Тромбозы и эмболии артерий верхних конечностей

Острая ишемия верхних конечнос­тей наиболее часто наблюдается при тромбозах и эмболиях магистраль­ных артерий. Как известно, верхние конечности по сравнению с нижни­ми имеют наиболее развитую колла­теральную сеть, а на пальцах более развитые артериовенозные соустья. Несмотря на это, при развитии тром­боза или эмболии возникает острая ишемия верхних конечностей. Ис­ключением может быть возникнове­ние тромбоза или эмболии на месте длительно существующего стеноза артерии, когда имеются хорошо раз­витые коллатерали.

Этиология и патогенез. Наиболее частым источником эмболии артерий верхней конечности является эмбо­лия из полости аневризмы сердца или левого предсердия при мерцательной аритмии. Наличие мерцательной аритмии на фоне ревматического мит­рального стеноза повышает риск эм­болии в 17 раз. Источником эмболии также может быть аневризма под­ключичной или подмышечной арте­рии [Hobson R.W., 1973; Bergquist D., 1983]. При незаращении овального отверстия, встречающемся более чем у 20 % людей, следует учесть возмож­ность перекрестной эмболии при флеботромбозах.

Крайне редким источником эмбо­лии может быть миксома предсер­дия. Возникновение тромбоза у ряда

больных связано с пункцией или ка­тетеризацией артерии, например во время проведения ангиографического исследования. По данным H.I.Mach­leder (1988), тромбоз подмышечной артерии после катетеризации встре­чается в 0,9—1,4 % случаев.

Травма сосудов верхних конечнос­тей в результате ушиба или сдавления также может быть причиной острого тромбоза. По данным различных ав­торов, частота тромбозов магистраль­ных артерий травматического проис­хождения колеблется от 15 до 25 % случаев [Комаров И.А., 1983; Евсте-феев Л.К., 1995; Гаибов А.Д., 1996].

Закупорка мелких артерий отно­сится к редким формам тромбоза. Она возникает при первичных изме­нениях крови (появление холодовых агглютининов, криоглобулинемия, эссенциальная тромбофилия), в связи с увеличением числа тромбоцитов и повышением свертываемости крови.

Тромбоз или эмболия могут воз­никнуть при инфекционных заболе­ваниях (сыпной тиф, сепсис, грипп).

Длительное сдавление подклю­чичной артерии у больных с синдро­мом выхода из грудной клетки также может явиться причиной тромбоза подключичной артерии.

Клиническая картина тромбоза и эмболии артерий верхних конеч­ностей характеризуется внезапным появлением интенсивных болей, по-

холоданием, нарушением чувстви­тельности, реже судорогами конеч­ности. При тяжелой ишемии развива­ются контрактура и гангрена конеч­ности. Исчезновение пульсации арте­рий является основным признаком тромбоза или эмболии артерий, что позволяет определить уровень тром­боза.

Острые тромбозы вен верхних ко­нечностей могут быть причиной реф­лекторного артериального спазма. В отличие от артериальной эмболии при венозном тромбозе конечность теплая, цианотичная.

Диагностика тромбоза и эмболии в основном основывается на клини­ческой картине и данных физикаль-ного осмотра (пальпации и аускуль-тации артерий).

Пульсацию определяют в четырех точках конечности — в подмышеч­ной ямке, локтевом сгибе и дисталь-ных отделах предплечья, где наибо­лее поверхностно расположены лу­чевая и локтевая артерии.

При пальпации над- и подключич­ных областей можно выявить патоло­гические образования, которые могут являться причинами сдавления под­ключичной артерии или источником эмболии (аневризма подключичной артерии, шейное ребро).

Инструментальная диагностика. Сегментарное определение пульса­ции с измерением давления на конеч­ности позволяет установить уровень окклюзии, а УЗИ сердца, ЭКГ сущес­твенно помогают выявить причину возникновения эмболии. В диагнос­тике источника тромбоэмболии транс-пищеводная эхокардиография явля­ется более чувствительным методом по сравнению с обычной ЭхоКГ.

При необходимости более точной диагностики выполняют ангиогра­фию. Предпочтение отдается селек­тивной ангиографии верхней конеч­ности по методике Сельдингера. При полной обтурации сосуда на ангиог-раммах определяется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя тень эмбола. При неполной закупор-

ке артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого обра­зования, обтекаемого контрастным веществом. В ряде случаев на сним­ках плохо контрастируются ладон­ные и пальцевые артерии в связи со спазмом артерий на введение конт­растного вещества. Это состояние необходимо дифференцировать от артериальной окклюзии как круп­ных, так и мелких артерий.

Важная роль отводится дуплексно­му сканированию (ДС) артерий, при котором удается определить уровень тромбоза артерии.

Лабораторные методы исследова­ния дополняют и уточняют диагноз. В частности, повышенное содержа­ние тромбоцитов и повышение свер­тываемости крови характерны для эссенциальной тромбофилии.

Лечение. Тромбозы и эмболии ар­терий верхних конечностей являют­ся ситуациями, требующими от хи­рурга неотложных вмешательств. Для сохранения конечности требуется восстановление кровотока в течение ближайших часов от момента окклю­зии артерии. При окклюзии вследс­твие предшествующего тяжелого сте­ноза шансы на сохранение конеч­ности выше ввиду наличия развитой коллатеральной сети.

