Поясничная симпатэктомия

Симпатэктомия — хирургическая операция по удалению симпати­ческого ганглия или ствола; отно­сится к паллиативным методам лечения больных с облитерирую-щими заболеваниями сосудов ко­нечностей.

Среди многочисленных методов лечения облитерирующих заболева­ний сосудов, пожалуй, ни один не пользовался такой большой попу­лярностью, как операция на симпа­тическом стволе. И в то же время ни один из методов не получил такой противоречивой оценки, как эта операция.

Сосудосуживающее влияние сим­патической нервной системы на пе­риферический кровоток обнаружил еще в 1851 г. Claude Bernard. Затем Jaboulay (1898) сообщил об успеш­ном лечении трофических язв стопы с помощью перерыва симпатической иннервации сосуда. Он пересекал на протяжении 10—15 см все нервные ветви, подходящие к бедренной ар­терии. Эту операцию видоизменил R.Leriche (1917), который вместо пе­ресечения нервов предложил удалять адвентицию артерий на протяжении 2—3 см и более.

В нашей стране периартериальную симпатэктомию впервые выполнил В.Н.Шамов (1919). Низкую эффек­тивность операции пытались объяс­нить сегментарным типом симпати­ческой иннервации. Появились мо­дификации этой операции. Вместо удаления периартериального сплете­ния адвентицию смазывали спиртом, слабым раствором формолфлавина и др. [Разумовский В.И., 1923; Назаров Н.Н., 1927].

Впервые в 1923 г. австралийский хирург N.D.Royle произвел симпати­ческую денервацию у мужчины с од­носторонним спастическим парали­чом нижней конечности.

В 1924 г. аргентинский хирург J.Diez разработал технику пояснич-

ной симпатэктомии иссечением ган­глиев от 2-го поясничного до 3-го крестцового узла и тогда же приме­нил ее при самопроизвольной ганг­рене. Впоследствии (1931) он сооб­щил о благоприятных результатах симпатэктомии у прослеженных в течение 6 лет 70 больных с пораже­нием сосудов конечностей. Незави­симо от него A.Adson и G.Brown в 1925 г. произвели двустороннее уда­ление нижних 2—4 поясничных сим­патических ганглиев и периартери­альную симпатэктомию, что вызвало гиперемию и потепление конечности у 16-летней девушки с синдромом Рейно.

В России эту операцию впервые выполнил в 1926 г. П.А.Герцен.

Данной проблеме уделяли много внимания Э.Р.Гессе, А.Н.Филатов, Ф.М.Ламперт (1934, 1938). Позже, в 50-е годы, в лечение облитерирую­щих заболеваний включали симпа­тэктомию А.Н.Шабанов, Ц.Я.Гудын-ская (1969), Г.Н.Захарова, В.П.Ко­тельников, И.Г.Перегудов, Л.В.Ус­пенский, А.А.Фокин и др. Выполне­ние операции без достаточных к тому оснований привело к отрицательным результатам и разочарованию в эф­фективности поясничной симпатэк­томии (А.А.Вишневский, С.С.Несте­ров, А.Я.Иванов и др.).

В связи с бурным развитием ре­конструктивной хирургии и приме­нением восстановительных опера­ций с использованием шунтирова­ния, протезирования и различных методов эндартерэктомий интерес к поясничной симпатэктомии значи­тельно снизился. Однако накоплен­ный опыт, разочарование в ближай­ших и особенно отдаленных резуль­татах применения искусственных материалов для пластики сосудов на­вели на мысль о возможном сочета­нии реконструктивных операций с поясничной симпатэктомией. В пос­ледние десятилетия вновь вернулись к поясничной симпатэктомии как

средству, способствующему ликви­дации спазма сосудов, улучшающему коллатеральный кровоток и обмен­ные процессы в тканях. Продолжает­ся изучение влияния операции на микроциркуляцию в коже, мышцах, костной ткани и возможности при­менения симпатэктомии на разных стадиях заболевания, в зависимости от локализации и протяженности атеросклеротических стенозов и ок­клюзии. Разрабатываются малотрав­матичные доступы с применением современной видеотехники и инс­трументов.

С чем связан клинический эффект поясничной симпатэктомии?

