Читайте также:
|
Проблема сущности и генезиса индивидуального сознания представляет собой фундаментальную психологическую проблему, обойти которую не может ни один исследователь, занимающийся изучением психического функционирования и механизмов его регуляции. В истории психологии было сделано немало попыток раскрыть структуру сознания, обозначить его компоненты и особенности их взаимосвязи. Основная трудность, с которой при этом сталкивались исследователи, заключается в том, что в рамках нормального психического функционирования проявления сознания носят симультанный характер и не могут быть произвольно развернуты во внешнем плане. В связи с этим, исследования нарушенного и измененного сознания представляются продуктивными для раскрытия его структуры и механизмов. Психопатология, в этом плане, предоставляет практически неисчерпаемый материал для анализа. По выражению А.Р. Лурия, «нормальное функционирование психики становится хорошо понятным на ее изломе...» [139], когда отдельные составляющие сознания начинают выступать в гротескной форме. Клинический анализ позволяет обозначить структуру нормальной психической организации, что и обусловливает обращение многих исследователей, занимающихся общепсихологической проблематикой к методам патопсихологии. Вместе с тем, прямая экстраполяция данных, полученных при исследовании патологии, на нормальное психическое функционирование недопустима, что, в свою очередь, создает проблему выбора методов исследования и анализа данных.
Одним из важнейших аспектов проблемы сознания является проблема рефлексивной регуляции деятельности и поведения. Среди многочисленных подходов к ее анализу, в особенности при психической патологии, продуктивной представляется идея «диалогичности» сознания, получившая распространение в ряде отечественных и зарубежных работ по психолингвистике [196, 232]. Следует отметить, что в условиях нормального функционирования диалогичность сознания представлена в свернутом виде и может быть, при определенных условиях осознана как внутренний диалог. При патологических изменениях данный феномен начинает выступать в заостренной, выпуклой форме, наивысшим проявлением которой становится расщепление сознания. Подчеркнем, что механизмом осуществления внутреннего диалога являются рефлексивные процессы, различные формы нарушений которых позволяют осознать комплексный и многоуровневый характер организации регулятивной подсистемы психики.
В связи с вышесказанным, следует отметить, что в современной медико-психологической и медицинской литературе проблеме рефлексии уделяется все большее внимание. Рефлексивные феномены и формы их нарушений рассматриваются в рамках целого ряда проблем и, таким образом, заслуживают отдельного анализа.
Основное различие между психиатрической и медико-психологической парадигмой выступает при анализе феноменов и форм нарушенного сознания: клиническая психиатрия ставит своей целью классифицировать и дать феноменологическое описание того или иного вида патологии. Анализ механизмов возникновения и развития нарушений нередко ограничивается описанием этиологии и патогенеза той или иной нозологической формы и касается, в основном, изменений химизма нервной ткани и вероятностью наследования данного заболевания. Задача медицинской психологии – выявить и изучить глубинные психологические механизмы, запускающих и детерминирующие определенный сценарий развития психических нарушений, а также указать направления и варианты их профилактики и коррекции.
Первые работы, в которых рассматриваются расстройства рефлексивных феноменов, относятся к началу ХХ столетия и принадлежат известному психиатру и крупному экзистенциальному философу К. Ясперсу [222].
Согласно К. Ясперсу, в основе рефлексии лежат мышление и воля, что определяет ее «опосредующее вмешательство в любое непосредственное переживание». Благодаря этому вмешательству возможно возникновение особых психических расстройств: «Расстройства возникают тогда, когда действие механизмов, реализующих и координирующих рефлексию в ее связи с непосредственными данностями психической жизни, отклоняется от естественного пути». Ясперс классифицирует нарушения рефлексивных процессов следующим образом:
- содержащийся в рефлексии элемент преднамеренности может стать источником неискренности, поэтому, сталкиваясь с лицами, страдающими истерией мы можем ошибочно принять их переживания за истинные;
- этот же элемент может привести к нарушению упорядоченности в сфере инструктивной деятельности, в частности, на уровне соматических функций;
- он может привести к возникновению навязчивых явлений – единственных в своем роде душевных переживаний, возможных только на основе рефлексии и воли.
Позднее, во второй половине ХХ века было установлено, что нарушения рефлексивных феноменов имеют место как при обсессивных, так и при компульсивных расстройствах, которые являются разновидностями навязчивых состояний. Так, например, И.Ю. Дороженком [53] были описаны «контрастные обсессии», течение которых сопровождается патологическим сомнением в реальности совершения какого-либо, чаще запретного действия. Такие больные снова и снова пытаются «прокрутить в голове» свои мысли и действия, чтобы удостовериться в реальности или нереальности совершенного поступка. Приведенный пример ярко иллюстрирует роль рефлексии в психической жизни и последствия нарушения одной из ее форм – ретроспекции деятельности и поведения.
