Методы обследования. Обследование больных лимфедемой с начала XX века прошло несколько этапов от ставших

Обследование больных лимфедемой с начала XX века прошло несколько этапов от ставших рутинными методов (линейные и объемные измерения, каппилляроскопия, термометрия, рео-вазография, лимфо- и флебография, артериография, измерения эндолим-фатического давления) до макси­мально информативных, неинвазив-ных методов компьютерной томогра­фии, ультразвуковой допплерографии, позволяющих оценивать в динамике течение заболевания, эффект лече­ния и определять показания к выбо­ру метода лечения.

Вместе с тем некоторые из рутин­ных методов сохраняют свою цен­ность, особенно в условиях поликли­ник, уточнены показания к их ис­пользованию (например, показания к лимфографии и т.д.).

Линейные и объемные измерения. При клиническом обследовании боль­ного большое значение придается линейным и объемным измерениям

конечностей. Эти методы просты, могут проводиться в любых условиях и в любое время. Предложенная схе­ма стандартных измерений позволя­ет с большой достоверностью вести сравнительную оценку величины из­менения отека в процессе лечения и диспансерного наблюдения.

Измерения окружности должны проводиться в одно и то же время (утро, день) на симметричных уров­нях больной и здоровой конечнос­тей. Отчет уровней производится от верхнего края наружной лодыжки через каждые 5 см на голени и 10 см на бедре. Это деление условно, но оно должно быть стандартным. По­лученные измерения можно предста­вить в виде числовой таблицы или в графическом изображении. По дан­ным разницы в окружности по фор­муле Альбертона (1981) определяется коэффициент асимметрии КА, где Окб — окружность больной конеч­ности в измеряемой точке и Окз — окружность здоровой на том же уровне.

Возможно рекомендовать и срав­нительное измерение параметров больной и здоровой конечностей.

Эти измерения доступны в любых условиях и позволяют оценить ис­ходные параметры и наблюдать за их изменениями в процессе консерва­тивного или хирургического лечения, оценивать результаты. Достоинством метода является возможность выпол­нения самим больным.

Ангиографические исследования. Метод лимфографии, предложенный в 1952 г. J.B.Kinmontn, разработан­ный в нашей стране Б.Я.Лукьянчен-ко (1966), Г.А.Зедгенидзе, А.Ф.Цыб (1977), внес много нового в изучение проблемы диагностики и лечения лимфедемы.

Вопрос о показаниях и целесооб­разности лимфографии у больных лимфедемой до настоящего времени активно дискутируется, в том числе

вопрос об использовании масляных веществ, вызывающих стабильное увеличение отеков. При обследова­нии больных лимфедемой в 95 % случаев используются водораствори­мые контрастные вещества (урогра-фин, верографин), не дающие ос­ложнений.

При различных клинических фор­мах лимфедемы имеются особеннос­ти состояния лимфатических сосу­дов. Гиперплазия наблюдается в 24 % и характерна для врожденных и вто­ричных, неосложненных форм лим­федемы. Для первичной и осложнен­ной формы лимфедемы типична ги­поплазия — 76 %.

Как показывают клинические на­блюдения и операционные данные, простая констатация анатомическо­го состояния лимфатических сосудов не решает проблемы качественной оценки их функции. Разработана ме­тодика лимфографии с проведением функциональной пробы с нагрузкой. Это позволило определить состоя­тельность клапанного аппарата лим­фатических сосудов и более точно установить показания к операциям на лимфатических сосудах.

Сопоставление функциональной лимфографии с линейными и объем­ными измерениями, хромолимфо-скопией и временем резорбции краси­теля подтвердило возможность взаи­мозаменяемости методов и замены инвазивных методов неинвазивны-ми. Это облегчает и упрощает прове­дение исследования в поликлини­ческих условиях.

Результаты лимфографии глубо­ких лимфатических коллекторов при лимфедеме свидетельствуют, что эта система не остается интактной при поражении поверхностной лимфати­ческой системы и участвует в ком­пенсаторных процессах восстановле­ния нарушенного лимфооттока.

В патологический процесс вовле­кается также воспринимающий ап­парат и лимфатические узлы. На­иболее часто наблюдается их гипо-

плазия (проксимальный блок) и даже аплазия.

Таким образом, лимфангиография имеет большую диагностическую значимость. Эффективность ее еще более возрастает при четко постав­ленных показаниях и использовании функциональных проб.

Ультразвуковые методы исследо­вания (УЗДГ, дуплексное сканирова­ние) дают возможность выявлять на­рушения проходимости по системе глубоких вен, а также признаки кла­панной недостаточности, что имеет принципиальное значение при опре­делении показаний к наложению лимфовенозных анастомозов.

Применение радиоизотопных ме­тодов исследования лимфо- и крово­тока позволяют выявить степень на­рушений резорбции, радиофармпре­парата и лимфотока в зависимости от тяжести процесса.

