).

Таблица 6-3. ЛС, обладающие тератогенным действием (категория D)

лс	Последствия для плода
Стрептомицин Тетрациклины Препараты лития Диазепам Имипрамин	2 Антибиотики Нарушения слуха Изменение цвета зубов, гипоплазия зубной эмали Психотропные средства Врождённые заболевания сердца, зоб, гипотония мышц, неонатальный цианоз Гипотермия, гипотония мышц, раздвоение и анома­лии конечностей Нарушения функций органов дыхания, дефекты ко­нечностей, тахикардия, задержка мочи, неонатальный дистресс-синдром

132 ♦ Клиническая фармакология ♦ Часть I ♦ Глава 6

Продолжение табл. 6-3

Хлордиазепоксид

Депрессия, нарушение сознания, синдром абстинен­ции, гипервозбудимость

Мепробамат

Пороки сердца, синдром абстиненции, пороки диаф­рагмы

Анальгетики

Ацетилсалициловая кислота

Неонатальное кровотечение, внутричерепное крово­течение у недоношенных, стойкая гипертензия лёгоч­ной артерии

Индометацин

Неонатальная гипертензия лёгочных артерий, нару­шение сердечно-лёгочной адаптации, смерть плода

Антикоагулянты

Варфарин

Эмбриопатия, задержка развития, атрофия зритель­ного нерва, судороги, кровотечение, приводящее к летальному исходу

Противосудорожные средства

Фенобарбитал

Нарушения слуха, угнетение ЦНС, анемия, тремор, синдром отмены

Фенитоин

Вальпроевая кислота

Аномалии конечностей и лицевого отдела черепа, за­держка умственного развития, врождённые заболева­ния сердца, кровотечения Расщелина позвоночника

Этосуксимид

Монголоидная внешность, короткая шея, лишний со­сок, задержка развития, дермоидная фистула

Антигипертензивные средства

Гидрохлоротиазид

Холестаз, панкреатит

Резерпин

Гиперемия слизистой оболочки носа, летаргия, гипо­термия, брадикардия

Противомалярийные средства

Хлорохин

Нарушения слуха

Противоопухолевые средства

Азатиоприн

Аномалии лёгких, полидактилия, лицевой дисморфо-генез

Бусульфан

Задержка внутриутробного и послеродового развития, помутнение роговицы

Особенности клинической фармакологии у беременных... -О* 133 Окончание табл. 6-3
Хлорамбуцил	Нарушения функций почек
фторурацил	Спонтанный аборт у беременной, дефекты лицевого отдела черепа
Колхицин	Спонтанный аборт у беременной, трисомия 21 пары хромосом
Меркаптопурин	Спонтанный аборт у беременной, дефекты лицевого отдела черепа
Метотрексат	Отсутствие лобной кости, сращение костей черепа, спонтанный аборт у беременной, задержка послеро­дового развития
Винкристин	Маленький плод, неправильное положение плода
Антитиреоидные средства
Метимазол	Зоб, изъязвление срединного отдела волосистой час­ти головы
Гипогликемические средства
Хлорпропамид	Частые пороки развития, гипогликемия
Витамины
Витамин А в дозах выше 10 000МЕ/сут	Дефекты ССС, ушных раковин и др.
Во внутриутробном развитии выделяют следующие критические периоды, отличающиеся повышенной чувствительностью к различ­ным факторам внешней среды, в т.ч. и воздействию ЛС. 1. Период предимплантационного развития бластоцисты (1-ая нед беременности). В этом периоде наблюдают максимальный риск ток­ сического действия ЛС, проявляющегося чаще всего в гибели заро­ дыша до установления факта беременности. 2. Стадия эмбриогенеза (обычно заканчивается к 8-й нед беремен­ ности) — ЛС может оказать эмбриотоксическое и тератогенное дей­ ствия. В период органогенеза наиболее чувствительны первые 3-6 нед После зачатия. Тератогенного действия ЛС в этот период практичес­ ки не отмечается. 3. Период, непосредственно предшествующий родам, — ЛС, на­ значаемые роженице, могут изменить течение родов и снизить адап­ тацию новорождённого к новым условиям существования.