При удалении симпатического ган­глия происходит перерыв белых со­единительных ветвей, идущих в со­ставе передних корешков из спинно­го мозга (которые в симпатическом узле переключаются на постганглио-нарный нейрон), серых соединитель­ных ветвей (которые из симпатичес­кого узла возвращаются в спинно­мозговой нерв). Прерывается сим­патическая связь с поясничным и крестцовым сплетениями, и соот­ветственно устраняется симпатичес­кое влияние на сосуды кожи и мыш­цы конечностей. Однако полного прекращения симпатической ин­нервации не происходит из-за зна­чительного количества поперечных связей и перекрестного симпатичес­кого влияния. Соответственно про­исходящие патофизиологические процессы вследствие удаления пояс­ничного симпатического узла выра­жены неодинаково в каждом конк­ретном случае. В силу сегментарно­го строения симпатического ствола удаление поясничных ганглиев ока­зывает влияние главным образом на дистальные отделы нижних конеч­ностей.

Просвет сосуда зависит от соотно­шения постоянной тонической сим­патической импульсации и собс­твенного базального тонуса гладких мышц сосудов. Повышение или сни­жение этого уровня приводит соот-

ветственно к сужению или расшире­нию сосудов.

При устранении симпатической импульсации наступает расширение сосудов кожи, выраженное тем боль­ше, чем ниже собственный базаль-ный миогенный тонус.

В связи с тем что активный сосу­дорасширяющий механизм, прояв­ляющийся гиперемией, вызван осво­бождением брадикинина, вазодила-тация при симпатэктомии будет тем сильнее, чем больше выражены ише­мия тканей и концентрация местных метаболитов. В покое и при отсутс­твии выраженных нарушений ткане­вого метаболизма исходное сосудо­суживающее влияние незначитель­но, и при иссечении симпатического ганглия кровоток в коже увеличива­ется приблизительно вдвое. Базаль-ный миогенный тонус артериовеноз-ных анастомозов относительно неве­лик. Поэтому устранение доминиру­ющего неврогенного контроля при­водит к их максимальному расшире­нию и значительному увеличению кровотока. Несмотря на то что арте-риовенозные анастомозы непосредс­твенно не участвуют в процессах тка­невого обмена, падение общего пе­риферического сопротивления дис-тального сосудистого русла приводит к увеличению линейной и объемной скорости кровотока в магистральных сосудах и микроциркуляторном рус­ле, в том числе в капиллярах и вену-лах, непосредственно участвующих в метаболических процессах. На уси­ление капиллярного кровотока в пер­вую очередь оказывает влияние рез­кое уменьшение посткапиллярного сопротивления, так как посткапил­лярные сосуды в меньшей степени зависят от местной среды и тонус их поддерживается в основном невро-генными влияниями.

С целью прогнозирования эффек­та поясничной симпатэктомии при­меняют различные пробы. А.Н.Ша­банов (1971), М.ИЛыткин (1980), Н.Д.Косачев (1987) применяли ново-каиновую блокаду симпатических

ганглиев с последующим измерени­ем температуры кожи нижних конеч­ностей. П.П.Слабакий (1973) внут­римышечно вводил бензогексоний и считал поясничную симпатэктомию показанной при повышении темпе­ратуры пораженной конечности не менее чем на 2—3° от исходной. Ю.М.Полоус (1991) предлагает ис­пользовать полярографический тест при лекарственной ганглиэктомии. Проба с нитроглицерином, по мне­нию Ф.Е.Лурье (1991), информатив­на только у больных с начальными стадиями заболевания без трофичес­ких нарушений на коже конечнос­тей. Вместе с тем М.Д.Князев и соавт. (1985) отрицательную нитроглице -риновую пробу не считали противо­показанием к выполнению пояснич­ной симпатэктомии.

В.М.Ситенко (1979) считал, что эффективность поясничной симпа­тэктомии зависит от двух условий: степени недостаточности перифери­ческого кровообращения поражен­ной конечности и уровня окклюзии магистральных артерий. О степени недостаточности периферического кровообращения можно судить по изменению цвета кожных покровов, который зависит от кровенаполне­ния капилляров. При ишемии из-за задержки выведения продуктов об­мена веществ капилляры расширя­ются и превращаются в пассивные мешотчатые образования, а цвет ко­жи на пальцах и стопе становится си­нюшным. По мнению В.М.Ситенко, если этот признак выражен, он свиде­тельствует о значительной недоста­точности периферического кровооб­ращения, и тогда поясничная симпа-тэктомия малоэффективна. Пояс­ничная симпатэктомия может быть эффективна при любом уровне ок­клюзии артерий, в том числе и брюшной аорты, однако чем выше этот уровень, тем менее значительно улучшение периферического крово­обращения после поясничной сим­патэктомии.

