Острый и хронический панкреатит. Единство патологических процессов

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баранов А. А. Проблемы детской гастроэнтерологии на современном этапе // Рос.
гастроэнтерол. журн.— 1995.— № 1.— С.7—11,

2. Баранов А. А., Климанская Е. В., Римарчук Г. В. Детская гастроэнтерология,—М.,
2002.-591 с.

3. Гребенев А. Л. Хронические панкреатиты // Руководство по гастроэнтерологии /
Под. ред. Ф. И. Комарова, А. Л. Гребенева.—М.: Медицина, 1996.—Т.3.—С. 81—
112.

4. Губергриц Н. Б., Христин Т. Н. Клиническая панкреатология.— Донецк: ООО «Ле­
бедь», 2000.—416 с.

5. Ивашкин В. Т. Горизонты клинической гастроэнтерологии // Росс. журн. гастроэн­
терол., гепатол. и колопроктол.— 1993.— № 1.— С. 6—12.

6. Ивашкин В. Т. Лечение хронического панкреатита // Росс. журн. гастроэнтерол., ге­
патол. и колопроктол.— 1996.— № 4.— С. 10—18.

7. Калинин А. В. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диаг­
ностика, лечение и профилактика: Метод, рекоменд.— М., 1999.—45 с.

8. Кокуева О. В. Лечение хронического панкреатита // Клин.мед.— 1999.— № 8.—
С. 41-46.

14 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

9. Кокуева О. В., Усова О. А., Новоселя Н. В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее // Клин, мед.— 2001.— № 5.— С. 56—58.

10. Комаров Ф. И., Ивашкин В. Т. Отечественная гастроэнтерология: прошлое, настоя­
щее, будущее // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.— 1997.—
№ 6.-С. 6-10.

11. Кончаловский М. П. Клиника внутренних болезней. Семиотика, диагноз, прогноз,
профилактика, терапия.— М.: Медгиз, 1935.— 978 с.

12. Коротько Г. Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы // Росс. журн. гастроэн­
терол., гепатол. и колопроктол.— 1999.— № 4.— С. 6—15.

13. Коровина И. А. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: проблемы и
решения.— М.: Анахарсис, 2001.— 48 с.

14. Лопаткина Т. И. Хронический панкреатит // Новый мед. журн.—1997,—№ 2.—
С.7—П.

15. Маев И. В., Вьючнова Е. С, Дичева Д. Т., Овсянникова Е. В. Эффективность ингиби­
тора протонной помпы омепразола (лосека МАПС) при хроническом панкреатите в
стадии обострения // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.— 2001.—
№ 6.- С. 54-57.

16. Маев И. В., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А. и др. Некоторые вопросы эпидемиоло­
гии хронического панкреатита // Клинико-эпидемиологические и этно-экологиче-
ские проблемы заболеваний органов пищеварения: Материалы Третьей Восточно-
Сибирской гастроэнтерологической конференции / Под ред. проф. В. В. Цукано­
ва — Красноярск, 2003.— С. 49—52.

17. Минушкин О. Н. Хронический панкреатит // Кремлевская медицина.— 1998.—
№ 4,— С. 24—28.

18. Минушкин О. Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагно­
стики и лечения // Consilium medicum.— 2002.— № 1.— С. 23—26.

19. Минько А. Б., Пручанский В. С, Корытова Л. И. Комплексная лучевая диагностика
заболеваний поджелудочной железы.— СПб: Гиппократ.— 2001.— 134 с.

20. Симаненков В. И., Кнорринг Г. Ю. Возвращаясь к проблеме хронического панкреати­
та // Клин, мед.- 2001.- № 10.— С. 54—59.

21. Старостин Б. Д. Комбинированная терапия хронического панкреатита (двойное
слепое плацебо-контролируемое пилотное исследование) // Экспер. и клин, гастро­
энтерол.— 2003.— № 3.— С. 58—65.

22. Пальцев А. И. Хронический панкреатит.— Новосибирск, 2000.

23. Тучина Л. М., Порошенко Г. Г. Распространенность заболеваний поджелудочной же­
лезы среди населения г. Москвы // Росс, гастроэнтерол. журн — 2001 — № 2 —
С. 154.

24. Уголев А. М., Радбиль О. С. Гормоны пищеварительной системы.— М.: Медицина,
1995.-284 с.

25. Хазанов А. И., Джанашия Е. А., Некрасова Н. Н. Причины смерти и смертность при
заболеваниях органов пищеварения в Российской Федерации и европейских странах
// Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.— 1996.— № 1.— С. 14—19.

