Непрямой мешок

Как необходимо обращаться с непрямым грыжевым мешком?

Заявления

Уровень 4

Рассечение непрямого грыжевого мешка, в основном тупым способом, осуществляется после обнажения семенного канатика/круглой связки матки и всех пахово-бедренных грыжевых отверстий. Полное рассечение больших непрямых мешков может быть связано с риском повреждения семенных структур или нарушения циркуляции крови в яичке.

Рекомендации

Градация C

Большой непрямой мешок может быть перевязан проксимально и разделен дистально.

В случае непрямых грыж латерально от нижних эпигастральных сосудов брюшина грыжевого мешка отделяется от структур семенного канатика, как медиально, так и латерально, до полного разделения, а затем с ним обращаются надлежащим образом [24].

В некоторых случаях непрямой мешок не может быть полностью отделен от глубокого пахового кольца и разделяется на две части, при этом брюшинная сторона лигируется лапароскопическим швом [19, 34] (см. Глава 11, Fitzgibbons).

Бедренные грыжи

Следует ли выявлять и лечить скрытую бедренную грыжу?

Заявления

Уровень 2C

У женщин имеется более высокий риск рецидива после открытой пластики паховой грыжи из-за высокой частоты бедренных грыж, не обнаруженных во время первичной операции.

Рекомендации

Градация D

В случае пластики грыжи у женщин необходимо рассмотреть использование предбрюшинного эндоскопического доступа.

Высокая частота выявления бедренной грыжи после пластики паховой грыжи у женщин является аргументом в пользу эндоскопической операции с одновременным закрытием бедренного и пахового канала [1].

Контралатеральный диссекция: в каких пределах?

Следует ли выявлять скрытые контрлатеральные грыжи?

Заявления

Уровень 3

Частота непредвиденных грыж на противоположной стороне в начальных стадиях развития составляет 11,2-20%. Лапароскопическая герниопластика (ТАРР) имеет большое преимущество, позволяя хирургу обследовать сторону, противоположную клинически диагностированной грыжи, без проведения дополнительной диссекции. Во время ТЕР медиальная часть контралатеральной стороны может быть обследована, но ревизия глубокого пахового кольца может быть затруднена.

Рекомендации

Градация D

Целесообразность систематической ревизии контралатеральной стороны с помощью ТЕР является спорной. Необходимы дальнейшие исследования.

Hertz и Holcomb проводили лапароскопическую трансабдоминальную ревизию перед выполнением ТЕР паховой грыжи и сообщили, что частота начальных грыж на противоположной стороне составляла 20%.

Лапароскопическая ТАРР позволяет легко обнаруживать грыжевые мешки без какой-либо необходимости препарировать семенной канатик. Тем не менее, данная процедура связана с риском образования спаек между брюшными органами и сеткой в области рассечения брюшины. ТЕР исключает необходимость проникновения в брюшную полость.

Выделение семенного канатика для выявления бессимптомной грыжи не является необходимым и разумное ограничение области препарирования уменьшает риск повреждения семявыносящих протоков и семенных сосудов [28]. Распространение брюшины в сторону внутреннего кольца и невозможностью визуализировать семявыносящие протоки делает необходимым дальнейшую диссекцию семенного канатика.

Преимущество контралатеральной ревизии состоит в обнаружении паховой грыжи на противоположной стороне во время первичной операции. Если она будет устранена, пациент сможет избежать повторной операции, воздействия второго наркоза, еще одного периода нетрудоспособности, при этом экономятся средства системы здравоохранения. К недостаткам относится вторжение в нетронутое пространство, трудности в случае необходимости переноса операции на более позднюю дату, дополнительные затраты времени и осложнения, связанные с процедурой.

В свете данного наблюдения возникает другой вопрос: «после выполнения диссекции, есть ли необходимость или польза в размещении контралатеральный сетки?». Необходимо ли использовать дренаж после ТЕР? Необходимо ли аспирировать серомы?

Заявления

Уровень 1A	Пациенты, которые получают антикоагулянты, склонны к послеоперационным кровотечениям. Наиболее частыми ранними осложнениями являются гематомы и серомы (8-22%) Частота гематом ниже после эндоскопической пластики (4,2-13,1%), чем открытой операции (5,6-16%). Риск образования серомы выше в случае эндоскопической процедуры, чем открытой операции.
Уровень 1B	Использование фибринового клея для фиксации сетки во время двусторонней ТЕР приводит к значительному снижению потребности в анальгетиках, но к увеличению частоты послеоперационных сером.
Уровень 3	Большинство сером исчезают спонтанно в течение 6-8 недель. Описаны случаи развития инфекций после аспирации сером.
Уровень 5	Использование периоперационного дренажа, чтобы предотвратить образования серомы, является спорным.

Рекомендации

Градация B	Рекомендуется использовать дренаж раны только при наличии специальных показаний (большая потеря крови, коагулопатии). Перед операцией антикоагулянты должны быть отменены. Серомы лучше не аспирировать.
Градация D	Если показано, закрытый дренаж с отсосом сохраняется в соответствии с оцененными требованиями.

Частота сером и гематом указывается в различных исследованиях [32, 36]. В одном исследовании автор рекомендует рутинное использование дренажа, потому что после снижения давления углекислого газа развивается кровотечение из мелких капилляров, что приводит к накоплению непрогнозируемого количества крови в предбрюшинном пространстве. Предупреждение послеоперационных гематом является важным для достижения низкой частоты инфекций сетки и предотвращения потенциального смещения сетки путем удаления жидкости. Кроме того, дренаж также обеспечивает полную дефляцию и реадаптацию тканевого слоя [13].

В многоцентровом ретроспективном анализе было обнаружено, что местные осложнения, такие как гематома, серома и эмфизема, чаще развиваются после ТЕР. Пятьдесят шесть местных осложнений развились после 457 ТЕР по сравнению с общим количеством 95 местных осложнений после 1514 случаев использования различных эндоскопических методик. Значимыми местными осложнениями являются гематома и серома [3]. В исследовании 400 пациентов, перенесших ТЕР, одному пациенту, получавшему антикоагулянтную терапию, была сделана эндоскопическая ревизия в связи с послеоперационным кровотечением [32].

Дата добавления: 2015-11-14