Для определения предварительной

реакции коллатералей Э.Р.Гессе (1930), А.П.Филатов (1934) применя­ли пирогенную протеиновую пробу, В.М.Ситенко (1948) — общее согре­вание в электрической ванне, Р.В.Бо­гословский (1949) производил высо­кую спинномозговую или эпидураль-ную анестезию. I.Verhelst и др. (1985) использовали пробу с реактивной гиперемией. В.М.Быков, В.И.Фуст (1989) у всех больных перед операци­ей также проводили пробу с новока­иновой блокадой поясничных сим­патических ганглиев (20 мл 2 % ново­каина). Степень снижения ортостати-ческого спазма артерий конечностей после блокады поясничных ганглиев использовалась этими авторами в ка­честве объективного критерия для пред- и послеоперационной оценки эффективности оперативного вме­шательства, а также в прогностичес­ких целях. W.W.Dzwierzynski (1994) также рекомендует выполнение но­вокаиновой блокады симпатических узлов с изучением клинического эф­фекта при определении показаний к хирургической десимпатизации.

Для прогнозирования эффекта дан­ной операции Ш.И.Каримов и соавт. (1992, 1994) использовали определе­ние парциального напряжения кис­лорода на тыле стопы. С целью оценки спастического компонента проводили нитроглицериновую пробу. Больные были разделены на две группы: па­циенты с полным отсутствием реак­ции на нитроглицерин или повыше­нием ТсР0₂ на 3—5 мм рт.ст. и па­циенты с положительной реакцией, когда прирост ТсР0₂ был не менее 10 мм рт.ст. Во второй группе ре­зультаты симпатэктомии были поло­жительные, в первой — операция оказалась неэффективной. Увеличе­ние показателей Р0₂ на 50 % по срав­нению с исходными (положительная нитропроба) считают критерием эф­фективности поясничной симпатэк­томии в течение 1—2 лет.

Набли Мухаммед (1987) отметил высокую прогностическую ценность реографической пробы с нитрогли-

церином: у IS % пациентов при по­ложительной пробе получен хоро­ший клинический эффект пояснич­ной симпатэктомии.

Нами для предварительной оцен­ки реакции периферического сосу­дистого русла применялся тест с компламином. Компламин (ксанти-нолникотинат) сочетает свойства ве­ществ группы теофиллина и никоти­новой кислоты и усиливает кровоток в капиллярах, в результате чего улуч­шается снабжение тканей кислоро­дом и ускоряются процессы обмена веществ. Компламин уменьшает пе­риферическое сопротивление сосу­дистого русла, увеличивает минутный объем сердца, что отражается на улучшении наполнения перифери­ческих артерий, ускорении кровото­ка и активации коллатерального кро­вообращения, снижает уровень фиб­риногена в крови, одновременно уменьшая ее вязкость и улучшая цир­куляцию. Препарат вводили внутри­венно из расчета 5 мг/кг. Изменение пульсового кровенаполнения на уров­не стопы и голени регистрировали реографически. Запись реовазограм-мы производили до введения ком-пламина и в течение 5—10 мин после окончания инфузии. Побочных ре­акций не было. У больных с началь­ными стадиями облитерирующих за­болеваний артерий нижних конеч­ностей положительная проба (увели­чение кровотока) с компламином отмечена в 82 % случаев. Сопостав­ляя данные исследования с результа­тами поясничной симпатэктомии, мы пришли к заключению, что дан­ный тест может с успехом использо­ваться для прогнозирования эффекта операции. Однако у части пациентов при отсутствии выраженного увели­чения кровенаполнения отмечен хо­роший клинический эффект десим-патизации.

С целью прогнозирования резуль­тата поясничной симпатэктомии на­ми использовался неинвазивный ме­тод лазерной допплеровской флоу-метрии. Для прогнозирования эф-

фекта десимпатизации целесообраз­но изучение динамики кровотока в коже тыльной поверхности стопы. Данное исследование неинвазивно и вместе с тем позволяет оценить кро­воток в зоне с небольшим количест­вом артериоловенулярных анастомо­зов, т.е. динамику истинной "пита­тельной" капиллярной гемодинамики.

