Алгоритм обследования больных с критической ишемией конечности.

Исследование крови:

• полный общий анализ крови;

• вязкость плазмы;

• липидный профиль (холесте­рин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности);

• определение количества тром­боцитов;

• уровень сахара крови;

• суточный профиль сахара крови;

• протромбиновый индекс;

• уровень фибриногена;

• электрофорез протеинов крови.
Сердечно-сосудистая система:

• ЭКГ с нагрузкой (если сущест­вует возможность данного исследо­вания без использования нижних конечностей);

• эхокардиография;

• рентгенография грудной клетки.
Исследование макроциркуляции:

• измерение сегментарного арте­риального давления на нижних ко­нечностях с определением лодыжеч-но-плечевого индекса (ЛПИ) (не­достоверен у больных с диабетом из-за медиосклероза артерий среднего диаметра);

• спектральный анализ доппле-ровского сигнала с периферических артерий нижних конечностей;

• дуплексное сканирование арте­рий нижних конечностей;

• дуплексное сканирование бра-хиоцефальных артерий (особое зна-

Рис. 7.22. Методика транс-кутанного определения Р0₂.

чение придается исследованию би­фуркаций общих сонных артерий);

• рентгеноконтрастная ангиогра­
фия с уровня брюшной аорты до ар­
терий стопы с использованием фар­
макологической пробы.

Исследование микроциркуляции:

• транскутанное измерение на­пряжения кислорода в первом меж­пальцевом промежутке в положении конечности лежа и сидя;

• видеокапилляроскопия ногтево­го ложа пораженной конечности;

• лазерная флоуметрия дисталь-ных отделов стопы.

При наличии язвенно-некротичес­ких дефектов на стопе:

• определение вида флоры и чувс­
твительности к антибактериальным
препаратам.

При наличии сахарного диабета:

• определение уровня гликолизи-рованного гемоглобина;

• определение регионарного систо­лического давления на пальцах стопы;

• рентгенография стопы.
Исследования, проводимые у больных

тромбангиитом:

• определение уровня С-реактив­ного белка;

• определение показателей гумо­рального иммунитета (циркулирую­щие иммунные комплексы, IgG и IgM).

Комплекс проведенных диагнос­тических мероприятий определяет выбор вида лечения больного с кри­тической ишемией нижней конеч­ности.

Лечение. При лечении больных с критической ишемией конечностей, особенно до выполнения радикаль­ных вмешательств, показаны такие мероприятия, как борьба с ишеми-ческим отеком, болью покоя и тро­фическими язвами. При наличии бо­ли покоя больные опускают конеч­ность. При этом необходимо выбрать наиболее оптимальное ее положе­ние, чтобы не провоцировать увели­чение отека, так как он, сдавливая капилляры, ухудшает микроцирку-

ляцию и усиливает ишемию конеч­ности [Fagrell В., 1977].

Консервативные мероприятия эф­фективны у больных с критической ишемией лишь в 15—20 % случаев. Поэтому при определении лечебной тактики у больных с критической ишемией конечности прежде всего необходимо решить вопрос о возмож­ности реконструктивной операции.

Реконструктивная сосудистая опе­рация показана больным с критичес­кой ишемией конечности там, где имеются адекватные пути оттока, од­нако ранний тромбоз трансплантата может ухудшить ишемию конечнос­ти и привести к ампутации на более высоком уровне, чем предполагалось ранее. Сочетание безуспешной вос­становительной операции и после­дующей ампутации сопровождается более высокой смертностью, чем при первичной ампутации. Поэтому по­казания к реконструктивной сосу­дистой операции у больных с крити­ческой ишемией конечности должны ставиться очень строго, с оценкой как общего, так и местного статуса.

К основным видам хирургическо­го лечения критической ишемии ко­нечностей относят ангиопластику и реконструктивные сосудистые опе­рации.

Чрескожная ангиопластика со стентированием может применяться при наличии стенозов и окклюзии подвздошных артерий либо бедрен-но-подколенного сегмента длиной до 10 см. Если длина стенозов и ок­клюзии превышает 10 см или они расположены дистальнее бедренно-подколенного сегмента, чрескожную ангиопластику у больных с крити­ческой ишемией можно выполнять лишь в тех случаях, когда проведение реконструктивной сосудистой опе­рации невозможно [Zeitler E., 1985]. В ближайшем послеоперационном периоде после чрескожной ангио­пластики частота неудовлетвори­тельных результатов в среднем на 10—20 % больше, чем у больных со II степенью ишемии конечности.

Проходимость через год после про­ведения ангиопластики сохранялась у 58 % и через 5 лет — у 33 % боль­ных. При ишемии II степени эти по­казатели составляют соответственно 74 и 52 % [Johnston K.W. et al., 1987].

