Особенности послеоперационного периода у больных с травмой сосудов

Особенности течения послеопераци­онного периода у больных с травмой сосудов определяются тяжестью об­щего состояния, объемом кровопо-тери, характером повреждения сосу­дов и степенью ишемии, видом опе­ративного вмешательства, временем, прошедшим с момента повреждения до операции, и другими факторами. Наряду с общими принципами лече­ния повреждений тканей имеются особенности ведения больных после восстановительных операций на арте­риальных и венозных магистралях. Больных после операции переводят в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии и контроля витальных функций орга­низма, продолжения противошоко­вой терапии.

С первых часов лечения важное значение имеет профилактика нагно­ения операционной раны. Для этого повышенные требования предъявля­ются к первичной хирургической об­работке раны. При обширном раз-мозжении тканей хирургическую об­работку необходимо выполнять в два этапа: сначала широко иссекают за­грязненные и размозженные ткани,

затем после выполнения реконс­трукции сосудов повторно иссекают нежизнеспособные ткани [Новиков Ю.В., 1977]. Антибиотикотерапию необходимо начинать интраопераци-онно, используя антибиотики широ­кого спектра действия и их комбина­ции, и продолжать лечение в течение 5—7 дней после операции.

Важной проблемой лечения боль­ных с повреждениями сосудов в пос­леоперационном периоде является предупреждение тромбоза реконс­труированного сосуда. С этой целью широко применяются антикоагулян­ты прямого и непрямого действия, в первую очередь гепарин. Однако до настоящего времени нет единого мнения о необходимости примене­ния антикоагулянтов после восстано­вительных операций на кровеносных сосудах. Одни авторы рекомендуют назначать гепарин, другие считают антикоагулянтную терапию недоста­точно обоснованной, так как у боль­ных с обширным повреждением мяг­ких тканей, переломами костей его применение может привести к обра­зованию обширных гематом или кро­вотечению. Если целесообразность гепаринотерапии после операций на артериях среднего и большого диа­метра спорна и должна решаться ин­дивидуально, то после операций на артериях и венах малого диаметра вопрос решается в пользу примене­ния гепарина. Длительность антико-агулянтной терапии в послеопераци­онном периоде в среднем составляет 7—10 дней. В первые 3—4 дня суточ­ная доза гепарина — 30 000 ЕД, в те­чение следующих 3—4 сут дозу пре­парата уменьшают до 20 000 ЕД. В последующие дни вводят 10 000 ЕД гепарина. Достойной заменой гепа­рину в настоящее время является фраксипарин. Антикоагулянтную те­рапию обязательно проводят под кон­тролем времени свертывания крови.

Наряду с антикоагулянтной тера­пией с первых суток необходимо применение дезагрегантов. Широкое применение нашли препараты трен-

тал, тиклид, аспирин, реополиглюкин. Важной задачей послеоперационно­го периода у больных с повреждени­ями сосудов является борьба с пост-ишемическим синдромом.

Лечение постишемического синдро­ма. Одним из наиболее тяжелых ос­ложнений острой ишемии конечнос­ти является реакция организма в от­вет на включение в общий кровоток ишемизированного органа.

Развитие нарушений гомеостаза в ответ на реваскуляризацию длитель­но ишемизированной конечности, получивших в литературе название синдрома "включения", связывают с поступлением в кровоток из ишеми­зированного органа веществ, обла­дающих токсическими свойствами и образующихся в тканях в условиях циркуляторной гипоксии. После восстановления магистрального кро­вотока у больных с наличием острой ишемии конечности необходимо в послеоперационном периоде прово­дить интенсивное лечение, направ­ленное на борьбу с интоксикацией и нарушением гемодинамики. Важное значение имеет профилактика отека конечности. С этой целью широко используют ингибиторы протеаз, в частности контрикал.

И.И.Затевахин и соавт. (1978) на основании экспериментальных ис­следований предложили при острой ишемии конечности с целью профи­лактики развития постишемических нарушений использовать метод ге-мосорбции.

Мы тоже являемся сторонниками широкого внедрения в клиническую практику гемосорбции при острой ишемии конечности.

Гемосорбцию производят с исполь­зованием отечественного аппарата экстракорпоральной гемосорбции АЭГ-01-4, при оказании помощи вне специализированного отделения — с применением портативного аппа­рата (перистальтический дозирующий насос, колонка с сорбентом, щеле­вые насадки и магистрали). Для сор­бции используют насадки на гемо-

сорбционные колонки объемом 200—250 мл³ и сорбент марки ИГИ и СКТ. Продолжительность сеанса ге-мосорбции от 30 до 60 мин, скорость перфузии 100—150 мл/мин. В зави­симости от выраженности клини­ческих проявлений интоксикации и результатов токсикологических ис­следований проводим 2—3 сеанса де-токсикации каждому больному.