Оценивали динамику тканевого кровотока при выполнении пробы Вальсальвы и после приема нифеди-пина. Проба Вальсальвы, или за­держка дыхания на высоте глубокого вдоха в течение 15 с, вызывает акти­вацию симпатической нервной сис­темы — ее сосудосуживающих воло­кон. Нифедипин прежде всего влияет на клетки гладких мышц коронарных артерий и периферических сосудов. Следствием расслабления гладкой мускулатуры под действием препара­та является расширение артериаль­ных сосудов. Максимальные кон­центрации препарата при перораль-ном приеме наблюдаются через 15— 75 мин. Исследования проводили че­рез 30 мин после приема 0,01 г пре­парата (одной таблетки).

Исследование тканевой микро­циркуляции кожи с использованием пробы с симпатической стимуляцией и приемом нифедипина позволило выявить три следующих типа реак­ции капиллярного кровотока:

▲ незначительное снижение кро­вотока при пробе с симпатической стимуляцией (на 10—15 % исходного уровня) в сочетании с выраженным усилением микроциркуляции при приеме нифедипина (на 90—110 % исходного уровня);

▲ выраженное снижение кровото­ка на высоте пробы с симпатической стимуляцией (на 20—25 % исходного уровня), увеличение микроциркуля­ции после приема нифедипина (на 75—100 % исходного уровня);

▲ отсутствие выраженной динами­ки микроциркуляции при пробе с симпатической стимуляцией (на 10 % и менее) и после приема нифе­дипина (на 10 % и менее).

Высокий исходный симпатичес­кий тонус у больных первой группы обусловливает незначительную ди­намику кровотока при выполнении пробы Вальсальвы. Однако спазмо­литический эффект нифедипина вы­зывает выраженное усиление микро­циркуляции. Выполнение пояснич­ной симпатэктомии у данной кате­гории пациентов является патогене­тически обоснованным вмешательст­вом. В 92 % случаев после пояснич­ной симпатэктомии у больных, относящихся к этой группе, отмече­ны хорошие клинические результа­ты, у 8 % пациентов — удовлетвори­тельные.

Отсутствие заметной микроцирку-ляторной динамики при усилении симпатической стимуляции может быть обусловлено не только высоким исходным симпатическим тонусом, но и рядом других факторов: исход­ной паралитической вазодилатацией вследствие гуморального воздействия (недоокисленные продукты тканево­го обмена) при тяжелых степенях ишемии; распространенным окклю-зионным поражением тканевого со­судистого русла; нарушением симпа­тической иннервации (диабетичес­кая невропатия, ранее выполненная симпатэктомия). Проведение диффе-ренцировки первой и третьей групп пациентов возможно с помощью пробы с нифедипином. Прием пре­парата устраняет избыточный спазм, резко увеличивает микроциркуляцию у больных первой группы и не ока­зывает заметного влияния на микро-циркуляторное русло у пациентов третьей группы. Во второй группе хо­рошие результаты операции отмече­ны в 75,5 % и удовлетворительные — в 20,3 % случаев. Третья группа боль­ных характеризуется значительно бо­лее худшими результатами: у 36,4 % из них отмечены удовлетворитель­ные результаты и у 43,4 % — отсутст­вие эффекта.

Анализируя литературные данные, можно считать, что ни одна из пред­ложенных проб не позволяет с полной

достоверностью говорить об ожидае­мом эффекте поясничной симпатэк­томии, особенно у лиц с хронической критической ишемией, и что отрица­тельная проба не дает оснований воз­держаться от операции.

Накопленный клинический опыт применения поясничной симпатэк­томии позволяет характеризовать это вмешательство как операцию, кото­рая при минимальной травматичнос-ти и летальности значительно улуч­шает результаты лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Эффективность поясничной сим­патэктомии зависит от стадии забо­левания и распространенности ате-росклеротического процесса и не за­висит от возраста больного. При наличии II стадии облитерирующего атеросклероза артерий нижних ко­нечностей, когда выполнение ре­конструктивных операций на сосу­дах по ряду причин неосуществимо, поясничная симпатэктомия является операцией выбора.

После поясничной симпатэкто­мии отмечены достоверное увеличе­ние суммарного кровообращения ко­нечности, регионарного систоличес­кого давления, усиление линейной и объемной скорости кровотока, хо­тя выраженность их зависит от рас­пространенности атеросклеротичес-ких поражений и степени ишемии. Позитивные изменения магистраль­ного кровотока уменьшаются у боль­ных с атеросклеротическими окклю-зиями аорты и подвздошно-бедренно-го сегмента, особенно при вовлече­нии в процесс глубокой артерии бедра. Непосредственные хорошие результаты операции при II стадии заболевания получены у 88,3 % боль­ных. Положительный эффект опера­ции не выявлен у 2,8 % больных, что может быть связано и с технически­ми трудностями операции, во время которой не был обнаружен и удален симпатический ганглий.