При эмболиях окклюзирующий субстрат, как правило, располагает­ся в бифуркации плечевой артерии, поэтому операцию начинают с выде­ления именно этого участка артерии. Кожный разрез производят в локте­вой ямке на 2—3 см ниже сгиба, рас­секают фасцию и выделяют бифур­кацию плечевой артерии. После сис­темной гепаринизации (5000 ЕД на 70 кг массы тела больного) выполня­ют поперечный разрез плечевой ар­терии выше места тромбоза. Катете­ром Фогарти производят эмбол экто-мию из дистального и при необходи­мости проксимального русла до получения хорошего ретроградного и антеградного кровотока. Ушива­ние артериотомического отверстия производят в поперечном направле-

нии с помощью атравматической нити (7/0 или 6/0) отдельными узло­выми швами.

Если эмболэктомия произведена до развития необратимых измене­ний, то вероятность сохранения ко­нечности высока.

При острой закупорке артерии, да­же при отсутствии клинической кар­тины, предпочтение отдается ран­ним реконструктивным операциям. При травматических повреждениях проксимальной части подключичной артерии используется надключич­ный доступ. Для лучшей визуализа­ции подключичной артерии может потребоваться резекция средней час­ти ключицы.

Нарастающую гематому подмы­шечной области также необходимо ликвидировать в кратчайшие сроки, из-за опасности сдавления сосудис­то-нервного пучка.

Хирургическое лечение тромбоза магистральных артерий также сво­дится к тромбэктомии с помощью катетера Фогарти. При необходимос­ти возможно выполнение реконс­труктивных операций (резекция с протезированием, обходное шунти­рование).

После любого хирургического ле­чения назначают антикоагулянтную терапию гепарином или низкомоле­кулярными гепаринами в профилак­тических дозировках в течении 7—10 дней. В последующем переходят на пероральные антикоагулянтные пре­параты, предпочтение отдается Тром-боАсс 100.

В пред- и послеоперационном пе­риоде необходимо проводить консер­вативную терапию, которая включает парентеральное введение тромболи-тических, дезагрегантных, антикоа-гулянтных и спазмолитических пре­паратов.

Одними из наиболее распростра­ненных тромболитических препаратов являются стрептокиназа и урокиназа, которые активируют профибриноли-зин. Суточная доза стрептокиназы 800 000-1 750 000 ЕД/сут. Дозировка

урокиназы составляет от 400 000 до 800 000 ЕД/сут. Другим тромболити-ческим препаратом является фибри-нолизин. Его суточная доза — 40 000-60 000 ЕД с 12-часовым ин­тервалом введения. Одновременно с тромболитическими препаратами назначают гепарин. Лечение прово­дят под строгим контролем показате­лей коагулограммы крови. Через 4— 5 дней после достижения клиничес­кого эффекта тромболитик отменя­ют, оставляя введение гепарина еще на 5—7 дней. В последующем пере­ходят на антикоагулянты непрямого действия.

Наиболее популярным и эффек­тивным антикоагулянтом является гепарин, который препятствует образованию тромбина, блокируя свертывание крови. Суточная доза при тромбозах составляет 30 000— 50 000 ЕД. Гепаринотерапия счита­ется эффективной при увеличении времени свертываемости крови бо­лее чем в 2—2,5 раза по сравнению с исходной.

Передозировка гепарина чревата геморрагическим синдромом, при котором необходима нейтрализация гепарина 1 % раствором протамина сульфата, 1 мг которого нейтрализует 100 ЕД гепарина.

Лечение гепарином продолжают в течение 7—10 дней; в конце лечения (на 8—10-й день) дозу гепарина сни­жают в 1,5—2 раза и в последующем переходят на антикоагулянты не­прямого действия — неодикумарин, синкумар, фенилин, пелентал и др.). Действие их начинается через 18—48 ч и продолжается 2—3 сут. Дозировку считают эффективной при снижении протромбинового индекса до 45— 50 %. При передозировке назначают викасол (витамин К).

Неотъемлемой частью лечения яв­ляется назначение дезагрегантных препаратов — раствора реополиглю-кина в сочетании с раствором трен-тала, курантила. Лечение дезагреган-тными препаратами проводят в тече­ние минимум 7—10 дней.

40 - 4886

Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, глюкозоновокаиновая смесь и др.) вводят внутривенно.

При кардиогенном источнике эм­болии, например при постоянной форме мерцательной аритмии, на­значают длительную терапию анти­коагулянтами для приема внутрь.

Литература

Гаибов Л.Д. Хирургическое лечение крове­носных сосудов в условиях гражданской

войны. Автореф. дис.... док.мед.наук.—М., 1996.-42 с.

Евстефеев JI.K. Травмы магистральных кро­веносных сосудов мирного времени: Авто­реф. дис.... докт.мед.наук.—Тверь, 1995.

Комаров И.А., Киселев В.Я. Травматическая окклюзия магистральных артерий//Хирур-гия.-1983.-№ 12.-С.15-19.

Hobson R.W., Sarkaria J., О Donneel J. A. Atherosclerotic aneurysms of the subclavian artery//Surgery.-1979.-Vol.85.-P.368-371.

Machleder H.I. Vaso-occlusive disorders of the upper extremity//Curr.problems in Surg.— 1988.-Vol.25(l).-P.l-67.

Дата добавления: 2015-10-21