Возвращаясь к работам К. Ясперса, следует отметить, что кроме описания отдельных расстройств рефлексии, он выделяет патологические (акцентуированные в современном понимании) рефлексивные характеры, представляющие собой более комплексные аномалии личности, в основе которых лежат нарушения различных аспектов рефлексии. К таким характерам Ясперс относит истерические, ипохондрические и сверхчувствительные (сензитивные) характеры.
В современной психиатрии рефлексия понимается как осознание личностью идентичности и единства «Я» [81, 181]. В связи с этим, к нарушениям рефлексии относится группа расстройств, обозначенных как деперсонализация (отчуждение от самого себя). Выделяют следующие формы деперсонализации: Витальная деперсонализация, проявляется в переживании собственного несуществования и аутопсихическая деперсонализация, проявляющаяся в переживании отчуждения частей собственной личности или отдельных аффективных комплексов.
А.А. Меграбян описывает «два наиболее типичных вида деперсонализации»: утрату сознания Я как активного начала своей деятельности и утрату сознания тождества личности. «Такие симптомы сопровождаются жалобами на автоматичность поведения, неуправляемость течением мыслей и образов, собственного несуществования, чуждости собственных чувств и эмоциональных состояний» [181]. Автор различает допсихотическую и психотическую стадии отчуждения. В допсихотической стадии больной ощущает чуждость, нереальность, непринадлежность своему Я частей и органов своего тела и эмоционально переживает эти ощущения как нарушения психического благополучия. В психотической стадии больные иногда признают отчужденные части своими, но заявляют, что эти части им не подчиняются. Наиболее распространенной нозологической группой, характеризующейся такого рода нарушениями, являются психогенные неврозы, шизофрении, а также органические поражения специфических отделов коры и нарушения интеркортикальных взаимодействий.
Раскрытие психологических механизмов, лежащих в основе нарушений типа деперсонализации, является заслугой известного отечественного психолога В.С. Мерлина. Мерлин обращает внимание на то, что сознание тождественности личности есть результат интегративной деятельности всего сознания в целом; в связи с этим, по мнению автора, следует при анализе нарушений психологической целостности личности использовать понятие «схемы личности», которое, будучи шире понятия схемы тела, охватывает представления индивида о своей личности как целом и ее отдельных подструктур. Данная категория позволяет в патопсихологическом исследовании выходить на уровень рефлексивных феноменов и ставить психологический диагноз «нарушение схемы личности».
В отечественной медицинской психологии принципы анализа нарушений рефлексивных процессов разрабатывались также Б.В. Зейгарник [69] и ее учениками. Рефлексивные феномены и механизмы их нарушений рассматривались в контексте нарушений опосредствования как одного из основных регулятивных личностных образований: «Опосредствование поведения связано с самосознанием человека, с его самооценкой, с возможностью рефлексии…».
В связи с этим выделяются два типа нарушений процессов опосредования – разрушение или снижение их удельного веса в деятельности и искажения в форме их протекания, что обуславливает формы и разновидности некоторых психических расстройств. В своих поздних работах Зейгарник рассматривает рефлексию более подробно в отрыве от процессов опосредования, определяет ее как «личностную форму регуляции мышления» и выделяет следующие функции рефлексии: контрольную, конструктивную, мобилизующую, защитную.
Несомненный интерес представляют исследования типов и форм нарушений рефлексии при шизофрении, проведенные ученицей Б.В. Зейгарник А.Б. Холмогоровой [208]. Обследовались 72 больных шизофренией с психопатоподобным, неврозоподобным и параноидным синдромом без грубого выраженного интеллектуального дефекта. При обследовании применялся метод мышления вслух при решении задач. В результате исследования были выявлены следующие общие для всех групп нарушения:
1. Снижение общей продуктивности интеллектуальной деятельности при решении задач, отсутствие переживания «блокады» связанной с проблемностью экспериментального материала.
2. Снижение конструктивной функции рефлексивной регуляции, проявляющееся в нарушениях осознания и объективации оснований поиска решений.
3. Значительное снижение удельного веса рефлексивных высказываний в общей речевой продукции больного.
4. Ослабление при решении задач рефлексивной регуляции содержания деятельности и резкое усиление рефлексии собственного Я (личностное зацикливание).
5. Установка на самоограничение проявляется в уходе от решения или формального решения задачи одним способом и уход от решения в случае неудачи.
6. Отсутствие характерного для психически здоровых людей решения задачи через «озарение».