После выполнения чрескожной ангиопластики у 2,3 % больных с критической ишемией наблюдаются различные осложнения. Частота ос­ложнений зависит от локализации и протяженности артериальной ок­клюзии. При вмешательствах на ар­териях таза число осложнений со­ставляет 1,9 %, на бедренно-подко-ленном сегменте — 2,7 %, при коротких обструкциях — 2,3 %, при стенозах и окклюзиях протяженнос­тью более 10 см — 6,7 %. Наиболее распространенными осложнениями при чрескожной ангиопластике яв­ляются кровотечения и тромбоэмбо­лии [Zeitler E., 1985].

Хорошие результаты дает выпол­нение аспирационной тромбэктомии, так как при этой процедуре снижает­ся риск механического повреждения артериальной стенки [Guenther R.W., Vorwek D., 1990].

При артериальных тромбозах с ус­пехом применяют регионарный тром-болизис. В зону тромботической ок­клюзии устанавливают катетер, по которому производят внутриартери-альную инфузию в тромботические массы фибринолитических препара­тов. После растворения тромбов при необходимости возможно проведе­ние баллонной вазодилатации [Роди­онов СВ., 1992; Eikelboom В., 1990].

Несмотря на значительные успехи в развитии эндовазальных методов лечения артериальных обструкций, ведущую роль в лечении критичес­кой ишемии конечностей играют ре­конструктивные сосудистые опера­ции. Это объясняется тем, что боль­ные с критической ишемией имеют, как правило, множественные и про­тяженные стенозы и окклюзии [Bell P.R.F., 1988].

Стенозы и окклюзии аорты и под­вздошных артерий обычно являются

частью многоуровневого поражения артерий при критической ишемии нижних конечностей. Однако вы­полнения даже одного аортобифемо-рального шунтирования без реконс­трукции дистального сосудистого рус­ла часто бывает достаточно для спасения конечности при критичес­кой ишемии [Bell P.R.F., 1990].

Аортобифеморальное шунтирова­ние, выполненное у больных с кри­тической ишемией, дает хорошие от­даленные результаты. Так, через год после операции у 90 % оперированных больных реокклюзий не наблюдалось, через 5 лет эти показатели составляли от 74 до 90 %, через 10 лет — от 59 до

69 %. Смертность больных, перенес­
ших аортобифеморальное шунтирова­
ние в течение 30 дней после опера­
ции, составляет 4 % [Piotrowski J. et
al., 1986]. Пациенты, тяжесть состо­
яния которых не позволяет выпол­
нить такую операцию, могут быть
оперированы менее травматичным
ретроперитонеальным доступом
[Johnson J.N. et al, 1986].

После выполнения бедренно-под-коленного шунтирования с наложе­нием дистального анастомоза выше щели коленного сустава реокклюзий не наблюдалось у 75 % больных при использовании в качестве протеза аутовены и у 65 % больных при при­менении синтетического протеза че­рез 5 лет. В случаях наложения дис­тального анастомоза ниже коленного сустава эти показатели составили

70 и менее 60 % соответственно
[Bell P.R.F., 1990]. Результаты бед-
ренно-большеберцовых шунтирова­
ний хуже, чем бедренно-подколен­
ных. При выполнении бедренно-
большеберцового шунтирования в
качестве протеза, если возможно,
используют аутовену. При этом
реокклюзий в течение года не на­
блюдалось у 70 % пациентов, при ис­
пользовании же синтетического про­
теза они возникли у 40 % больных
[Bell P.R.F., 1990]. К сожалению, воз­
можности реконструктивной хирур­
гии при критической ишемии значи-

тельно ограничены в связи с харак­терными для этого состояния поражениями дистального сосудис­того русла. В таких случаях у части больных возможна операция артери-ализации венозного кровотока сто­пы [Покровский А.В. и др., 1990]. Эта операция оказывается эффек­тивной более чем у 85 % пациентов, исходно обреченных на первичную ампутацию конечности.

Изолированная поясничная сим-патэктомия не является средством спасения конечности при критичес­кой ишемии, но может быть исполь­зована для уменьшения боли покоя. У некоторых пациентов с критичес­кой ишемией конечности она может привести к потеплению стопы и не­которому субъективному улучше­нию, хотя и не исключает ампута­цию. Для определения показаний к поясничной симпатэктомии у паци­ентов с критической ишемией ко­нечности необходимо ориентиро­ваться на показатели ишемической пробы — прирост линейной скоро­сти кровотока на 50 % и более по об­щей бедренной артерии.

В случае невозможности проведе­ния хирургического вмешательства или же в качестве дополнения к нему проводят консервативную терапию, которая включает антикоагулянтную терапию, гипербарическую оксиге-нацию, системный и регионарный тромболизис, гемодилюцию и при­менение вазоактивных препаратов, включая простаноиды. За рубежом было проведено множество исследо­ваний и опубликован ряд работ по использованию таких простаноидов, как Pgl2 и PgEl, для лечения тяжелых форм ишемии конечности. Широкое распространение получил препарат проставазин (вазапростан) фирмы "Шварц Фарма" (Германия), основ­ным действующим компонентом ко­торого является простагландин Е1. Препарат назначают как внутривен­но, так и внутриартериально. Для внутривенного введения обычно применяют дозу 60 мкг (3 ампулы)

1 раз в день или по 40 мкг (2 ампулы)

2 раза в день в течение 3—4 нед.
Большинство исследователей пришли
к выводу, что данный препарат явля­
ется наиболее мощным фармакологи­
ческим средством для лечения кри­
тический ишемии [Покровский А.В.
и др., 1992, 1995]. При использова­
нии вазапростана положительный ре­
зультат удается получить у 65—75 %
больных с критической ишемией.