26. Хазанов А. И. Хронический панкреатит. Новое в этиологии патогенезе, диагностике.
Современная классификация. // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопрок­
тол.- 1997.-№ 1.-С. 56-62.

27. Хазанов А. И., Васильев А. П., Спесивцев В. Н. и др. Хронический панкреатит, его те­
чение и исходы // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.— 1999.—
№ 4.— С. 24—30.

28. Хазанов А. И., Васильев А. П., Спесивцев В. Н. и др. Клинические проблемы хрониче­
ского панкреатита // Хронический панкреатит: Матер, науч. конференции.—М.:
ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2000.-С. 3-14.

29. Циммерман Я. С. Очерки клинической гастроэнтерологии.— Пермь: Изд-во Перм­
ского ун-та,— 1992.— 336 с.

30. Цуман Г. В., Римарчук Г. В., Щербина В. И. и др. Острый панкреатит у детей.— М.,
2000.-41 с.

31. Ахоп A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in chronic pancreatitis: the
Cambridge classification // Radiol. Clin. North. Am.— 1989.—Vol. 27.— P. 39—50.

32. Bearcroft P. W., Gimson A., Lomas D. J. Non-invasive cholangiopancreatography by
breath-hold magnetic resonance imaging: Preliminary results // Clin. Radiol.— 1997.—
Vol. 52 (5).— P. 345—350.

33. Buckler M. W., Uhl W., Maltertheiner P. Pankreaserkrankungen (Pancreatic Disease).—
Basel: Karger,— 1996.

Введение • 15

34. Buckler M. W., Maltertheiner P. Acute pancreatitis: Novel concepts in biology and thera­
py,— Berlin; Vienna: Blackwell Wissen-Schafts-Verlag, 1999.— 548 p.

35. Chari S. Т., Singer M. V. The problem of classification and staging of chronic pancreatitis:
proposal based on current knowledge and its natural history // Scand. J. Gastroenterol.—
1994.— Vol. 29.— P. 949—960.

36. Copenhagen Pancreatitis Study Group. An intern report from a prospective epidemiological
multicenter study // Scand. J. Gastroenterol.- 1981.- Vol. 16.— P. 305-312.

37. Diseases of the gut and pancreas. J. J. Misiewicz, R. E. Pounder, C. W. Venables, eds. //
Blackwell scientific publication.— 1994.—Vol. 1.

38. Jaakkola M., Nordback J. Pancreatitis in Finland between 1970 and 1989 // Gut.— 1993.—
Vol. 34.-P. 1255-1260.

39. Jemal A., Thomas A., Murrey Т., Thun M. Cancer Statistics, 2002 // CA Cancer J. Clin.—
2002.-Vol. 52,-P. 23-47.

40. KleeffJ., Friess H., Korc M., Btichler M. W. Chronic pancreatitis: pathogenesis and molec­
ular aspects // Ann. Ital. Chir.- 2000.- Vol. 71(1).- P. 3-10.

41. Lankish P. G., Loehr-Happe A., Otto J., Creutifeldt W. Natural course in chronic pancrea­
titis: pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and prognosis — of the disease //
Digestion.— 1993.—Vol. 54.—P. 148-155.

42. Lankisch P. G. Chronic pancreatitis // Bockus Gastroenterology.— 5^m ed.— Philadelphia,
1995,-Vol. 4.- P. 2930—2958.

43. Lohr J. M. Медикаментозные и эндоскопические методы лечения хронического пан­
креатита // Креон: Сателлит, симпоз. «Экзокринная недостаточность поджелудоч­
ной железы. Оптимальный путь коррекции».— М., 1998.— С. 3—6.

44. MalcynskiJ. Т., Iwanov I. С, Burchard К. W. Severe Pancreatitis: Determinants of mortal­
ity in a tertiary referral center // Arch. Surg.— 1996.— Vol. 131.— P. 242—246.

45. Malfertheiner P., Bitchier M. W., Stanescu A. et al. Correlation of morphological lesions,
functional changes, and clinical stages in chronic pancreatitis. In: Malfertheiner P., Ditsc-
huneit H., eds. Diagnostic Procedures in Pancreatic Disease.—Berlin: Springer-Verlag,
1986.—P. 268—273.

46. Neoptolemos J. P. Pancreatic cancer: molecular and clinical advanes.— Berlin: Black Well
Wissenschafts — Verlag Gmbh.— 1996.— 346 p.

47. Sarles H. The geographical distribution of chronic pancreatitis // Pancreatic and Pros­
pects.—London: Springer, 1991.—Chapter 16.—P. 177—184.