134 ♦ Клиническая фармакология -0- Часть I "О- Глава 6

Особенности фармакокинетики лекарственных средств у беременных

• Особенности всасывания. Во время беременности снижены сокра­тительная и секреторная функции желудка, что приводит к замед­лению всасывания плохо растворимых ЛС. В то же время всасы­ваемость других ЛС может повышаться в результате увеличения времени их пребывания в кишечнике в связи с ослаблением его моторики. Индивидуальные различия в адсорбции ЛС у беремен­ных зависят от срока беременности, состояния ССС, ЖКТ и физи­ко-химических свойств ЛС.

• Особенности распределения. Во время беременности вследствие уве­личения объёма циркулирующей крови (ОЦК), клубочковой филь­трации, активности печёночных ферментов могут измениться объём распределения ЛС, интенсивность их метаболизма и элиминации.

- Увеличение объёма внеклеточной жидкости, ОЦК, почечного кро­вотока и клубочковой фильтрации, а также поступление ЛС в организм плода и амниотическую жидкость приводят к сниже­нию концентрации некоторых ЛС в крови беременных (по срав­нению с небеременными).

- Во время беременности и в ранний послеродовой период (с 15 нед беременности до 2 нед после родов) отмечено уменьшение свя­зывания ЛС с белками плазмы, прежде всего с альбуминами, что обусловлено снижением их количества, конкуренцией за связы­вание с белками между ЛС и ненасыщенными жирными кисло­тами, концентрация которых во время беременности значитель­но возрастает. Снижение степени связывания с белками приводит к тому, что концентрация свободной фракции ЛС значительно повышается (например, диазепама — более чем в 3 раза).

• Особенности метаболизма. Во время беременности изменяется
активность многих печёночных ферментов, участвующих в мета­
болизме ЛС (эстрогены снижают, а прогестины повышают содер­
жание изофермента цитохрома Р450 ЗА4). При беременности
снижена активность N-деметилазы и глюкуронил трансферазы,
следствием чего считают, например, увеличение Т_|/2 кофеина (в
I триместре беременности он равен 5,3 ч, во II — 12 ч и в III — 18 ч).
На интенсивность печёночного метаболизма влияет также увели­
чение соотношения величины сердечного выброса и печёночного
кровотока.

Особенности клинической фармакологии у беременных... -О- 135

• Особенности выведения. У беременных увеличена скорость клубоч­
ковой фильтрации и возрастает реабсорбция в почечных канальцах.
В поздние сроки беременности скорость почечной элиминации су­
щественно зависит от положения тела. Патологически протекаю­
щая беременность вносит дополнительные изменения в фармако-
кинетику ЛС.

Особенности фармакокинетики лекарственных средств у плода

• Особенности всасывания. ЛС, поступившие в амниотическую жид­кость, могут всосаться в ЖКТ плода, количество всосавшегося ЛС будет зависить от объёма поглощаемой амниотической жидкости (в конце беременности он равен 5-7 мл/ч). В связи с ранним появ­лением активности глюкуронил трансфераз в слизистой оболочке тонкой кишки конъюгаты, экскретируемые почками плода, могут реабсорбироваться, что приводит к рециркуляции некоторых ЛС и удлинению их действия на плод. Через кожу плода происходят аб­сорбция и экскреция водорастворимых ЛС.

• Особенности распределения.

- Гидрофильные ЛС имеют больший объём распределения, а липо-фильные ЛС накапливаются в основном в последний триместр беременности.

- ЛС в меньшей степени связываются с белками плазмы крови, так как в плазме крови плода содержание белков меньше, чем в кро­ви беременной и новорождённого. Кроме того, снижение белко-восвязывающей способности плазмы крови беременной (конку­рентные отношения с эндогенными субстратами — гормонами, свободными жирными кислотами) может оказывать значитель­ное влияние на распределение ЛС в системе беременная—плод. Это ведёт к увеличению содержания свободной фракции ЛС и повышает риск поражения плода, усугубляемый особенностями его кровообращения. После прохождения через плаценту ЛС по­падают в пупочную вену, 68-80% крови из которой проходит в печень через воротную вену, а около 20-40% попадает через шунт (венозный проток) в нижнюю полую вену и достигает сердца и головного мозга, минуя печень.