Показания к поясничной симпат­эктомии при критической ишемии у

больных с III и IV стадиями заболе­вания являются спорными и неод­нозначно оцениваются хирургами. Одни эту операцию применяют как крайнюю меру, когда все методы, в том числе и реконструктивные, уже исчерпаны, другие вообще отрицают возможность ее применения. Наш опыт показывает, что эффектив­ность поясничной симпатэктомии у больных с хронической критической ишемией зависит прежде всего от ис­ходного состояния магистрального и тканевого кровотока. В терминаль­ных стадиях заболевания пояснич­ная симпатэктомия может быть вы­полнена как операция "последней надежды". Если вынесено решение об ампутации конечности, в ряде случаев ее выполняют на более низ­ком уровне, т.е. с сохранением ко­ленного сустава. Противопоказания­ми к операции могут быть наличие влажной гангрены конечности с вы­раженной интоксикацией, а также общие противопоказания к опера­ции и наркозу.

С целью ликвидации ангиоспазма дистальных отделов конечностей, улучшения микроциркуляции и про­филактики тромбозов мы, как пра­вило, сопровождаем все реконструк­тивные операции на аорте и магист­ральных артериях поясничной сим-патэктомией. Операцию выполняем с минимальной затратой времени, но с максимальным лечебным эффек­том. Одномоментную двустороннюю десимпатизацию проводим почти всегда при лапаротомном доступе к брюшной аорте. В большинстве слу­чаев при реконструктивных опера­циях на бедренно-подколенном сег­менте начинаем вмешательство с вы­полнения поясничной симпатэкто­мии. Подобная тактика, по нашему мнению, позволяет свести к миниму­му вазоспастическую реакцию дис-тального сосудистого русла при не­посредственном контакте с реконс­труируемой артерией и снизить про­цент ранних послеоперационных тромбозов. В случае возникновения ретромбоза острая ишемия у этих

больных протекает с меньшей агрес­сивностью.

Сравнивая эффективность пояс­ничной симпатэктомии при облите-рирующем атеросклерозе и тромбан-гиите, следует отметить большую час­тоту положительных результатов при атеросклеротическом поражении. Такие результаты можно объяснить тем, что поясничная симпатэктомия оказывает влияние на тканевую мик­роциркуляцию, артериолы, мелкие мышечные и кожные артериальные ветви, которые наиболее патологи­чески изменены при тромбангиите. Тем не менее эта операция оказывает выраженное позитивное действие и в сочетании с комплексной терапией позволяет добиться хороших резуль­татов, особенно у больных с началь­ными стадиями заболевания.

Прекращение кровотока по магис­тральной артерии независимо от вы­звавшей его причины приводит к развитию острой ишемии, одним из основных механизмов которой явля­ется спазм периферических артерий и коллатералей. Жизнеспособность конечности после выключения ма­гистрального кровообращения пол­ностью зависит от состояния оста­точного кровотока, который является выражением состоятельности колла­терального русла. В нашей стране впервые поясничную симпатэкто-мию после перевязки бедренной ар­терии по поводу травмы выполнил в 1933 г. Ф.М.Плоткин с хорошим клиническим эффектом. В годы Ве­ликой Отечественной войны и после нее в ряде случаев поясничную сим-патэктомию использовали у ранен­ных, перенесших лигирование ма­гистральных артерий [Махов Н.И., 1947; Петровский Б.В. 1949, 1955; Лисицын К.М., 1985].

Применение поясничной симпат­эктомии при лечении острой ише­мии, обусловленной артериальным тромбозом, эмболией или травмой, позволяет существенно улучшить результаты и уменьшить частоту ам­путаций.

После перевязки крупных магист­ральных сосудов следует немедленно прибегнуть к симпатэктомии, ибо только она может спасти ишемизи-рованную конечность [Rene Leriche, 1955].

В последние годы все чаще прибе­гают к поясничной симпатэктомии при лечении больных с трофически­ми нарушениями на почве варикоз­ной или посттромбофлебитической болезни. В данном случае тромбоф­лебит рассматривается как патологи­ческий процесс, который служит ис­точником рефлекторного раздраже­ния центров головного мозга. Пояс­ничная симпатэктомия разрывает патологический круг, снимает боль, улучшает микроциркуляцию и тро­фику тканей, устраняет ишемичес-кий симптомокомплекс. Примене­ние поясничной симпатэктомии у больных с распространенным ок-клюзионно-стенотическим пораже­нием глубоких вен и наличием трофи­ческих нарушений значительно улуч­шает результаты лечения [Рябов Г.А., 1979; Кохан Е.П., 1989; Фокин А.А., 1990; NashT.P., 1991].