Использование пробы с физичес­кой нагрузкой при проведении радио­логического исследования дает воз­можность диагностировать клапан­ную недостаточность лимфатических сосудов, что также имеет принципи­альное значение при определении по­казаний к оперативному лечению. На основании данных функциональ­ной пробы подтверждается целесо­образность массажа, физических уп­ражнений, как метода стимуляции лимфотока.

Особое значение имеет изучение состояния регионарных лимфатичес­ких узлов у больных лимфедемой, оп­ределение возможности использова­ния их для наложения лимфонодуло-венозных анастомозов. Проведенное радиоизотопное сканирование пахо­вых и тазовых лимфоузлов показало, что при врожденных формах лимфе­демы они обнаруживаются в 50 %, при первичных — в 30—40 % и при вторичных — до 80 % (если не было прямого травматического воздейс­твия в зоне локализации лимфати­ческих узлов). Эти данные подтверж­дают целесообразность выполнения

операции непосредственно на лим­фатических сосудах.

По количеству регистрируемых па­раметров метод КТ превосходит все традиционные методы и дает возмож­ность определить ряд показателей:

• линейные размеры на опреде­ленном уровне;

• толщина различных слоев тканей (над- и подфасциальных), плотность тканей (в единицах Хаунсфильда);

• характеристика кожи, клетчатки, фасции, мышц;

• определение максимального уров­ня патологических изменений по степени выраженности фиброзного процесса.

В результате проведенных нами ис­следований определены особенности изменений в тканях при лимфедеме в сравнении с данными у здоровых лю­дей. Установлено, что в отличие от сложившегося представления об ин-тактности подфасциальных тканей при III— IV степени лимфедемы име­ется тенденция к атрофии мышц и скоплению жидкости в межмышеч­ных пространствах. Эти данные вно­сят существенные изменения в пред­ставления о патогенезе лимфедемы, и возможно в дальнейшем расширят возможности в лечении этого тяже­лого заболевания.

Лабораторные исследования. Про­веденные исследования выявили значительные общие изменения в организме больных лимфедемой.

Наиболее выраженные изменения наблюдаются в системе гемостаза при вторичной лимфедеме, развиваю­щейся на фоне воспалительных про­цессов. У этой группы больных име­ется гиперкоагуляция с признаками перехода внутрисосудистого свертыва­ния крови в тромбоз за счет снижения уровня фибринолиза и повышения количества фибриногена. Фибрино-литическая активность составляла 243 ± 10 мин при норме 211 ± 6 мин; фибриноген 4,15 ± 1,5 мг % при норме 2,6 ± 8 мг %; тромбиновое время 20 ± 1,5 с при норме 25 ± 1 с;

активность XIII фактора 99 ± 2 с при норме 62 ± 3 с.

У ряда больных первичной лимфе­демой при относительно нормаль­ных показателях коагулограммы уси­ление внутрисосудистого тромбооб-разования сочетается со снижением уровня антитромбина III до 30 % (в норме 80—120). Эти данные явля­ются дополнительным доказательс­твом усиления процессов свертыва­ния крови и тромбообразования у этой группы больных.

Исследование белков при лимфе­деме, в том числе серомукоида, по­казало, что при первичных формах лимфедемы развиваются нарушения, вызванные поражением лимфатичес­кой системы, принимающей участие в иммунных процессах. Характерным показателем этого при первичной лимфедеме является снижение серо­мукоида и глобулинов. При вторич­ной лимфедеме таких изменений не обнаружено.

Эндокринологическое обследова­ние больных лимфедемой с признака­ми заболевания щитовидной железы, дополненное радиоиммунологичес­кими исследованиями, подтвердило снижение функции щитовидной же­лезы по типу гипотиреоза (содержа­ние трийодтиронина от 98,7 ± 5,63 нг до66,4±9,Зу85% больных при нор­ме 140 ± 13 нг/100мл). Обследование гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой системы проведено у 96 % больных, у 102 из них имелось отчет­ливое снижение активности гормонов коры надпочечников; альдостерона (86,3 ± 9,7 рг/мг при норме 199,9 ± ± 10 рг/мг); кортизола (8,3 ± 9,7 рг/мл при норме 15,9 ± 1,1 мкг/мл); АКТГ (51 ± 2,7 нг/мл при норме 100,2 ± ± 9,9 нг/мл). Все это свидетельствует о необходимости специфической раз­нонаправленной терапии в системе комплексного лечения больных лим­федемой.

При исследовании иммунной сис­темы у 87 больных лимфедемой уста­новлено, что общий уровень различ­ных иммунологических параметров

практически не отличается от пока­зателей, характерных для здоровых людей. Вместе с тем у больных, стра­дающих рецидивирующими рожис­тыми воспалениями, были выявлены существенные сдвиги — снижены со­держание Т-лимфоцитов, интенсив­ность фагоцитоза и бактерицидная активность лейкоцитов. Эти измене­ния подтверждают многофакторность механизма развития лимфедемы, участие в патологическом процессе многих систем организма и, следова­тельно, расширяет возможности ле­чебного воздействия на больного лимфедемой, указывает на необхо­димость комплексного лечения.

Дата добавления: 2015-10-21