Для лечения используют также уль­трафиолетовое и лазерное внутривен­ное облучение крови [Петухов Е.Б. и др., 1989; Швальб И.Г. и др., 1990]. При этом отмечается снижение ак­тивности перекисного окисления липидов и тромбоцитарной агрега­ции. А.Е.Барсуков (1989) рекоменду­ет применять комплексные методы лечения — ультрафиолетовое облу­чение крови, гипербарическую окси-генацию и гемосорбцию.

Использование гипербарической оксигенации при критической ише­мии конечностей основано на том, что ингаляции кислорода под давле­нием 3 атм повышают его содержа­ние в плазме крови. Это приводит к увеличению поступления кислоро­да в ишемизированные ткани в связи с его легкой диффузией в интерсти-циальную жидкость [Verstraete M., Verhaeghe R., 1990]. Однако убеди­тельных данных, подтверждающих су­щественный эффект гипербарической оксигенации при лечении больных с критической ишемией, не получе­но. Кроме того, это лечение часто приводит к еще большему нараста­нию ишемии конечности и ухудше­нию общего состояния больных.

Проведение постоянной эпиду-ральной спинномозговой электрости­муляции может уменьшить боль по­коя и улучшить микроциркулятор-ный кровоток (рис. 7.23). Имеются сообщения о том, что у 80 % боль­ных, которым проводили эпидураль-ную спинномозговую электростиму­ляцию, удалось сохранить конеч­ность через 1 год после окончания процедуры, и у 56 % больных — через 2 года [Jacobs M.J. et al, 1990].

Рис. 7.23. Постоянная эпидуральная спинномозговая электростимуляция.

Первичная ампутация конечности при критической ишемии должна выполняться после неудачной по­пытки консервативной терапии лишь в тех случаях, когда невозможны ка­кие-либо реваскуляризующие опера­ции, а также у больных с обширным некрозом тканей на голени и стопе, когда существует угроза развития тя­желой интоксикации. Могут возник­нуть также ситуации, когда необхо­димо решить вопрос, что лучше — выполнить первичную ампутацию или произвести повторную реконс­труктивную операцию, имеющую

мало шансов на успех [Harris P.L. et al., 1990].

Пациенты с ампутированной ко­нечностью имеют неблагоприятный прогноз, касающийся как реабилита­ции, так и выживаемости. Только 70 % культей на уровне ниже колен­ного сустава заживают первичным натяжением, 15 % — вторичным, и у 15 % больных требуется реампутация выше коленного сустава. Необходи­мость в ампутации другой конечнос­ти возникает в 30 % случаев. Госпи­тальная смертность при ампутации ниже и выше коленного сустава со-

ставляет 8 и 18 % соответственно. Приблизительно 40 % больных уми­рают в течение 2 последующих лет после ампутации на уровне бедра. Способность к самостоятельному пе­редвижению достигается менее чем у 50 % пациентов после ампутации ниже и у 25 % — выше коленного сустава.

В некоторых случаях первичная ампутация конечности может быть более целесообразной, чем хирурги­ческие процедуры с малым шансом на успех. Решать эту трудную задачу должен консилиум специалистов, за­нимающихся проблемой критичес­кой ишемии.

Показания к первичной ампута­ции конечности при критической ишемии:

▲ неэффективность консерватив­
ных мероприятий при купировании
явлений критической ишемии;

▲отсутствие возможности прове­дения ангиопластики и реконструк­тивной сосудистой операции из-за тяжелого поражения путей оттока;

▲ распространение гангрены на
область голеностопного сустава;

▲ тяжелое общее состояние боль­ного, связанное с основным забо­леванием и сопутствующей патоло­гией.

Таким образом, первичную ам­путацию конечности следует вы­полнять при невозможности ревас-куляризации и наличии гнойно-не­кротических изменений конечнос­ти. Ампутация конечности должна сопровождаться соответствующей реабилитацией, направленной на поддержание физической актив­ности пациента и социальную адаптацию.

Для лечения критической ишемии нижних конечностей используют как хирургические, так и консерватив­ные методы. Лечение проводят в спе­циализированном стационаре. Диа­гностические мероприятия должны быть направлены на выявление лю­бой возможности, которая позволила бы выполнить сосудистую рекон­структивную операцию; процент ее успеха в спасении конечности при­ближается к 90, тогда как консерва­тивная терапия оказывается эффек­тивной менее чем у 20 % больных.

Литература

Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. — М.: Меди­цина, 1997. - 160 с.

Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemiae // Europ. J. Vase. Surgery. - 1992. - Vol. 6. - Suppl. A.

Дата добавления: 2015-10-21