Применяют большое количество разнообразных доступов к пояснич­ному отделу симпатического ствола, которые можно объединить в две группы: экстраперитонеальные и трансперитонеальные. Наиболее ши­рокое распространение получили раз­личные модификации забрюшинных доступов по Leriche (1928), Takats (1940) и трансперитонеальный по Diez (1924).

При выполнении операции по Leriche больного укладывают на спи­ну. Под поясничный отдел позво­ночника подкладывают средних раз­меров валик. Начинают разрез кожи на переднебоковой поверхности жи­вота от реберной дуги, отступая на 2—3 пальца кнаружи от наружного края влагалища m.rectus abdominis. Слегка дугообразной формы, он сво­ей выпуклостью обращен кнаружи и заканчивается на уровне передней стенки пахового канала. Рассекают

апоневроз по всей линии разреза и тупо на достаточном протяжении (до 15 см) расслаивают волокна m.obli-quus externus abdominis (иногда ее рассекают). После разведения мыш­цы тупыми крючками по отдельнос­ти расслаивают волокна m.obliquus intenus abdominis и m.transversus abdominis.

Тупо или острым путем разделяют fascia transversalis. Затем, следуя по наружному краю образовавшейся полости, заводят руку в открытое предбрюшинное пространство. Идут в глубину и к средней линии (к поз­воночнику), отделяя таким образом кверху и книзу брюшину с ее содер­жимым по линии разреза. Заводят три глубинных широких крючка. Ас­систенты максимально разводят глу­бокую и узкую рану к середине, квер­ху и книзу. В нижненаружном углу косо располагается m.psoas major, на которой виднеется ствол n.genito-femoralis. С внутренней стороны под крючком располагаются брюшина, мочеточник. На дне раны при опера­циях слева находится брюшная аор­та, а справа — нижняя полая вена. Эти сосуды располагаются в рыхлой предпозвоночной клетчатке.

Для обнажения пограничного сим­патического ствола необходимо тупо разъединить предпозвоночную клет­чатку по всему протяжению разреза и отвести брюшную аорту (операция слева) или нижнюю полую вену (операция справа) к средней линии.

При выполнении операции по Takats положение больного на боку, противоположном стороне опера­ции, под углом 45°. Под поясничную область подкладывают валик. Вы­полняют линейный поперечный раз­рез на уровне пупка или на 1—2 см выше его от края m.rectus abdominis до средней подмышечной линии. Волокна m.obliquus externus abdomi­nis в средней трети раны тупо рассла­ивают и обнажают m.obliquus internus abdominis. Далее тупым путем разде­ляют волокна m.obliquus internus ab­dominis. M.transversus abdominis pac-

слаивают в поперечном направлении по ходу мышечных волокон. Боль­шим марлевым тупфером отделяют брюшинный мешок с забрюшинной клетчаткой от m.psoas major и боко­вой поверхности позвоночника и отодвигают его кнутри. У внутренне­го края m.psoas major и на передне-боковой поверхности позвоночника располагается пограничный ствол с ганглиями серой окраски, слегка прикрытый слева брюшной аортой, а справа — нижней полой веной.

При чрезбрюшинном доступе по Diez больной лежит на спине в поло­жении Тренделенбурга. Производят нижнюю срединную лапаротомию на 4 см выше пупка и до лобка. Ки­шечник отодвигают вниз увлажнен­ным полотенцем. Задний листок па­риетальной брюшины рассекают меж­ду телом V поясничного позвонка и подвздошной костью. Обнаженные общие подвздошные сосуды осто­рожно тупо отслаивают от крестцо­вой кости. Между боковым отростком V поясничного позвонка и крест-цово-подвздошным сочленением об­нажают пограничный симпатичес­кий ствол. На симпатический ствол накладывают лигатуру, выделяют и иссекают его вместе с вышерасполо­женными ганглиями. При правосто­ронней симпатэктомии в верхнем углу раны показывается нижняя по­лая вена, которую следует отодвигать медиально весьма осторожно, так как при разрыве впадающих в нее люмбальных вен может возникнуть сильное кровотечение. Слева симпа-тэктомия сложнее, чем справа, так как необходимо отделять брыжейку сигмовидной кишки, а также ото­двигать аорту.