При различных формах шизофрении на первый план выступают те или иные вышеперечисленные нарушения. Описанные нарушения позволяют судить о механизмах рефлексивной регуляции, страдающих при шизофренической патологии. Очевидно, что при данной патологии нарушаются упомянутые функции рефлексии: ослабевают контрольная, конструктивная, мобилизующая и резко усиливается защитная функция (уход от решения задачи, повышенное внимание и отслеживание внутриличностных процессов). Сопряженное с этим отсутствие переживания проблемности ситуации решения задачи, так же как и нарушение или редукция свойственной здоровым людям последовательности: поиск – «топтание на месте» – «озарение» – решение, свидетельствуют о глубокой дезинтеграции личности, нарушениях взаимодействия между основными ее подструктурами: эмоционально-личностной и когнитивной, имеющих место при практически любых нарушениях рефлексивной регуляции.
Столь подробное описание механизмов и форм нарушений рефлексивных процессов в отечественной литературе ограничивается рамками нарушений мышления при шизофрениях. Практически не рассматриваются особенности функционирования рефлексивности при пограничных формах психической патологии, нарко- и дипсоманиях, а также других нозологических формах, являющихся показательными точками на континууме «дезадаптация – адаптация».
В современной медицинской психологии и психотерапии разрабатываются оригинальные рабочие модели рефлексии для применения в описаниях психотерапевтических направлений и техник. Одна из таких моделей была предложена А.Р. Россохиным [167], сформулировавшим понятие «саногенной рефлексии» как «процесса переосмысления субъектом содержаний своего сознания в измененных состояниях сознания (ИСС), что является механизмом интеграции, порождающим более целостный образ Я и новые реорганизованные отношения к субъективной и объективной реальности».
Как психотерапевтическая технология, саногенная рефлексия представляет собой рефлексивную работу с самими процессами рефлексии, цель которой – переосмысление личностных патогенных стереотипов, что приводит к мобилизации ресурсов «Я» для достижения желаемой психотрансформации. Работа происходит в измененных состояниях сознаниях, достигаемых различными способами (наведение транса, техники свободного и голотропного дыхания). При этом различные части личности становятся данными в необычной, символической форме, и рефлексивная работа с этими символами способствует благополучной интеграции в сознании всех компонентов психики. Как правило, такая работа с частями личности включает пять этапов: переход в ИСС и встреча с символами – вытесненными структурами личности; принятие этих частей и связанных с ними чувств; осознание роли и значения каждой части и «перенесение ее в сознание»; интеграция всей личности и выход из ИСС; отрешенная интеллектуальная рефлексия над изменениями. Следует отметить, что в ситуациях психотерапевтической и консультационной работы консультант либо берет на себя функцию рефлексирования всего происходящего в процессе работы, либо стимулирует клиента к осознанию причин и способов совладания с проблемой. Возложение рефлексивных функций полностью на клиента и отведение консультанту роли инструктора, курирующего ИСС, является новым и оригинальным предложением автора модели саногенной рефлексии.
Еще одной областью знаний, находящейся на стыке психологии и медицины и включающей рефлексию в круг своих проблем, является деонтология – наука о нормах поведения врача и взаимодействии врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи. Одним из основных положений деонтологии является представление о двух уровнях медицинского познания (и, соответственно двух уровнях рефлексии над этим знанием) – теоретическом и практическом [48]. Первый уровень включает в себя способы познания болезни, ее диагностику, лечение и профилактику в «надличностной» форме. Второй уровень предполагает отслеживание конкретных проявлений болезни у отдельно взятых больных. Именно на этом уровне решается вопрос, что лечит врач: болезнь или больного. Многие авторы [48, 139, 201] отмечают, что часто встречающаяся на этом уровне «стихийность» или нерефлексивность клинического мышления врача, в сочетании с увлечением инструментально-аппаратурной диагностикой и фармакологической терапией существенно тормозит развитие современной медицины: «противоречивость прогресса медицины связана с отсутствием рефлексивного анализа достижений современной медицины в контексте прошлого опыта и клинической деятельности».
Постановка проблемы осознания клинического мышления и деятельности в деонтологии создала проблемное поле для изучения и разработки таких медико-психологических вопросов как: нозогнозия, ее виды и влияние на развитие болезни, внутренняя картина болезни (ВКБ) и факторы ее формирования, проблема использования врачом различных коммуникативных стратегий при работе с различными типами пациентов, разработка врачом сценария лечения, предполагающего изменение образа жизни больного и принятие этого сценария больным.
