Травма грудной аорты и ее ветвей

Травматические повреждения груд­ной аорты и ее ветвей в большинстве наблюдений приводят к быстрой смерти пострадавшего вследствие массивной кровопотери. 90 % паци­ентов с разрывом грудной аорты по­гибают на месте травмы, 25 % пост­радавших — при транспортировке, у 95 % имеется сочетанное поврежде­ние других органов [Lee R.B., 1992]. При ранениях внутриперикардиаль-ной части восходящей аорты быстро развивается тампонада сердца. Ране­ние аорты нередко сочетается с пов­реждением пищевода, легкого. При таких повреждениях наблюдается симптомокомплекс острой кровопо­тери и большого гемопневмоторакса: прогрессирующее ухудшение состоя­ния больного, нарастание одышки, бледность и цианоз кожных покро­вов с холодным липким потом, тахи­кардия и гипотензия. Перкуссия и аускультация грудной клетки позво­ляют укрепить подозрения о нали­чии гемопневмоторакса.

Закрытая травма грудной аорты имеет свои особенности. Как прави­ло, она возникает при транспортных катастрофах или падении с большой высоты. Возникает разрыв грудной аорты по задней стенке на уровне ар­териальной связки, ниже места от-хождения левой подключичной арте­рии на границе плотно фиксирован­ной нисходящей грудной аорты и относительно подвижной дуги аор-

ты. При неполном разрыве аорталь­ной стенки формируется нарастающая гематома, ограниченная адвентици-ей и плеврой. Состояние больного при этом может оставаться относи­тельно удовлетворительным. Так на­зываемый "немой" разрыв аорты мо­жет быть выявлен спустя несколько недель после травмы на обзорной рентгенограмме в виде аневризмы. Симптомы разрыва аорты таковы: боли в межлопаточном пространстве, отсутствие перелома позвоночника, гипотензия, возможны повышение давления на верхних конечностях, двусторонний дефицит пульса на нижних конечностях, дисфагия, иног­да развивается синдром верхней по­лой вены.

При прорыве гематомы в плев­ральную полость смерть наступает в ближайшие минуты.

Транспортировка больного в спе­циализированное отделение, если больной находится в хорошо осна­щенном хирургическом стационаре, не имеет смысла. В таких случаях не­обходимо вызвать бригаду сосудис­тых хирургов.

Диагностика. При открытых ране­ниях подключичных сосудов, когда имеются раны в соответствующих зонах и массивное наружное крово­течение, диагноз не вызывает сомне­ний и требуется экстренная операция. При наличии ран в области шеи, ключицы или верхней части грудной клетки с напряженными гематомами в надключичных областях, следует заподозрить повреждение подключич­ных сосудов. Обращают на себя вни­мание цианоз, похолодание кожных покровов, двигательные или чувс­твительные неврологические нару­шения и изменение пульса на сторо­не поражения, его ослабление или исчезновение по сравнению со здо­ровой конечностью. Особую слож­ность для диагностики представляют закрытые травмы груди с поврежде­нием грудной аорты и ее ветвей при относительно стабильном состоянии больного в ближайшем после травмы

периоде. В обязательный объем диа­гностических исследований необходи­мо включить рентгенографию органов грудной клетки, эхокардиографию, ангиосканирование, транспищевод­ную эхокардиографию, компьютер­ную томографию, аортографию [Bro­oks S.W., 1991]. На рентгенограммах органов грудной клетки выявляют расширение тени средостения, нечет­кость дуги аорты, смещение трахеи и пищевода (по отклонению назогаст-рального зонда), изменение положе­ния катетера в магистральной вене, гемоторакс. В 7,3 % наблюдений [Woodring J.N., 1990] на обзорных рентгенограммах грудной клетки пострадавших отмечают неизменен­ное средостение. Такая картина встречается в тех ситуациях, когда формирование псевдоаневризмы не сопровождается гематомой средосте­ния или ее образование не изменяет средостенный контур. Компьютер­ная томография и транспищеводная эхокардиография позволяют уточ­нить локализацию повреждения аор­ты. Однако эти диагностические мето­ды могут сопровождаться ошибками. Оптимальным методом диагностики повреждений грудной аорты и ее вет­вей является ангиография. Однако из-за тяжести состояния больного выполнение диагностических проце­дур в должном объеме бывает затруд­нено и больного из приемного отде­ления подают сразу в операционную. Лечение. Временная остановка кро­вотечения при ранениях грудной аор­ты и ее ветвей тампонадой или при­жатием затруднена вследствие внут-ригрудного расположения сосудов. Поэтому пострадавшие поступают в операционную с продолжающимся или самостоятельно остановившим­ся кровотечением. Операционным доступом к дуге аорты и первым пор­циям ее ветвей является продольная стернотомия. При повреждениях аор­ты дистальнее отхождения левой подключичной артерии выполняют левостороннюю торакотомию. Над­ключичный доступ используют для

обнажения 2-й порции подключич­ной артерии. При сложных ранениях выполняют комбинированные до­ступы: частичную стернотомию с ре­зекцией ключицы, торакотомию + + стернотомию, чрездвухплевраль-ный поперечный доступ, стерното­мию с продолжением на шею + ре­зекцию ключицы. После доступа к поврежденному участку аорты пред­варительную остановку кровотечения из дефекта осуществляют пальцевым прижатием аорты. Кровотечение из ветвей дуги аорты, выявленное при аортографии, может быть временно остановлено баллонным катетером Фогарти, введенным в поврежден­ный сосуд.

Реконструкцию артерий следует выполнять в объеме от наложения ли­нейного или циркулярного шва при колото-резаных ранениях до шунти­рования или протезирования с ис­пользованием аутовены или алло-протезов. При операциях на грудной аорте всегда возникает проблема ишемии спинного мозга, для предуп­реждения которой нередко требуется искусственное кровообращение.

Дата добавления: 2015-10-21