Эндартерэктомия

Рекомендация 43. Возможно при­менение методики эндартерэктомии у па­циентов с высоким риском стандартной реконструктивной операции при наличии у них участка локальной окклюзии поверх­ностной бедренной артерии и сохранен­ных путей оттока.

Сущность метода заключается в дезоб-литерации окклюзированной артерии, чаще всего поверхностной бедренной ар­терии, по полузакрытому типу, т.е. на протяжении между артериотомическими

Таблица 7.6. Отдаленные результаты аутовенозного шунтирования ниже коленного сустава по методике in situ у пациентов с критической ишемией

Таблица 7.7. Отдаленные результаты шунтирования ниже коленного сустава реверсированной аутовеной у пациентов с критической ишемией

отверстиями проксимальнее и дисталь-нее места окклюзии. С 70—80-х годов для этих целей стали использовать низкочас­тотный ультразвук. Наибольший опыт (344 операции) опубликован Г.В.Савра­совым и Е.И.Данилиным в 1998 г., кри­тическая ишемия наблюдалась у 91 % па­циентов. Через 5 лет проходимость у про­слеженных 82 пациентов составила 46,4 % при ишемии III степени и 32,1 % —

при ишемии IV степени. По-видимому, по аналогии с ангиопластикой бедрен­ных артерий для этой операции сущест­вуют очень строгие показания, а именно: локальные участки окклюзии поверхност­ной бедренной артерии с хорошим дис-тальным руслом. Немаловажное значе­ние будет иметь опыт выполняющего операцию хирурга. Единственное пре­имущество операции, на наш взгляд, за-

16*

Таблица 7.8. Отдаленные результаты шунтирования ниже коленного сустава синтетическими протезами из ПТФЭ у пациентов с критической ишемией

Таблица 7.9. Отдаленные результаты бедренно (подколенно)-стопного шунтирования у пациентов с критической ишемией

ключается в ее меньшей длительности по сравнению со стандартной реконструк­тивной операцией, поэтому она будет показана у пациентов с крайне высоким риском стандартного вмешательства и невозможностью выполнения рентгено-эндоваскулярной процедуры.

Для улучшения отдаленных результа­тов А.В.Покровский и соавт. в 1999 г. предложили сочетать методику ультра­звуковой эндартерэктомии с эндопроте-зированием тонкостенным протезом из ПТФЭ. Малое количество подобных опе­раций пока не позволяет делать какие-либо конкретные выводы.

Нестандартные реконструктивные операции

Рекомендация 44. При отсутствии возможности выполнить стандартную ре­конструктивную операцию из-за окклю­зии берцовых артерий и артерий голени возможна артериализация венозного кро­вотока стопы. Операцию необходимо вы­полнять в центрах с большим опытом по­добных реконструкций.

Считают, что основными механизма-

ми купирования критической ишемии при артериализации венозного кровотока сто­пы в ближайшем периоде являются бло­кировка артериоловенулярного шунти­рования крови, увеличение притока крови к капиллярам и улучшение оксигенации тканей. В отдаленном периоде артериа­лизация стимулирует развитие коллатера-лей. Основное в этой операции — качест­венное разрушение клапанов в венах стопы. Разработано два вида операции: артериализация поверхностной и глубо­кой венозных систем. Интересен тот факт, что для предотвращения рецидива ишемии необходимо следующее время работы шунта: для артериализации по­верхностной венозной системы — 6 мес, а для глубокой системы — 3 мес. На­ибольший материал накоплен в отделе­нии хирургии сосудов Института хирур­гии им. А.В.Вишневского, где эту опера­цию выполняют с 1986 г. В настоящее время отделение имеет опыт около 140 подобных операций у пациентов с кри­тической ишемией. Артериализация поз­волила сохранить конечность и улучшить

ее состояние у 83,8 % пациентов. Через 5 лет число сохраненных конечностей в зависимости от вида артериализации со­ставляло 79,4 и 93,3 % при использова­нии поверхностной и глубокой венозной систем соответственно. А.В.Вериго (1999) сообщает о результатах 28 операций: 85,7 % положительных ближайших ре­зультатов и 83 % сохраненных конечнос­тей через 3 года. О хороших ближайших результатах операции сообщают и Lengua и соавт. (1995) — 73 % спасенных конеч­ностей после 26 операций. На фоне эн­тузиазма, связанного с методикой, особо стоит работа, авторы которой сравнивали результаты артериализации поверхност­ной венозной системы (14 операций) с консервативным лечением (14) у пациен­тов с критической ишемией и получили незначительные различия: 57 % против 54 % соответственно [Matzke S. et al, 1999].