48. Skyhoj Olsen T. The incidence and clinical relevance of chronic inflammation in the pan­
creas in autopsy material // Acta. Pathol. Microbiol. Scand.— 1978.—Vol. 86.— P. 361.

49. Tytgat G. N. J., Bruno M. J. Chronic pancreatitis.— London: Times Mirror International
Publishers Limited.- 1996.— 36 p.

50. Worning H. Incidence and prevalence of Chronic pancreatitis.— In: Beger H. G., Buchler
M., Ditschuneit H. (Hrsg.). Chronic pancreatitis.— Berlin: Springer-Verlag, 1990.

ГЛАВА 1

Патоморфология хронического панкреатита

Прижизненное морфологическое исследование ПЖ (биопсия) производит­ся редко ввиду трудности забора материала, обусловленной глубоким за-брюшинным расположением органа и опасностью травматизации с'воз­можностью активации ферментов и угрозой самопереваривания отдельных участков вокруг пункционного хода. Однако возможности современных методов диагностики, направленных на визуализацию структуры ПЖ, по­зволяют довольно точно судить о различных морфологических изменениях в ПЖ [2].

Возникающие при хроническом панкреатите морфологические измене­ния ткани ПЖ не являются только воспалительными. В развитии пораже­ния ПЖ, эпизодов обострения ХП может иметь значение большое число самых разнообразных этиологических факторов, в то время как морфоге­нез хронического панкреатита в значи­тельной мере одноти­пен.

По мнению Н. Б. Губергриц и Т. Н. Христич, острый и хронический панкреа­тит обладают общно­стью этиопатогенеза, острый панкреатит может переходить в хронический, хрони­ческий часто сопрово­ждается обострения­ми, особенно на ран­них стадиях заболева­ния [2]. Поэтому мор­фологически острый панкреатит (или обо­стрение хроническо­го) характеризуется преобладанием альте-ративных и экссуда-тивных процессов (рис. 1.1). Легкие формы протекают с серозным воспалени­ем (отечный панкреа-

Глава 1. Патоморфология хронического панкреатита • 17

тит), которое может закончиться выздо­ровлением, рассасы­ванием экссудата и возвратом к норме или организацией его с появлением очагов фиброза. Хрониче­ский панкреатит ха­рактеризуется воспа­лением ПЖ с посте­пенно нарастающей гибелью, атрофией паренхимы и склеро­зом (фиброзом) стро-мы (рис. 1.2). ХП мо­жет протекать с обо­стрениями, каждое из которых усугубляет эти процессы, или без них.

В начальном пе­риоде заболевания па­тологический про­цесс может носить ог­раниченный характер и не распространяться на всю железу, что позволило подразде­лить ХП по локализа­ции на левосторон­ний, локализующий­ся в хвосте; правосто­ронний, локализую­щийся в головке; па-рамедиальный, зани­мающий среднюю часть железы; диф-фуЗный, с поражени­ем всех отделов орга­на [11]. Следует отме­тить, что последний вариант является исходом заболевания.

При ХП в патологический процесс вовлекаются все структуры ПЖ — ацинусы, островковый аппарат, протоковая система, сосуды, нервный ап­парат, интерстициальная ткань.

Макроскопически ПЖ чаще увеличена в размерах, плотная; фиброзная капсула склерозирована, местами под капсулой можно видеть старые фо­кусы жировых некрозов ярко-желтого цвета (рис. 1.З., 1.4). На разрезе: па­ренхима с обильными разрастаниями фиброзной ткани светло-серого цве­та, подчеркнутым дольчатым рисунком. При вскрытии главного панкреа­тического протока, а также протоков первого порядка обращает на себя внимание неравномерное сужение и расширение их просветов, что соот-

18 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ветствует области па­тологического про­цесса [7, 9].

Различают следую­щие разновидности расширения прото­ков [10]:

• глобальная дила-
тация;

• эктазия в облас­
ти головки;

• биполярная эк­
тазия;

• корпокаудаль-
ная эктазия;

• псевдокистоз-
ные изменения.

Поверхность желе­зы может быть неров­ной за счет наличия в толще органа или в, подкапсульных отде­лах псевдокист (рис. 1.5), имеющих разное содержимое в зависи­мости от давности их образования. Содер­жимое относительно «свежих» кист пред­ставлено некротизи-рованной тканью же­лезы с примесью кро­ви, богато протеоли-тическими фермента­ми; эпителиальная выстилка отсутствует. При нагноении со­держимое кист мут­ное, серовато-зелено­го цвета, иногда зловонное (рис. 1.6). Встречаются и мелкие ретенционные кисты протоков, выполненные прозрачным содержимым, которые образу­ются дистальнее места сужения протоков. В ряде случаев отмечается раз­витие пристеночного или обтурирующего тромбоза селезеночной артерии и вены.