• Особенности метаболизма. Метаболизм ЛС у плода протекает мед­
леннее, чем у взрослых. Активность ферментов, участвующих в

136 -О" Клиническая фармакология -О- Часть I <• Глава 6

Особенности клинической фармакологии у беременных... "О- 137

микросомальном окислении ЛС, обнаруживают уже в конце I три­местра, однако они более активны в отношении эндогенных ве­ществ. Органы биотрансформации ксенобиотиков у плода (в поряд­ке убывания значимости) — надпочечники, печень, поджелудочная железа и половые железы. В процессе метаболизма некоторые ЛС окисляются до эпоксидов, обусловливающих в большинстве случа­ев тератогенное действие ЛС. Концентрация цитохрома Р450 в над­почечниках выше, чем в печени. Разные изоферменты цитохрома Р450 приобретают функциональную активность неодновременно, что служит причиной различающейся окислительной способности в отношении различных ЛС, относящихся иногда к одной группе веществ. Например, теофиллин подвергается метаболическим пре­вращениям раньше и быстрее кофеина. Обнаружена уникальная способность тканей печени плода метилировать теофиллин, пре­вращая его в кофеин. Другие ферменты и ферментативные процес­сы у плода отстают в функциональной активности. Превалирова­ние в пренатальном периоде сульфатной конъюгации может быть следствием гормональных влияний во время беременности. Био­трансформация ЛС путём связывания с глюкуроновой кислотой ограничена, её дефицит частично компенсирует сульфатирование. • Особенности выведения.

- Главный экскреторный орган для большинства продуктов обмена плода и ЛС — плацента, при этом важный фактор, определяю­щий транспорт веществ через плаценту, — растворимость в жирах.

- Второй по значению экскреторный орган — почки. К концу бере­менности моча содержит в 2-5 раз больше мочевины, креатини-на и мочевой кислоты, чем амниотическая жидкость. Экскреция ЛС почками плода зависит от развития процессов реабсорбции и секреции в канальцах почек.

- Из амниотической жидкости ЛС могут попасть в ЖКТ плода и реабсорбироваться в кишечнике.

Особенности фармакодинамики лекарственных средств у плода

Вопрос о чувствительности рецепторов организма плода к ЛС изучен недостаточно. Существует мнение, что уже на самых ранних стадиях развития плода появляются рецепторы, чувствительные к действию ЛС. Выраженность действия ЛС на плод определяется ско-

ростью трансплацентарного движения ЛС, сроком беременности, особенностями метаболизма в организме беременной, плода и в пла­центе. Созревание рецепторов в органах плода происходит на разных сроках внутриутробного развития. Например, на сроке гестации 12-24 нед функционируют Р-адренорецепторы, а а-адренорецепторы ещё неактивны.

Частные вопросы применения лекарственных средств у беременных

• Антимикробные средства. У плода повышен риск развития токси­ческого действия антибиотиков. На поздних сроках беременности тетрациклины в больших дозах (особенно при парентеральном вве­дении) могут вызвать у плода острую жёлтую дистрофию печени, а в небольших дозах (концентрация в пупочных сосудах составляет 50-60% содержания в крови беременной) — окрашивание в жёл­тый цвет зубов ребёнка, их гипоплазию, а также замедленное раз­витие костного скелета.

- Пенициллины (особенно полусинтетические) и цефалоспорины также проникают через плаценту, создавая в тканях плода тера­певтическую концентрацию (токсического действия на плод при этом обычно не оказывают). Способность пенициллинов прони­кать через плацентарный барьер находится в обратной зависи­мости от степени связывания с белками плазмы.

- Стрептомицин быстро проходит через плаценту (концентрация его в крови у плода около 50% содержания в крови беремен­ной) и может оказывать нейротоксическое (в т.ч ототоксичес-кое) действие, вызывать различные нарушения в строении кос­тей скелета.

- В последний триместр беременности не следует назначать суль­фаниламиды (особенно длительного действия), так как они ин­тенсивно связываются с белками плазмы, вытесняют билирубин и могут вызвать желтуху у новорождённых. Кроме того, сульфа­ниламиды (а также нитрофураны) могут вызвать гемолитическую анемию у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Ко-тримоксазол может нарушить обмен фолиевой кислоты как у матери, так и у ребёнка.

- Метронидазол и триметоприм не применяют в I триместре бере­
менности из-за высокого риска эмбриотоксического действия.

