Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения острой артериальной непроходимости

Читайте также:
  1. IX.4. Классификация наук
  2. OLAP-технология и хранилище данных (ХД). Отличия ХД от базы данных. Классификация ХД. Технологические решения ХД. Программное обеспечение для разработки ХД.
  3. А) Начало лечения.
  4. Альтернативная классификация
  5. Альфред Адлер. Техника лечения
  6. Американская классификация
  7. Ампутации конечностей при ишемии

Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения — две не­разрывно связанные позиции, в свя­зи с чем они рассматриваются в од­ном разделе. Алгоритм действий врача у постели больного последова­тельно складывается из решения ря­да задач:

• установить диагноз острой арте­риальной непроходимости;

• уточнить характер окклюзии — эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости;

• определить степень ишемическо-го повреждения тканей конечности.

Первая задача обычно не пред­ставляет больших проблем. Вторая задача важна, но, к сожалению, не всегда разрешима, и наконец третья, основная, заключается в выборе так­тики лечения.

До настоящего времени широко используется классификация острой ишемии при эмболии, разработан­ная в 1972 г. В.С.Савельевым и соавт.

Наш многолетний опыт работы с этой классификацией показал, что она полностью соответствует степе­ни ишемических расстройств при эмболии и не всегда отражает выра­женность ишемии при острых арте­риальных тромбозах.

В связи с этим мы разработали но­вую классификацию острой ишемии конечности, которая применима как к эмболии, острому тромбозу, так и к тем ситуациям, когда острая ок­клюзия наступает на фоне хроничес­кой артериальной непроходимости. Классификация основана на глубине ишемического повреждения тканей.


Деление на три степени позволяет характеризовать состояние конеч­ности на момент осмотра, прогнози­ровать ее судьбу при спонтанном те­чении и на основе этого принципи­ально определять тактику лечения вне зависимости от причины ише­мии.

Классификация построена только на клинических признаках, что ни­как не ограничивает возможности ее применения. Каждая из степеней ишемии имеет свой основной клас­сифицирующий признак. По мере возрастания степени ишемии появ­ляются новые признаки с сохранени­ем присущих более низким степеням ишемии.

Ишемия I степени — появление боли и(или) парастезий в покое либо при малейшей физической нагрузке. Эта степень при стабильном течении не угрожает жизни конечности. По сути I степень острой ишемии по­добна "критической ишемии" при хронической артериальной недоста­точности. При этом необходимости в экстренных мероприятиях нет. Есть возможность для обследования боль­ного, проведения пробной консерва­тивной терапии и выбора оконча­тельного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная ар­териальная реконструкция, тромбо-лизис или эндовазальные вмеша­тельства.

Ишемия II степени объединяет ишемические повреждения, угрожа­ющие жизнеспособности конечнос­ти, т.е. прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене. Это диктует необходимость восстановле­ния кровообращения в конечности, что приводит к регрессу ишемии и восстановлению ее функции. В связи с этим ишемию II степени целесооб­разно из тактических соображений разделить на три подгруппы соот­ветственно тяжести ишемического повреждения, скорости обследования, возможности "пробного" консерва­тивного лечения или немедленной операции. В целом для всех больных



с ишемией II степени характерно по­явление двигательных расстройств: IIА степень — это парез конечности, IIБ — паралич и ИВ — паралич в со­четании с субфасциальным отеком мышц.

При ПА степени (парез, проявля­ющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений пре­жде всего в дистальных суставах) еще есть возможность для пробной анти-коагулянтной или тромболитической терапии. Возможно полноценное об­следование, включая УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное решение для каждого конкретного больного: тромболитическая терапия, включая локальный тромболизис, в том числе тромболизис с аспирационной тром-бэктомией; различного рода эндова-зальные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосудов, обеспечива­ющие реваскуляризацию, с обяза­тельной оценкой способности боль­ного перенести операцию.

Реконструктивные операции на­иболее радикальны по своей сути. Область их применения — острые тромбозы или эмболии на фоне тром-бооблитерирующих заболеваний. Однако их выполнение часто про­блематично из-за тяжелого общего статуса больных.

Эмболэктомия остается "золотым стандартом" для "чистых" эмболии. В этих ситуациях особой необходимос­ти для детального обследования боль­ных или траты времени на пробное консервативное лечение нет. При уве­ренности, что перед нами больной с не отягощенным перемежающейся хромотой анамнезом и клиникой ост­рой артериальной непроходимости, операцией выбора следует считать эм-болэктомию. Травматичность этой операции с использованием баллон-катетеров и местной анестезии ми­нимальна при огромной эффектив­ности. В то же время при сомнении в характере ОАН (эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне облитери-рующего атеросклероза) в стадии IIА


надо помнить, что некоторый запас времени для уточнения диагности­ческих и тактических позиций есть. Клинический опыт показывает, что только в тех случаях, когда ишемия не нарастает, можно располагать пе­риодом, равным приблизительно 24 ч; обычно этого времени достаточно, чтобы принять решение о методах и способах реваскуляризации.