По прошествии нескольких лет от момента манифестации клинической симптоматики ПЖ бывает как увеличена в размерах, так и значительно уменьшена с выраженным склерозом капсулы и спаечным процессом на поверхности. Паренхима железы режется с трудом, в части случаев имеют­ся отложения извести как в просвете протоков в виде формирования кам­ней с зернистой поверхностью белесовато-желтого цвета (рис. 1.7), так и свободно лежащей среди разрастаний фиброзной ткани в местах бывшего некроза паренхимы. Обызвествление ткани ПЖ сочетается с рубцовой де­формацией железы. Количество экзокринной паренхимы значительно

Глава 1. Патоморфология хронического панкреатита • 19

уменьшено, иногда она полностью отсут­ствует [9].

Основными гисто­логическими призна­ками являются про­грессирующая атро­фия железистой тка­ни, распространение фиброза и замещение соединительной тка­нью клеточных эле­ментов паренхимы поджелудочной желе­зы. Существует мне­ние, что при различ­ных этиологических вариантах ХП процесс начинается преиму­щественно в прото­ках ПЖ, фиброзная

трансформация дебютирует именно с этой структурной части органа [1]. В то же время рядом авторов подчеркивается значимость прогрессирующей атрофии и фиброзных изменений именно железистых элементов ПЖ [12,13].

Склеротические изменения ведут к нарушению проходимости протоков, внутрипротоковой гипертензии, прогрессирующим некрозам ацинарной ткани и образованию кист. Необходимо отметить, что кистозные измене­ния ткани ПЖ рассматриваются как конечный результат перенесенного острого панкреатита, а не как обязательный атрибут хронического [4].

При гистологическом исследовании отмечают, что экзокринная парен­хима представлена дольками неодинаковой величины, имеется много сформированных ложных долек за счет диффузного разрастания соедини­тельной ткани между предсуществующими дольками и в толще их (рис. 1.8).

В толще долек неравномерно разбросаны свежие некрозы ацинусов и их групп с сегментоядерной лейкоцитарной инфильтрацией, иногда фоку­сы нагноения (гнойный панкреатит) (рис. 1.9), а также организующиеся фокусы некроза паренхимы, представленные разрастаниями нежно-волок­нистой соединительной ткани. Просветы некоторых ацинусов и мелких протоков содержат клеточный детрит, местами с примесью сегментоядер-ных лейкоцитов. На фоне нормальных долек с неизмененными ацинусами, клетки которых богаты зимогенами, отчетливо видны дольки и их фраг­менты, где клетки ацинусов дискомплексированы, лишены зимогенов. Ци­топлазма таких клеток вакуолизирована, богата липидами; в некоторых клетках гранулы зимогена располагаются в базальных отделах, в отличие от апикальных в норме.

Строма органа представлена разрастаниями широких пластов соедини­тельной ткани разной степени зрелости, местами молодой, отечной, распо­ложенной в зонах некроза паренхимы, местами грубоволокнистой, ин­фильтрированной лимфоцитами, гистиоцитами, плазмоцитами и сегмен-тоядерными лейкоцитами. Воспалительная инфильтрация распространяет­ся и внутрь долек. Встречаются свежие и старые очаги жировых некрозов.

20 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Протоки всех калиб­ров эктазированы в разной степени, со­держат или жидкий эозинофильный сек­рет, или гноевидный. Стенки протоков с явлениями острого и хронического воспа­ления, очаговыми разрастаниями грану­ляционной ткани; эпителий уплощен, на отдельных участках изъязвлен [7, 9].

В паренхиме име­ются отложения гемо-сидерина (рис. 1.10), свидетельствующие о прошлых кровоизлия­ниях. Венозные сосу­ды расширены, пол­нокровны. Наличие микроциркуляторных изменений типа мик-роангиопатий, дезор­ганизации базальных мембран капилляров, снижение транска­пиллярного обмена позволяют считать со­судистый компонент одним из основных патогенетических факторов [6, 7).

При электронно -микроскопическом исследовании выявля­ются исчезновение микроворсинок в апи­кальных отделах протокового эпителия, десквамация эпителия в просвет протоков и гиперплазия с появлением многослойных структур [3]. Наряду с этим была отмечена перестройка протокового эпителия за счет появле­ния очень высоких клеток циллиндрического эпителия с выраженной про­дукцией нейтральных мукополисахаридов.