Рекомендация 45. Операция транс­плантации большого сальника на голень с наложением микрососудистых анасто­мозов (что предпочтительнее) или пере­садка свободного лоскута большого саль­ника достаточно эффективны у пациентов с критической ишемией, обусловленной облитерирующим тромбангиитом. У боль­ных с атеросклерозом при критической ишемии эта операция малоэффективна.

Методика имплантации фрагмента большого сальника на голень большого распространения не получила, хотя отде­льные авторы отмечают ее высокую эф­фективность. По данным некоторых хи­рургов, резекция задних большеберцо-вых вен для ликвидации патологического артериоловенулярного шунтирования используется у больных с облитерирую­щим тромбангиитом при наличии высо­кого венозного давления на лодыжечном уровне (>50 мм рт.ст.).

Послеоперационное ведение пациентов

Рекомендация 46. В послеопера­ционном периоде целесообразно продолже­ние таблетированной дезагрегантной тера­пии (ацетилсалициловая кислота и тикло-пидин или клопидогрель), внутривенной медикаментозной терапии (реополиглю-кин, пентоксифиллин) в течение 5—7 дней. При бедренно-дистальных реконструкци­ях желательно лечение нефракциониро-ванным гепарином или низкомолекуляр­ными гепаринами (фрагмин, клексан, фраксипарин, тропарин) также в течение 5—7 дней.

Тромбозы трансплантатов. Случаи тромбозов трансплантатов следует делить на ранние (до 30 дней) и поздние (более 30 дней) после операции. Причиной ран-

них тромбозов обычно служат техничес­кие ошибки и погрешности при выпол­нении операции, например нарушения геометрии протеза, неправильная оценка состояния путей притока или оттока, т.е. технические и тактические ошибки. Бо­лее редки случаи тромбозов на фоне на­рушения коагуляции.

Рекомендация 47. При раннем тромбозе трансплантата должна предпри­ниматься попытка ревизии, тромбэктомии или повторной реконструкции.

Рекомендация 48. Необходимо строгое диспансерное наблюдение боль­ных после сосудистых реконструкций. Со­стояние трансплантатов должно регуляр­но контролироваться, особенно в течение первого года после операции, для обнару­жения участков стеноза и предотвращения возникновения последующего тромбоза. Предпочтительные сроки наблюдения — 3-й, 6-й и 12-й месяцы после операции.

Гораздо проще выполнить превентив­ную операцию при выявлении участка стеноза трансплантата, чем пытаться спас­ти конечность после тромбоза. Показано, что более 20 % аутовенозных трансплан­татов могут тромбироваться на первом году из-за возникновения участков сте­нозов. Лучшее средство контроля в дан­ном случае — измерение ЛПИ, а при его снижении — дуплексное сканирование трансплантатов.

Превентивные операции могут быть представлены как ангиопластикой и стентированием, так и открытой коррек­цией суженного участка.

Рекомендация 49. При позднем тромбозе трансплантата перед повторным вмешательством необходимо выполнение ангиографического исследования и дуп­лексного сканирования, а во время опера­ции — интраоперационной ангиографии для выявления состояния путей оттока.

Причиной поздних тромбозов транс­плантатов служат прогрессирование па­тологического процесса в путях как при­тока, так и оттока, гиперплазия интимы в области анастомозов.

Другие способы купирования критичес­кой ишемии нижней конечности

Рекомендация 50. В настоящее время не существует точной информации о способности поясничной симпатэктомии купировать критическую ишемию.

В отсутствие возможностей прямой реваскуляризации применяются различ­ные паллиативные операции, на первом месте из которых стоит поясничная сим-патэктомия в различных модификациях. В последнее время широкое распростра-

нение получила эндоскопическая мето­дика выполнения операции. В отноше­нии этой операции при критической ишемии сообщают о весьма противоре­чивых как ближайших — от 30 до 72,4 % сохраненных конечностей, так и отда­ленных результатах — от 32,1 до 68,1 % сохраненных конечностей. Лучший эф­фект наблюдается при берцово-стопных поражениях. По мнению большинства авторов, лучшие результаты этой опера­ции отмечаются при соблюдении показа­ний, которые в отечественной литературе чаще устанавливают на основании функ­циональных проб лазерной флоуметрии. Кротовский и соавт. считают целесооб­разным выполнение поясничной сим-патэктомии при установленной положи­тельной реакции на пробу с задержкой дыхания в течение 15 с, Ромашов и соавт. проводили тепловую (нагревание конеч­ности до 42 °С) и нитроглицериновую (прием препарата) пробы по данным ла­зерной флоуметрии, которые считались положительными, если кровоток усили­вался в 1,5—2 раза и быстро возвращался к исходному. А.В.Чупин считает целесо­образным выполнение операции при усилении кровотока, определяемого при УЗДГ, по бедренной артерии на 50 % после снятия манжеты с бедра. Лучший результат у зарубежных исследователей получен у пациентов с исходным лоды-жечно-плечевым индексом выше 0,3 и болями в покое. Интересен факт, что и в отечественных публикациях лучшие ре­зультаты также наблюдались у пациентов с исходно высокими значениями ЛПИ = = 0,48 ± 0,04 и ТсРО₂ = 30 ± 0,9 ммрт.ст. Многие авторы считают операцию неце­лесообразной у пациентов с критической ишемией.