Нами у 3 больных для выполнения двусторонней поясничной симпа­тэктомии использован трансбрю­шинный доступ, в 34 случаях — пара-ректальный доступ. Однако наиболее часто мы используем модифициро­ванный нами доступ по Leriche.

Больного укладывают на спину. После обработки и отграничения

операционного поля стол несколько поворачивают в сторону, противопо­ложную стороне вмешательства. Кожный разрез выполняют на уров­не пупка в поперечном направлении, отступая от пупка на 3—4 см. На всем протяжении раны рассекают апонев­роз m.obliquus externus, в наружном уг­лу раны мышечные волокна m.obli­quus externus тупо разводят крючка­ми. В некоторых случаях надсекают влагалище m.rectus abdominis. По хо­ду волокон разводят m.obliquus inter-nus на всем протяжении раны, при этом обнажаются m.transversus abdo­minis и у медиального края раны — fascia transversalis. Аккуратно делают небольшой разрез fascia transversalis, непосредственно под которой нахо­дится париетальная брюшина. На края фасции накладывают мягкие за­жимы и производят препаровку ма­леньким марлевым тупфером брю­шины в латеральном направлении раны. После этого под контролем зрения рассекают fascia transversalis, тупо и остро разъединяют волокна m.transversus abdominis на всем про­тяжении раны. При повреждении брюшины дефект немедленно уши­вают кетгутом на атравматической игле, однако следует отметить, что именно данная методика сводит риск повреждения брюшины к ми­нимуму. Большим рыхлым тупфером содержимое брюшной полости, пок­рытое брюшиной, отводят в меди­альном и краниальном направлении. Основной ориентир — m.psoas major. Используют два длинных крючка с закругленными концами (Lebinger), один из которых отводит брюшин­ный мешок параллельно позвоноч­нику к головному концу, другой — в медиальном направлении.

Ориентировочное место нахожде­ния симпатического узла определяли при пальцевой ревизии боковой по­верхности позвоночника между аор­той (или полой веной) и m.psoas major. Симпатический узел достаточ­но легко определяется в виде плот­ного округлого слабоподвижного об-

разования. В этом направлении двумя плотными маленькими тупферами раздвигают окружающие ткани и ви­зуализируют симпатический ганг­лий. Ганглий захватывают зажимом и приподнимают от позвоночника. Пересекают соединительные веточки ("рога") узла, симпатический ствол мобилизуют вверх и вниз. Пояснич­ная цепочка располагается несколь­ко косо сверху вниз и сзади наперед. Симпатические узлы здесь продолго­ватой формы, бледно-розового или слегка сероватого цвета. Погранич­ный ствол с каждой стороны распо­лагается кнутри от межпозвоночных отверстий на наружнобоковой по­верхности позвоночника, он интим­но прилежит к сухожильному, слегка опалесцирующему апоневрозу. Сим­патические узлы связаны между со­бой соединительными ветвями раз­ной толщины. Справа почти вся по­ясничная цепочка покрыта нижней полой веной, слева (несколько мень­ше) — брюшной аортой. Книзу на уровне V поясничного позвонка оба пограничных ствола почти равно­мерно прикрываются подвздошны­ми сосудами. Необходимо также ща­дить выходящие из межпозвоночных отверстий и располагающиеся в по­перечном направлении легко рвущи­еся тонкостенные вены. В тех случа­ях, когда пограничный ствол покрыт поперечными венами, выходящими из межпозвоночных отверстий, его осторожно извлекают из-под них после предварительного пересечения соединительных ветвей. В случае повреждения одной из этих вен не­обходимо немедленно и на довольно длительное время прижать марлевой салфеткой сосуд к телу позвонка. Наложить зажим на вену, как прави­ло, не удается. Возникшие кровотече­ния останавливают электрокоагуля­цией или прошиванием поясничной вены нитью на атравматической игле. Особая осторожность необходима при операциях, выполняемых справа. При грубом манипулировании легко может произойти отрыв венозной вет-