Описана непроходимость панкреатических протоков, обусловленная ме­таплазией эпителия [8]. При этом возникает постепенная дегенерация аци-нусов и замещение их соединительной тканью. В поздних стадиях заболе­вания процесс становится настолько выраженным, что нормальная ткань представлена островками, заключенными в каркас из грубой соединитель­ной ткани. Наличие пролиферативных процессов в малых протоках и труд­норазличимые микроскопически нормальные структуры ПЖ вызывают по­дозрение на наличие опухолевого процесса. Это в большей степени отно-

Глава 1. Патоморфология хронического панкреатита • 21

снтся к так называе­мой псевдотумороз-ной форме хрониче­ского панкреатита. Е. Б. Медвецкий и Т. А. Кадощук при электронно-микро­скопическом исследо­вании ПЖ при хрони­ческом псевдотумо-розном панкреатите и раке ПЖ отметили полное отсутствие ко­личественных разли­чий между компар-тментами клеток про-токового эпителия и злокачественными клетками. Это указы­вает на то, что бласто-мдтозные клетки при л.пьнейшей диффе-генцировке использу--?т структурно-функ­циональный интеграл лротокового, а не ашшарного эпителия.

К. Richter (1981) при электронно-мик­роскопическом иссле­довании ацинозных клеток при экспери­ментальном панкреа­тите обнаружил, что при деструкции ба-зальных мембран в ацинусах происходит тотальная или субто­тальная гибель от­дельных клеток, а при сохранении базаль-

ных мембран ацинарных клеток — метаплазия ацинарного эпителия, кото­рый по своему морфологическому состоянию становится промежуточным между ацинарной клеткой и протоковым эпителием. При этом получаются так называемые ацинодуктулярные структуры, которые при световой мик­роскопии имеют вид первичных выводных протоков (цит. по [9]).

Нервные стволы, проходящие в прослойках соединительной ткани, ги­пертрофируются, около них иногда обнаруживают воспалительные ин­фильтраты, нервные ганглии дистрофически изменены. Возможно, подоб­ные изменения интрамуральнои нервной системы могут объяснить посто­янный характер болей.

При кальцифицирующих панкреатитах строма представлена мощными

22 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

разрастаниями соеди­
нительной ткани с
умеренным хрониче­
ским воспалением,
иногда воспалитель­
ная инфильтрация
может полностью от­
сутствовать. Отмеча­
ется выраженная пе­
рестройка сосудов,
как артериальных, так
и венозных, в виде
перекалибровки их
просвета за счет раз­
растания и склероза
внутренней оболоч­
ки. Гипертрофия
нервных стволов уве­
личивается, дистро­
фические изменения
нервных ганглиев на­
растают, количество
нервных клеток в них
уменьшается.

Еще большей пере­стройке подвергается протоковая система железы. Пальцевид­ные и «клапанные» выбухания фиброз­ной ткани стенок протоков почти пол­ностью перекрывают их просвет, что при­водит к нарушению оттока секрета. Повы­шенная десквамация протокового эпите­лия приводит к увели­чению содержания незимогенного белка, его коагуляции и способствует образованию микролитов.

Существует мнение, что морфологические изменения при ХП алкоголь­ной и билиарной этиологии имеют дифференциально значимые особенно­сти [6]. Так, морфогенез алкогольного ХП состоит в нарушении белкового и энергетического обмена ацинарной клетки, снижении синтеза и накоп­лении секреторных гранул, деформации ацинусов за счет метаплазии аци­нарных клеток в протоковые, эпителиально трубчатой деформации ацину­сов с атрофией и гибелью этих структур. Характерны прогрессирующая ат­рофия ацинарной ткани с выраженным фиброзом органа, протоковая про­лиферация с перидуктальным склерозом и нарушением дренажной функ­ции, скопление густого секрета в кистозно расширенных протоках. Мор­фогенез билиарного ХП состоит в преимущественно липидно-жировой дистрофии ацинарных клеток при сохранении способности к синтезу фер-

Глава 1. Патоморфология хронического панкреатита • 23

ментов в протоковую систему с застоем сек­рета и кистозным рас­ширением центроаци-нарных протоков. Ха­рактерны повышен­ное содержание гра­нул зимогена в ани-нарных клетках с по­следующим снижени­ем синтеза панкреати­ческих ферментов, ат­рофия ацинарных клеток с протоковой метаплазией и их ги­белью, заместитель­ный склероз и липо­матоз с незначитель­ным перидуктальным склерозом крупных выводных протоков.

С течением време­ни количество остров­ков в большинстве случаев уменьшается, что проявляется кли­нической картиной эндокринной недоста­точности; размеры клеток сохранивших­ся островков и их ядер при этом увели­чиваются, что следует расценивать как про­явление компенсатор­ной гипертрофии [9].