Рекомендация 51. Различные ва­рианты стимуляции периостального кро­вотока при критической ишемии приме­нять нецелесообразно.

Стимуляция периостального кровото­ка (компактотомия болъшеберцовой кости с последующей тракцией отщепленного фрагмента по Илизарову, кортикоэкто-мия, реваскуляризующая остеотрепанация по Зусмановичу, остеопериостальная вас-куляризация) основывается на двух меха­низмах: ближайший — рефлекторное воздействие на надкостницу и уменьше­ние спазма артерий, раскрытие уже су­ществующих коллатералей и соответс­твенное снижение периферического со­противления; отдаленный, который заключается в развитии коллатерального кровотока через 3—4 мес. Основополож-

ник методики реваскуляризирующеи ос-теотрепанации Ф.Н.Зусманович считает ее неэффективной при выраженном бо­левом синдроме, ортостатических отеках, а противопоказанием к выполнению опе­рации — любые гнойные заболевания по­раженной конечности из-за возможнос­ти развития остеомиелита. Все это резко ограничивает группу пациентов с крити­ческой ишемией, у которых выполнима костная реваскуляризация.

Фармакотерапия. Фармакотерапию необходимо начинать сразу при поступ­лении пациента в стационар независимо от того, предполагается ли реконструк­тивная операция или нет. Целесообразно назначение дезагрегантных препаратов (препараты ацетилсалициловой кислоты вместе с тиклопидином или клопидогре-лем), тем более что подавляющее боль­шинство больных страдают ИБС и им прием этих препаратов показан пожиз­ненно. Стандартная схема внутривенной инфузионной терапия включает введе­ние низкомолекулярных декстранов (рео-полиглюкина) — 400 мл и пентоксифил-лина (трентала) 10—15 мл ежедневно. Объем инфузии при наличии тяжелой сопутствующей кардиальной патологии или ХПН можно уменьшить до 200 мл.

Пентоксифиллин, вводимый внутри­венно, был изучен в двух мультицентро-вых, двойных слепых, плацебоконтроли-руемых исследованиях, которые показали его эффективность, касающуюся умень­шения болевого синдрома. В первое ис­следование (The European Study Group, 1995) было включено 314 пациентов с критической ишемией, половина из которых получала пентоксифиллин по 600 мг 2 раза в день внутривенно в тече­ние 21 дня, а другая половина — плацебо. В группе больных, принимавших актив­ный препарат, было достигнуто статис­тически значимое уменьшение болевого синдрома, количества потребляемых ана­льгетиков. Во втором исследовании раз­личия в интенсивности болевого синдрома в группах не носили статистически зна­чимого характера (Norwegian Pentoxifyl­line Multicenter Trial Group, 1996).

He было проведено клинических ис­следований применения антикоагулян­тов в изолированной терапии при лече­нии пациентов с критической ишемией, хотя в литературе упоминаются случаи успешной консервативной терапии кри­тической ишемии с помощью низкомо­лекулярных гепаринов. Есть сведения о хорошем эффекте применения сулодек-

сида (Вессел Дуэ Ф) при синдроме диа­бетической стопы.

Некоторые авторы сообщают об эф­фективности внутриартериального вве­дения различных реологических раство­ров и регионарной венозной крови из пораженной конечности; в работе P.Fre-denucci (1985) гипербарическая оксиге-нация позволила купировать ишемичес-кие боли покоя и заживить небольшие по размеру язвы у Уз из 2000 пациентов че­рез 4—6 нед после начала лечения. Это единичные исследования, ориентиро­ваться на которые нецелесообразно. Тем не менее большинство авторов сходятся во мнении, что изолированная традици­онная консервативная терапия малоэф­фективна при лечении больных с крити­ческой ишемией нижних конечностей, а отдаленные результаты неудовлетвори­тельны.

Рекомендация 52. Лечение ваза-простаном пациентов с критической ише­мией целесообрано в качестве предопера­ционной подготовки воспринимающего сосудистого русла предполагаемой опера­ции и в случае, когда по каким-либо при­чинам невозможно выполнение сосудис­той реконструкции.