Нами предложено сочетание интра-операционной гемосорбции аппара­том АЭГ-01-4 с одновременным про­ведением внутриартериальной инфу-зии. Целесообразным является соче­тание гемосорбции с оксигенирова-нием крови. Кроме того, аппарат АЭГ-01-4 благодаря своим техничес­ким данным может быть использован для проведения длительной внутри-артериальной инфузии.

После проведения экстракорпо­ральной детоксикации мы всегда от­мечали улучшение общего состояния больных, стабилизацию показателей гемодинамики, восстановление фун­кций жизненно важных органов, в первую очередь почек.

Предложенная нами методика за­ключается в следующем (рис. 11.19). После ревизии дистального сосудис­того русла и удаления продолженных тромбов мы мобилизуем устье боль­шой подкожной вены в овальной ям­ке и перевязываем все ее притоки. Через культю большой подкожной вены вводим два силиконовых кате­тера из одноразовой системы для за­бора или переливания крови: один — в центральном направлении в под­вздошную вену, другой — в ретрог­радном направлении в общую бед­ренную вену. На вены поверх катете­ров накладывали мягкие турникеты-держалки, что исключало прямое поступление венозной крови из ко­нечности в центральное русло. Кро­воток в артерии восстанавливали на­ложением сосудистого шва, силико-низированные катетеры подключали к аппарату гемосорбции. Кровь из бедренной вены поступает в сорбци-онный контур и после очистки от

Рис. 11.19. Подключение аппарата гемо­сорбции (объяснение в тексте).

продуктов нарушенного метаболизма возвращается по подвздошной вене в общее русло. По окончании гемо­сорбции катетеры из венозного русла извлекали, на устье большой под­кожной вены накладывали лигатуру. Предложенный способ исключает необходимость выключения конеч­ности из общего кровотока на пери­од аутогемоперфузии, в том числе при проведении регионарной перфу­зии аппаратом; исключается поступ­ление токсинов в центральное русло вследствие блокирования венозного кровотока по поверхностной крове­носной системе в области овальной ямки; максимально увеличивается эффективность детоксикации за счет поступления крови на гемосорбцию непосредственно из ишемизирован-ного органа; сокращается длитель­ность оперативного вмешательства в связи с отсутствием необходимости

катетеризации магистральной арте­рии и наложения сосудистого шва на магистральную вену; исключается повреждение макро- и микрососу­дистого русла перфузатом и др.

В последние годы при лечении постишемического синдрома мы применяем центрифужный преры­вистый (дискретный) плазмаферез на центрифуге РЦ-6.

Для этого периферическую вену пунктируем иглой от одноразового пластикового контейнера для забора крови СРД-А1-Д вместимостью 500 мл, имеющего контейнер-спут­ник (аналог отечественного "гема-кон" 450/300), содержащий консер­вант "глюцинар" с добавлением аде-нина.

С целью профилактики гипотонии через магистраль контейнера боль­ному внутривенно переливаем 200— 300 мл изотонического раствора на­трия хлорида. Производим забор кро­ви в контейнер в объеме 550 ± 50 мл, который центрифугируем в течение 20 мин со скоростью 1500 об/мин. Во время центрифугирования через эту же вену производим замещение плаз­мы раствором реополиглюкина в объеме 400 мл.

По окончании процедуры в кон­тейнер-спутник с помощью плазма-экстрактора переводили плазму, ко­торую впоследствии утилизировали. С целью снижения вязкости эритро-цитарной массы в нее вводили и ре-

инфузировали больному 100 мл фи­зиологического раствора. По показа­ниям проводили 2—3 сеанса плазма-фереза с интервалом 2—3 дня. В течение одного сеанса у пациента удаляли в среднем 316 ± 27 мл плаз­мы. Вся процедура плазмафереза за­нимала 50—60 мин. Использовали одну вену больного. Данная методи­ка требует специального оборудова­ния и может применяться только в специализированном отделении.

Большое значение в послеопера­ционном периоде имеют лечебная физкультура и массаж. Активные и пассивные движения в суставах пов­режденной конечности больные спо­собны производить в первые дни пос­ле операции. Объем движений следу­ет увеличивать постепенно, чтобы не нарушить целостность сосудистого шва. Ходить разрешают обычно к 10-му дню после операции. Лечеб­ную физкультуру и массаж сочетают с физиотерапевтическими процеду­рами (парафин или озокерит на об­ласть суставов, УВЧ или ионофорез на область рубца), при повреждении нервных стволов применяют элект­ростимуляцию мышц.

Наличие у больных с травмой сосу­дов ишемии IV степени, т.е. тоталь­ной контрактуры мышц при полном отсутствии чувствительности и дви­жений или гангренозных изменений тканей, является показанием к ампу­тации конечности.

Дата добавления: 2015-10-21