138 О- Клиническая фармакология <• Часть I ♦ Глава 6

Особенности клинической фармакологии у беременных... <• 139

- При беременности можно применять при необходимости следу­ющие противомикробные ЛС:

♦ на 1-3-м месяце — пенициллины, цефалоспорины, линкоми-цин, фузидовая кислота;

♦ на 4-8-м месяце — пенициллины, цефалоспорины, линкоми-цин, фузидовая кислота, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, нитрофураны, налидиксовая кислота;

♦ на последних неделях — пенициллины, цефалоспорины, лин-комицин, фузидовая кислота.

• Ненаркотические анальгетики при необходимости рекомендуют применять в малых дозах и кратковременно. Относительно безо­пасными считают парацетамол и малые дозы ацетилсалициловой кислоты. При использовании НПВС на поздних сроках беремен­ности вследствие угнетения синтеза простагландинов (Пг) и, соот­ветственно, ослабления родовой деятельности возможны осложне­ния в виде переношенной беременности, кровотечений у плода и беременной, преждевременного закрытия боталлова протока с фор­мированием лёгочной гипертензии. Последнее чаще вызывают сильные НПВС, например индометацин и диклофенак (табл. 6-4).

• Противорвотные ЛС. Тошнота и рвота в утренние часы возникают у 80% беременных. Эти симптомы появляются обычно на 4-й неделе беременности и исчезают (чаще всего самопроизвольно) на 12-14-й неделе. Около 20% беременных продолжают испытывать тошноту и рвоту на всём протяжении беременности. Обычно необходимос­ти в лекарственной терапии этого состояния не возникает. Если же рвота приводит к выраженной дегидратации, снижению массы тела, развитию метаболического ацидоза, для беременной и плода безо­паснее проведение фармакотерапии. После исключения органи­ческих заболеваний ЦНС и ЖКТ назначают пиридоксин (50-100 мг/сут), часто в сочетании с прометазином (10-25 мг/сут), метоклопрамидом (10 мг в/м или 5 мг в/в каждые 6 ч). Метоклопра-мид назначают преимущественно при неукротимой рвоте и, как правило, лишь на поздних сроках беременности.

• Нейролептики и транквилизаторы. Хлорпромазин, в ряде случаев применяемый для лечения гестозов, проникает через плацентарный барьер (концентрация его в крови плода составляет около 50% со­держания в крови беременной), тератогенного действия не выявле­но, однако может оказать гепатотоксическое действие, вызвать ре­тинопатию. При нарушениях сна беременным можно назначать

Таблица 6-4. Побочное действие и применение противовоспалительных пре­паратов при беременности

Препараты	Возможные последствия применения	Применение
Салицилаты	Перенашивание беремен­ности, слабость родовой деятельности, кровотече­ния у беременной и плода, нарушения дыхания у но­ворождённых	Можно назначить в дозах менее 3 г/сут, за 4 нед до предполагаемых родов — отмена препарата
Другие НПВС	Перенашивание беремен­ности, слабость родовой деятельности, преждевре­менное закрытие боталло­ва протока, лёгочная ги-пертензия, кровотечения из ЖКТ и нарушение функций почек у ново­рождённых	Можно назначить мини­мально эффективные до­зы, за 2-4 нед до родов — отмена препарата
Хлорохин	Потеря слуха у новорож­дённых	Не назначают
Препараты золота	Не известны	Назначают с осторожнос­тью
Пеницилламин	Поражения кожных по­кровов у новорождённых	Не назначают
Иммунодепрессанты	Эмбриотоксическое и те­ратогенное действия, внутриутробная задержка развития, инфицирование	Не назначают
Глюкокортикоиды	Расщепление нёба, недо­статочность надпочечни­ков	Назначают в малых дозах

диазепам в умеренных дозах, однако на последних неделях беремен­ности его не применяют (может вызвать угнетение дыхания у ново­рождённого).

• Антигипертензивные ЛС назначают при повышении диастоличес-кого АД выше 90 мм рт.ст. Можно применять в малых дозах метил-Допу, некоторые р-адреноблокаторы (пропранолол может у беремен­ной повысить тонус матки, снизить сердечный выброс, вызвать

140 •♦■ Клиническая фармакология •♦• Часть I -Ф- Глава 6

Особенности клинической фармакологии у беременных... -О 141

гипотрофию плаценты, а у плода, проходя в неизменённом виде че­рез плаценту, обусловить брадикардию, гипоксию, гипогликемию, гипербилирубинемию, снизить компенсаторную тахикардию в ответ на гипоксию). Введение парентерально магния сульфата беременной перед родами может привести к появлению у новорож­дённого снижения тонуса скелетных мышц и выраженной затор­моженности. Тиазидные диуретики способны вызвать тромбоцито-пению, нарушения электролитного баланса.