Различные виды как психических, так и соматических нарушений всегда сопровождаются изменениями в сознании личности, в особенности это затрагивает восприятие себя в состоянии болезни, эмоциональную и когнитивную оценку привходящих изменений, что составляет основу ВКБ (внутренней картины болезни). Уровень адекватности и дифференцированности этого образования во многом определяется состоянием рефлексивных функций. Не менее важной частью изменений в сознании личности при возникновении психического или соматического нарушения является нозогнозия – сознание факта болезни. Это образование, рефлексивное по своей природе, нарушается по трем основным вариантам: анозогнозия – полное отрицание факта заболевания и игнорирование всех его проявлений. Она характерна для психотических расстройств, дипсоманий, гипертимных личностей. Гипонозогнозия – недооценка степени серьезности заболевания и его последствий. Гипернозогнозия – переоценка тяжести состояния, фиксация на болезненных проявлениях. Такой тип нозогнозии свойственен тревожно-мнительным личностям с завышенным уровнем рефлексивности и усилением личностного аспекта рефлексии [139]. Таким образом, рефлексивные процессы, детерминирующие формирование того или иного типа сознания болезни, могут как способствовать, так и препятствовать ее благоприятному исходу. В тесной зависимости от ВКБ и характера нозогнозии находится такое когнитивное образование как «сценарий лечения». Как показывают специальные исследования, у людей, страдающих теми или иными нарушениями, формируется свой взгляд на форму и стратегии терапии заболевания, которые могут совпадать, а могут и резко расходиться с традиционными терапевтическими методами. В свете этого, целью контакта между врачом и пациентом является выработка способа и метода терапии, являющегося результатом анализа и осознания каждой стороной обоих вариантов «сценария лечения». Эффективность данного типа коммуникации во многом определяется развитием стратегий коммуникативной рефлексии.
Таким образом, основной круг проблем, связанный с рефлексивными феноменами, обсуждаемый в медицинской и медико-психологической литературе можно условно свести к трем основным направлениям: исследование нарушений рефлексивных процессов, рассмотрение рефлексии в связи с проблемой нозогнозии и ее формирования, роль и место рефлексивных процессов в профессиональной деятельности врача.
Настоящее исследование посвящено сравнительному анализу особенностей рефлексивных процессов в норме и при различных формах психических нарушений.
Континуум «дезадаптация – адаптация» представляет собой условную шкалу, на одном конце которой находятся индивиды, страдающие тяжелыми психическими заболеваниями, а на другом - психически благополучные, психологически зрелые личности. Следуя традиции гуманистической психологии, обозначим крайние точки континуума «дезадаптация» и «самоактуализация». Под высокой самоактуализацией понимается способность индивида адекватно регулировать свои отношения с окружающей средой, исходя из динамики своих потребностей, а также полное использование личностью своих талантов, возможностей и способностей [128]. Согласно создателю теории самоактуализации А. Маслоу, самоактуализирующиеся личности являются наиболее психологически благополучными, то есть свободными от невроза и наилучшим образом использующие свои личностные ресурсы и возможности. Маслоу называет следующие характеристики самоактуализирующихся людей:
1) «более эффективное восприятие реальности»;
2) «принятие себя, других, природы»;
3) «спонтанность, простота, естественность»;
4) «центрированность на задаче» (в отличие от центрированности на себе);
5) «некоторая отгороженность, потребность в уединении»;
6) «автономия, независимость от культуры и среды»;
7) «постоянная свежесть оценки»;
8) «мистичность и опыт высших состояний»;
9) «чувства сопричастности, единения с другими»;
10) «более глубокие межличностные отношения»;
11) «демократичность оценок»;
12) «различение средств и целей»;
13) «философское, невраждебное чувство юмора»;
14) «самоактуализирующееся творчество»;
15) «сопротивление аккультурации».
Маслоу также определяет пути или стратегии самоактуализации:
А. Переживание полное, беззаветное, с полной концентрацией и полным впитыванием.
Б. Если мыслить жизнь как процесс выборов, то в каждом выборе необходимо решать в пользу роста.
В. Актуализироваться – значит становиться реальным, существовать фактически, а не в потенциальности.
Г. Честность и принятие ответственности за свои действия.
Д. Вера в свои суждения и инстинкты и действия в соответствии с ними.
Е. Самоактуализация есть постоянный путь развития личностью своего потенциала.
Ж. Опыт “пик-переживаний”, как интеграции, полного осознания себя и мира.
З. Обнаружение защит и отказ от них.
Таким образом, самоактуализация представляет собой сложный феномен, психологическую характеристику личности, уровень развития которой может быть количественно измерен (Э. Шострем). Мы выбрали уровень самоактуализации личности в качестве условного критерия ее психической адаптации. Такой выбор обусловлен следующими характеристиками самоактуализирующейся личности: психологическое благополучие, самопринятие и относительная автономность относительно окружающей среды в сочетании с возможностями и потребностями ее творческого преобразования. Исходя из сложности структуры и стратегий самоактуализации, можно предполагать наличие сложной взаимосвязи между данной характеристикой и свойством рефлексивности как базовым регулятивным компонентом психики.
Дата добавления: 2015-07-10; просмотров: 66 | Нарушение авторских прав