Первоначально предпочтение отдава­ли внутриартериальному введению про-стагландина Е1, так как был известен факт быстрой инактивации препарата в легких; затем стало известно, что после временной инактивации активного ве­щества в организме вновь образуется его активный аналог. В дальнейшем в одном из испытаний было доказано преиму­щество внутривенного введения препа­рата у пациентов с ишемией III степени. В настоящее время наиболее часто при­меняемая дозировка — 60 мкг (от 20 до 80 мкг) в сутки в течение 10 дней, воз­можно продление курса до 30 дней и бо­лее. Препарат разводят в 150—200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение не менее 2 ч. Более быстрая инфузия недопустима. В отечественных публикациях нет све­дений о проведении рандомизированных исследований простаноидов. В работах российских исследователей [Покров­ский А.В. и соавт., 1996], посвященных лечению критической ишемии, сообща­ется о 91,4 % хороших и удовлетвори­тельных результатах у 170 пациентов с различной этиологией, но у половины из этих пациентов вазапростан использова­ли в качестве предоперационной подго­товки. Авторы отмечают, что препарат наиболее эффективен при поражении ар-

терий ниже паховой связки, при транс-кутанном напряжении кислорода больше 5—10 мм рт.ст., хотя существуют и про­тивоположные мнения.

В "Managment of Peripheral Arterial Disease. TASC", опубликованном в 2000 г., приводятся результаты 13 рандомизиро­ванных открытых или двойных слепых клинических исследований, где сравни­вались результаты лечения критической ишемии аналогами простагландина Е1 (вазапростана) или простагландина 12 (илопроста) с плацебо или пентоксифил-лином. Суточная дозировка вазапростана колебалась от 20 до 80 мкг, илопроста — от 0,5 до 2 нг/кг в 1 мин. Общее количес­тво пациентов, включенных в исследова­ния, составляло 2748 человек. Длитель­ность терапии варьировала от 2 до 4 нед, препараты вводили внутривенно или внутриартериально. Результатами иссле­дования были: уменьшение болей, сни­жение потребления анальгетиков, уско­рение заживления трофических язв. Из них только два испытания не получили статистически значимых различий в груп­пах, т.е. в остальных исследованиях после применения простагландинов уменьшал­ся болевой синдром и ускорялось зажив­ление язв. Пациенты лучше реагировали на длительное лечение (4 нед). Данные об ампутациях через 3—6 мес после лече­ния опубликованы в трех исследованиях, касающихся лечения илопростом. Оказа­лось, что уровень ампутаций в этом пе­риоде у пациентов, получавших препа­рат, меньше, чем в контрольной группе (23 % против 39 %), и различия статис­тически значимы. Более того, леталь­ность в эти сроки у получавших илопрост была также меньше (35 % против 55 %, р < 0,05). В целом можно констатиро­вать, что вазапростан полезно применять при отсутствии возможностей оператив­ного лечения, в качестве предоперацион­ной подготовки, а также при рецидивах ишемии на фоне тромбозов транспланта­тов. Препарат фактически является аль­тернативой ампутации, в связи с чем це­лесообразно его широкое использование в лечении критической ишемии нижних конечностей. Следует учитывать, что эф­фекты от введения препарата нивелиру­ются через 6 мес после терапии, поэтому при рецидивах ишемии рекомендованы повторные курсы лечения.

Рекомендация 53. При выявлении активности воспалительного процесса у пациентов с облитерирующим тромбанги-итом необходимо проведение курса проти­вовоспалительной пульс-терапии.

Повышение С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), IgG, IgM свидетельствует об ак­тивности аутоиммунного воспаления. Для его купирования проводят пульс-те­рапию, заключающуюся в введении больших доз депо-преднизолона (солю-медрол 1,0 N 3 внутривенно капельно) и цитостатиков (циклофосфан 1,0 внутри­венно капельно на первый день лечения). Возможно проведение до трех курсов по­добной терапии, интервала между курса­ми можно не делать. О ее результатив­ности, помимо клинической картины, судят по нормализации перечисленных выше иммунологических показателей. Следует отметить, что изменения СОЭ в данном случае непоказательны.

Рекомендация 54. У пациентов с диабетической полинейропатией целе­сообразно добавление к лечению препа­ратов альфа -липоевой кислоты (эспа-липон) и витаминов группы В (миль-гамма).

Эспа-липон назначают в дозе 600— 1200 мг внутримышечно или внутривен­но в сутки в течение 2—4 нед с переходом на таблетированную форму препарата в той же дозе в течение 3 мес. Мильгамму применяют по 2 мл раствора в сутки внутримышечно в течение недели.

Дата добавления: 2015-10-21