• Гормональные препараты. Эстрогены и прогестины не следует при­менять в первые 4 мес беременности из-за риска нарушения раз­вития сердца и конечностей и возможности развития псевдогер­мафродитизма у мальчиков. Тератогенное действие гормональных контрацептивов описывают синдромом VACTERL (вертебральные, анальные, кардиальные, трахеальные, эзофагальные, ренальные аномалии и аномальное строение конечностей). Тератогенное дей­ствие глюкокортикоидов проявляется развитием катаракты, гипо­плазии надпочечников, однако риск их побочного действия для плода несравнимо меньше пользы для беременной при тяжёлых систем­ных заболеваниях соединительной ткани или бронхиальной астме.

• Препараты для наркоза, наркотические анальгетики, снотворные ЛС. Эфир, хлороформ, закись азота, проникая через плаценту, мо­гут вызвать угнетение дыхательного центра у плода, в связи с чем их не рекомендуют использовать для обезболивания родов и при кесаревом сечении. Морфин, барбитураты, бензодиазепины также быстро проходят через плацентарный барьер, угнетают дыхатель­ный центр плода (концентрация их в ЦНС у плода выше, чем у бе­ременной). При злоупотреблении беременной этими препаратами они могут вызвать синдром отмены у новорождённого.

• Антикоагулянты. Гепарин не проникает через плаценту и рекомен­дован для применения у беременной при необходимости. Непря­мые антикоагулянты проникают через плаценту в неизменённом виде и могут вызвать кровоизлияния у плода даже при отсутствии проявлений геморрагического синдрома у беременной. В I тримес­тре беременности непрямые антикоагулянты могут оказывают эм-бриотоксическое и тератогенное действия (гипоплазия носа, уко­рочение рук, короткопалость, атрофия глаз, катаракта, аномалии развития костей).

• Витамины и фитопрепараты.

- Гипо- и гипервитаминозы могут привести к нарушениям разви­тия плода. Недостаток витамина В₂ вызывает аномалии развития

конечностей, расщепление твёрдого нёба, витамина А — расщеп­ление твёрдого нёба и анэнцефалию, фолиевой кислоты — поро­ки развития ССС, органов зрения (микро- и анофтальмию, ката­ракту); витамина С (так же, как и его избыток) — прерывание беременности (гиповитаминоз С также приводит к повышению проницаемости капилляров, нарушению тканевого дыхания), витамина Е — нарушение развития эмбриона и его гибель (у ро­дившихся детей наблюдают аномалии мозга, глаз и скелетных костей).

- К лекарственным растениям, препараты которых не рекомендо­вано применять беременным в связи с содержанием в них алка­лоидов пирролизидина, обладающих тератогенным действием, относят барбарис, цимицифугу обыкновенную, дымянку аптеч­ную, можжевельник обыкновенный, ламинарию морскую, по­лынь обыкновенную, мяту болотную.

• Противосудорожные ЛС. Фенитоин в 10% случаев вызывает задерж­ку внутриутробного развития, различные нарушения строения ли­цевого черепа (короткий седловидный нос), аномалии сердца и половых органов, отсутствие ногтей. При беременности предпоч­тение отдают более безопасным препаратам (барбитуратам и бен-зодиазепинам).

• Гипогликемические препараты. При беременности предпочтение отдают инсулину. Производные сульфонилмочевины безопас­нее бигуанидов. Их приём, однако, следует прекратить за 4 дня до предполагаемых родов во избежание развития у новорождённого ги­погликемии. Пероральные гипогликемические ЛС у беременных применяют, если они были эффективны до беременности, если ги­пергликемия развилась при сахарном диабете, контролируемом ра­нее соблюдением диеты, если гипергликемия впервые выявлена во время беременности и контролируется соблюдением диеты.

Принципы фармакотерапии беременных

При назначении ЛС беременным следует учитывать следующие факторы.

• Ни одно ЛС (даже для местного применения) не следует считать
абсолютно безопасным для плода, так как плацентарный барьер
пропускает большинство ЛС с молекулярной массой до 1000 Д,
а в ряде случаев — и более крупные молекулы за счёт пиноцитоза;

Дата добавления: 2015-07-25