По данным Ю. А. Нестеренко и соавт. [6] при атрофии аци-нарной паренхимы эндокринная ткань ПЖ не только не под­вергалась атрофическому изменению, а отмечалась гиперплазия островко-вого аппарата с обычным клеточным составом. В таких островках среди эндокринных клеток встречались ацинарные клетки с отсутствием четких мембран и секреторными гранулами, свойственными как эндокринным, так и экзокринным клеткам. В отдельных атрофичных дольках попадались крупные островки эндокринной ткани, иногда превышающие по размерам оставшиеся участки экзокринной ткани; в островках Лангерганса отмеча­лась неоднородность клеточного состава. В структуре отдельных островков частично или полностью преобладали крупные клетки со светлой цито­плазмой и пикнотичным ядром. По мнению авторов, такое разнообразие в Строении эндокринных клеток островков указывает на то, что у больных

24 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ХП преобладают не только процессы гиперплазии эндокринной ткани, но и изменяется их функциональная активность с гиперпродукцией различ­ных гормонов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Багненко С. Ф. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного
панкреатита: Дис.... д-ра. мед. наук — СПб., 1998.— 328 с.

2. Губергриц Н. Б., Христин Т. П. Клиническая панкреатология — Донецк: ООО «Ле­
бедь», 2000.—416 с.

3. Мажута П. М., Миннебаев М. М., Ерзин М. А. Роль лимфатической системы в пато­
логии поджелудочной железы // Клин.мед.— 1972.— № 6.— С.6—18.

4. Мараховский Ю. X. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии и патоге­
незе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечении // Русск. мед.
журн.— 1996.-Т.4, № 3.- С.156-160.

5. Медвецкий Е. Б., Кадощук Т. А. Функция и морфология поджелудочной железы при
остром ее воспалении // Здравоохр. Белоруссии.— 1980.— № 8.— С.48—50.

6. Нестеренко Ю. А., Глабай В. П., Шаповальянц С. Г. Хронический панкреатит: Моно­
графия.— М.: Издатель Мокеев, 2000,— 182 с.

7. Панфилов С. А., Панфилова Е. В. Диагностика заболеваний печени, билиарного
тракта, поджелудочной железы, селезенки и надпочечников с курсом патологиче­
ской анатомии,— М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003.— 215 с.

8. Пигаревский В. Е. Исследование эпителия поджелудочной железы (к проблеме мета­
плазии эпителиев): Автореф. дис.... канд. мед. наук.—Л., 1950.— 16 с.

9. Саркисов Д. С, Саввина Т. В. Патологическая анатомия хронического панркеати-
та.— В кн.: Хронический панкреатит / Под ред. М. И. Кузина, М. В. Данилова,
Д. Ф. Благовидова.— М.: Медицина, 1985.— С. 29—46.

10. Czernobilsky В., Mikat К. The diagnostic significance of interstitial pancreatitis found at
autopsy // Am. J. Clin. Pathol.— 1964.- Vol. 41,- P. 35.

11. Leger L., Claret Y., Louvel A. Le canal de Wirsung dans les pancretites chroniques chirur-
gicales: etude radiologique et anatomique // Nouv. Presse Med.—1978.—Vol. 7.—
P. 3115—3118.

12. Mallet-Guy P., Michoulier J. Les pancretites chroniques recidivantes parenchymateuses
primitives // Helv. Chir. Acta,— 1973.- Vol. 30.— P. 268-271.

13. Puig-Divi V., Molero X., Vaquero E. et al. Ethanol feeding aggravates morphological and bi­
ochemical parameters in experimental chronic pancreatitis // Digestion.— 1999.—Vol. 60,
№ 2.- P. 166-174.

14. Van Dyke J. A., Stanley R. J., Berland L. L. Pancreatic imaging // Ann. Intern. Med.—
1996.-Vol. 102.-P. 212-217.

ГЛАВА 2

Этиология и патогенез хронического панкреатита

Острый и хронический панкреатит. Единство патологических процессов

Хронический панкреатит — заболевание полиэтиологическое и полипато­генетическое. К числу этиологических факторов ХП можно отнести раз­личные поражения органов, анатомически и физиологически связанных с поджелудочной железой (билиарный тракт, желудок и двенадцатиперстная кишка, чревный ствол и его ветви, питающие ПЖ), алкоголизм и наруше­ния питания, воздействие различных медикаментов и химических факто­ров, ведущих к повреждению ПЖ [45].