Ишемия ПБ степени — это пара­лич конечности. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данное состояние требу­ет немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а под­час и жизнь больного может быть спасена. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2—2,5 ч. При уверенности в диагнозе эмболии потеря времени вообще не­допустима. Эмболэктомию в степени ПБ следует рассматривать как реани­мационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомни­тельных ситуациях (тромбоз, эмбо­лия на фоне хронической артериаль­ной недостаточности) экстренная операция также не имеет альтернати­вы, поскольку на следующем этапе (при промедлении) придется выби­рать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации: операция, вы­полняемая даже в плановом порядке, дает 30 % летальность.

Ишемия IIВ степени — это даль­нейшее прогрессирование процесса ишемии, характеризующееся появ­лением отека мышц (субфасциаль-ный отек). Фасция в этом случае на­чинает играть роль удавки. В этой стадии недостаточно освободить ар­териальное русло — надо освободить и мышцы, поэтому при IIВ степени ишемии реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией.

Ишемия III степени — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей, прежде всего мышц. Ишемия при этом носит не­обратимый характер. Клиническое проявление этой стадии — развитие мышечных контрактур.



Восстановление магистрального кровотока всегда чревато развитием постишемического синдрома, при этом, как показывают многочислен­ные клинические наблюдения, ревас-куляризация конечности при тоталь­ных контрактурах смертельна. В то же время при ограниченных контракту­рах (голеностопный сустав, пальцы стопы) речь может идти о необрати­мых повреждениях только мышц го­лени (частичных или полных).

Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях, без­условно, целесообразно, поскольку последующая ампутация на более низком уровне или тем более не-крэктомия значительно повышает шансы на выживание таких больных. Таким образом, с тактических пози­ций ишемию III степени целесооб­разно делить на 2 группы: ША сте­пень — ограниченные, дистальные контрактуры и IIIБ степень — то­тальная контрактура конечности. При IIIА степени показана экстрен­ная операция с последующей отсро­ченной ампутацией или некрэктоми-ей, при IIIБ степени — первичная высокая ампутация конечности.

Классификация острой ишемии конечности и тактика лечения острой артериальной непроходимости пред­ставлены на рис. 11.20 и в табл. 11.4.


Изложенное выше целесообразно дополнить следующими положения­ми, которые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации:

• лучшим решением проблемы ос­трой окклюзии является возможно быстрое ее разрешение;

• лишь полноценное устранение окклюзии обеспечивает не только сохранение конечности, но и восста­новление ее функции;

• у больных с эмболией и исходно "хорошим" состоянием сосудов мето­дом выбора является эмболэктомия баллон-катетером через поверхност­но-расположенные и легко доступ­ные под местной анестезией артерии. Такие вмешательства оправданы у очень тяжелых соматически больных;

• острая окклюзия (эмболия или тромбоз), возникающая на фоне хро­нической артериальной недостаточ­ности в результате исходного пора­жения артериального русла, может быть надежно и радикально устране­на только реконструктивной опера­цией. Характер операции и ее объем определяют на основании специаль­ных методов исследования;

• тяжелое общесоматическое со­стояние, проблемность "перенесения" оперативного пособия обосновыва­ют решение о паллиативном способе


 



Рис. 11.20. Классификация острой ишемии конечностей.

39-4886



Таблица 11.4. Тактика лечения острой артериальной непроходимости*



 


*Лечение начинается с внутривенного или внутримышечного введения 5000 ЕД гепарина не­медленно при поступлении независимо от степени ишемии.

**Отрицательная динамика в первые часы консервативного лечения в I и ПА степени служит по­казанием к экстренной операции. Экстренное обследование включает коагулограмму, свертывае­мость крови, ЭКГ, ангиографию, УЗДГ, УЗДС.


лечения в расчете на сохранение ко­нечности с возможной в той или иной мере потерей функции;

• абсолютным противопоказани­ем к оперативному лечению является атональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при I степени ишемии;

• относительными противопока­заниями к оперативному лечению считают тяжелые сопутствующие за­болевания (острый инфаркт миокар­да, инсульт, неоперабельные опухо­ли и т.д.) при легкой ишемии (I сте­пень) и отсутствие ее прогрессиро-вания;

• при тотальной ишемической кон­трактуре конечности (ишемия ШБ степени) восстановительная опера­ция противопоказана в связи с раз­витием некорригируемого "синдрома включения". Экстренная первичная ампутация конечности может быть


единственным мероприятием в борь­бе за жизнь пациента;

• лечение больных с острой арте­риальной непроходимостью должно начинаться с немедленного введения гепарина в приемном покое тотчас после установления диагноза ОАН.


Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 99 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Операции на брюшной аорте и ее ветвях | Особенности хирургической тактики при повреждениях магистральных вен | Основные принципы оказания помощи при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов | Хирургическая тактика при травматических аневризмах | Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях сосудов | Особенности послеоперационного периода у больных с травмой сосудов | Огнестрельные ранения и повреждения сосудов конечностей | Классификация ранений и закрытых повреждений кровеносных сосудов | Острая артериальная непроходимость | Постишемический синдром |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Клиническая картина острой артериальной непроходимости| Лечение

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.008 сек.)