Клинические наблюдения показали, что большинство этиологических факторов возникновения ХП соответствуют таковым при остром панкреа­тите. Существуют данные, что острый панкреатит в 10 % случаев транс­формируется в хронический [51, 76], причем в возникновении ХП боль­шое значение имеют случаи нераспознанного острого панкреатита, кото­рые не диагностируются в 60 % случаев [12], что в целом значительно уве­личивает 10 % квоту трансформации. Высказывается и другое мнение — острый панкреатит переходит в хронический, но только в результате при­соединяющихся осложнений (псевдокисты, абсцессы, флегмоны) [76].

В то же время P. A. Banks и Н. Spiro считают, что острый панкреатит может сопровождаться полной деструкцией ПЖ, но почти никогда не ве­дет к развитию прогрессирующего ХП [101, 450].

Тем не менее переход острого панкреатита в хроническую форму под­тверждается современными методами исследования, согласно которым че­рез год после перенесенного острого панкреатита различные изменения со стороны ПЖ выявляются в 86,7 % случаев [12].

Аналогичные результаты получены другими исследователями, которые у 85,6 % больных с клинической картиной острого панкреатита выявили значительное повышение эхогенности ПЖ, свидетельствующее о наличии в ПЖ соединительной ткани [55]. Эти результаты клинических наблюде­ний позволяют сделать заключение, что в 20—30 % случаев ХП развивает­ся вследствие перенесенного ранее острого панкреатита.

К сожалению, в настоящее время отсутствуют общедоступные методы контроля непрерывности воспалительного процесса в ПЖ, с чем и связа­ны периодически возникающие сомнения в единстве острого и хрониче­ского панкреатитов.

Зависимость между эпизодом ОП и развитием ХП в течение нескольких последних десятилетий являлась предметом ряда исследований, в которых осуществлены попытки выделения возможных патогенетических механиз­мов такой взаимосвязи.

Потенциальная возможность трансформации ОП в ХП впервые была

26 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

сформулирована еще в 1946 г. М. W. Comfort и соавт. [158] в виде модер­низированной впоследствии «теории соотношения некроза и фиброза», некоторые подробности которой мы рассмотрим в главе 3 монографии. Патологический механизм в этом случае реализуется посредством повтор­ных эпизодов ОП, которые могут привести к ХП. Так, образующиеся при ОП воспалительные медиаторы вызывают некроз ткани ПЖ, а подклю­чающиеся со временем иммунные механизмы, нарушения в системе ПОЛ потенцируют персистирование процесса, т. е. хронизацию, что в конечном итоге приводит к развитию фиброза в ПЖ.

Научное обоснование этой теории отражается, прежде всего, в морфо­логических исследованиях, проведенных Kloppel. Автор считает, что ОП, характеризующийся перипанкреатическим некрозом, не является причи­ной развития ХП, в то время как интрапанкреатический некроз может приводить к перилобулярному фиброзу с интралобулярными протоковыми изменениями, заканчивающимися стенозом протоков и развитием класси­ческой картины ХП [298, 299]. Стеноз приводит к затруднению оттока панкреатического секрета с осаждением белка и последующей кальцифи-кацией.

Другая гипотеза рассматривает исходную атаку ОП как следствие ситуа­ционного чрезмерного употребления алкоголя у больного с латентно (суб-клинически) протекающим ХП; фактически данный эпизод может быть первичным проявлением ХП [461].

Подробно обсуждается и роль ОП в развитии деформации панкреати­ческих протоков. Принимая во внимание, что полное восстановление структуры и целостности ПЖ — основной признак отечного ОП [104], не оставляющего в ПЖ морфологических изменений, некротический ОП мо­жет приводить к образованию рубцов, вызывающих стриктуры ГПП, на фоне которых со временем развивается ХП. Этот механизм может реализо­ваться при формировании псевдокист, часто возникающих в головке ПЖ [462], при разрыве вирсунгова протока на фоне ОП [478].

Если зона стеноза главного протока локализуется в головке ПЖ, то, ко­нечно же, дистальнее обструкции разовьется протоковая гипертензия, во­влекая практически всю железу в патологический процесс. Если стеноз сформировался в зоне тела ПЖ, то по указанному механизму обструкция разовьется только в теле и хвосте ПЖ, в то время как паренхима ПЖ про-ксимальнее обструкции будет характеризоваться нормальной морфологи­ческой картиной. Исходя из этого, Н. Sarles и соавт. полагают, что единст­венный механизм, при котором ОП может прогрессировать к ХП,— это «путь» через образование фиброзно-рубцовых стенозов протоков, возни­кающих после перенесенного ОП [431].

Нередки случаи, когда обструкция, возникшая в исходе ОП, не была своевременно диагностирована. Впоследствии, как показывают результаты ЭРХПГ у таких больных, регистрировались морфологические изменения, прогрессирующие от гомогенного расширения протока выше стеноза к развитию конкрементов вирсунгова протока и его иррегулярности [139]. По истечении нескольких лет у таких больных формировались изменения, которые едва можно было отличить от ХП необструктивного происхожде­ния. Нет сомнения, что алкоголь имеет существенное влияние на этот процесс. Так, в экспериментах на собаках употребление алкоголя на фоне обструкции вирсунгова протока усугубляло течение ХП [462].

Конечно, возможны и другие патогенетические механизмы. Например, при экспериментальных исследованиях у крыс была выявлена определен­ная роль ишемии, вызванной микрососудистой гиперперфузией при ОП,

Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 27

приводящая впоследствии к развитию типичных для ХП морфологических изменений [219].

Описывая панкреатит как хронический рецидивирующий процесс, включающий в себя эпизоды остро развивающегося отека или некроза ПЖ, на фоне которых происходит развитие склероза ткани железы, следу­ет поставить вопрос, имеются ли такие формы панкреатита, при которых острая фаза заболевания отсутствует.

В большей части случаев панкреатит приобретает рецидивирующий ха­рактер с повторными острыми приступами. У ряда больных между первым приступом острого панкреатита и возникновением клинических проявле­ний хронического происходит значительный промежуток времени — от 1 года до 20 лет. Отсутствие в анамнезе больных ХП указаний на острые приступы не является абсолютным доказательством того, что их не было; примерно у 60 % больных симптомы острого панкреатита маскируются клинической картиной заболеваний билиарного тракта, либо его принима­ют за другое заболевание, вследствие чего устанавливают диагноз первич­ного хронического панкреатита [37].

Длительное время существовало мнение, что могут встречаться случаи острого панкреатита, которые не имеют исхода в фиброз ПЖ, а также фор­мы хронических панкреатопатий, не сопровождающихся острыми присту­пами, а имеющих в основе постепенно нарастающий склероз ткани железы, обычно обусловленный первично-метаболическими нарушениями. Так, при неспецифическом язвенном колите, гемохроматозе, хронической почечной недостаточности и других заболеваниях возникают выраженные склероти­ческие изменения в ткани ПЖ при отсутствии существенных клинических проявлений панкреатита; в соответствии с этим взглядом данные формы за­болевания не являются истинным ХП [263]. В настоящее время вряд ли можно согласиться с такой точкой зрения, поскольку вне зависимости от этиологического фактора имеются общие звенья патогенеза заболевания, характеризующиеся схожими морфологическими изменениями в ткани ПЖ, отсутствие же типичных клинических проявлений не является значи­мым фактом, поскольку в последние годы все чаще наблюдается малоспе­цифичная клиническая картина ХП [43, 49, 53, 103], а латентные формы за­болевания выделены в последних классификациях отдельно [24, 77].

В последнее время многие исследователи считают, что ОП и ХП — это фазы одной болезни [13, 78, 120]. Действительно, часто больные ОП ука­зывают на предшествующие периодические боли в животе в течение ряда лет. И напротив, многие больные ХП связывают начало заболевания с чет­ким приступом абдоминальной боли, косвенно свидетельствуя о том, что панкреатит — это единый воспалительно-дегенеративный процесс [1, 37, 54, 73, 128]. Подтверждением этого мнения является тот факт, что часто ОП и ХП в своем течении могут иметь такие осложнения, как кисты [ПО, 226] и свищи ПЖ [16], развитие которых невозможно без разрушения па­ренхимы и протоков органа [28].

Наиболее ярко взаимосвязь острого и хронического панкреатитов отра­жена в недавних исследованиях G. Talamini и соавт. Авторами было пока­зано, что массивное острое повреждение ПЖ нередко происходит на фоне уже длительно текущего ХП, приобретая формы тяжелого ОП. Так, в 18 % случаев наблюдается эпизод тяжелого ОП у больных с длительным анам­незом ХП. У 9 % пациентов панкреатит манифестировал тяжелой атакой ОП, однако при первичном обследовании были выявлены типичные для ХП признаки (кальцификация паренхимы, протоковый калькулез, зоны фиброза паренхимы ПЖ и др.). Значительно меньшее число больных

28 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

(8,2 %) отмечали атаку тяжелого ОП, после которой в течение нескольких лет развилась типичная клиническая картина ХП [460].

С учетом приведенных данных можно заключить, что ассоциативная взаимосвязь между ОП и ХП существует, безусловно, хотя патофизиологи­ческие механизмы перехода ОП в ХП могут быть различными [47].

Дата добавления: 2015-10-21