ви с образованием дефекта непосредс­твенно в нижней полой вене. Возни­кающее интенсивное венозное крово­течение в глубокой и относительно узкой ране остановить достаточно сложно. Н. И. Краковский (1963), А.В.Бондарчук (1969) рекомендуют производить при повреждении ниж­ней полой вены тугую тампонаду и рану оставлять частично незашитой. Тампоны извлекают на 5—6-е сутки после операции. В.А.Долинин и со-авт. (1978) в случаях тяжелых крово­течений после поясничной симпат-эктомии не исключают возможности перевязки нижней полой вены. Мы несколько раз сталкивались с тяже­лым кровотечением из поврежден­ной нижней полой вены, однако во всех случаях удалось после бокового отжатая наложить герметичный со­судистый шов на венозную стенку. После мобилизации симпатический ствол проксимальнее и дистальнее узла коагулировали и узел иссекали. При коагуляции в забрюшинном пространстве, особенно в зоне внут­ренней и передней поверхности m.psoas major, необходим тщатель­ный визуальный контроль за нахож­дением ствола n.genitofemoralis. Слу­чайный контакт коагуляционного пинцета с нервом может вызвать тя­желейший болевой синдром в после­операционном периоде.

Забрюшинное пространство дре­нируют силиконовой трубкой, кото­рую выводят через отдельный прокол передней брюшной стенки. Дренаж сохраняют обычно 24—48 ч.

Таким образом, наиболее часто в настоящий момент для выполнения поясничной симпатэктомии исполь­зуют модификации доступа по Leriche. Направление кожного разреза (ко­сой, поперечный, параректальный) в значительной степени зависит от ин­дивидуальных взглядов и привычек хирурга. Далее тупо и остро обнажа­ют забрюшинное пространство. Ана-томичность и деликатность манипу­лирования являются залогом успеха операции. Необходимо помнить об

особенностях анатомии забрюшин-ного пространства, о крупных жиз­ненно важных образованиях (аорта, нижняя полая, вена, мочеточник), повреждение которых чревато серь­езными осложнениями. Сравнитель­но небольшая по объему операция может привести вследствие техни­ческих осложнений даже к летально­му исходу. По данным литературы, послеоперационная летальность пос­ле поясничной симпатэктомии со­ставляет от 1 до 6,2 %.

Однако классический способ по­ясничной симпатэктомии имеет сле­дующие недостатки:

• значительная хирургическая травма, связанная с пересечением мышечно-апоневротического мас­сива передней брюшной стенки на протяжении 20—25 см и более;

• обширная мобилизация парие­тальной брюшины с последующим развитием рубцового процесса в за-брюшинном пространстве;

• послеоперационный парез ки­шечника различной степени выра­женности, требующий медикамен­тозного, а иногда и хирургического лечения.

Поясничную симпатэктомии) с ви­деоэндоскопической поддержкой осу­ществляют следующим образом: в положении больного на боку, про­тивоположном стороне поражения нижней конечности, с валиком под поясничной областью, по ходу деся­того межреберья, от передней под­мышечной линии по направлению к пупочному кольцу выполняют кож­ный разрез длиной 3,5—4 см, по ходу мышечных волокон раздвигают на­ружную и внутреннюю косые, попе­речную мышцы на протяжении кож­ного разреза. Обнажают париетальную брюшину. Под контролем зрения с помощью тупфера и узкого хирурги­ческого зеркала шириной 3 см содер­жимое брюшной полости с парие­тальной брюшиной на небольшом участке смещают в краниальном на­правлении. В узкой и глубокой ране обнажают боковую поверхность по-

яснично-подвздошной мышцы. Да­лее под видеотелевизионным конт­ролем видеоэндоскопическим мани­пулятором проводят дополнитель­ную локальную мобилизацию парие­тальной брюшины с визуализацией пограничного симпатического ствола с последующим удалением симпати­ческого узла. Рану передней брюш­ной стенки послойно ушивают. При этом накладывают по 2—3 узловых шва на мышцы, подкожную клетчат­ку и кожу.

Использование данного способа поясничной симпатэктомии позво­ляет:

▲значительно уменьшить травма-тичность операции, сократить про­должительность вмешательства и анестезиологического пособия;

▲снизить частоту послеопераци­онных осложнений:

— избежать послеоперационно­го пареза кишечника;

— ограничить рубцовый про­цесс в забрюшинном про­странстве вследствие перене­сенного вмешательства.

Дальнейшие исследования в этой области расширят возможности ока­зания помощи пациентам пожилого и старческого возраста с облитериру-ющими заболеваниями. Таким мето­дом является поясничная симпатэк-томия с использованием видеоэндос­копического оборудования [Шапо-вальянц С.Г., 1994].

Для выполнения видеоэндоскопи­ческой поясничной симпатэктомии используют набор видеоэндоскопи­ческих инструментов: иглу Вереша, троакары, прямой лапароскоп диа­метром 10 мм, видеокамеру, источ­ник света, инсуффлятор, видеомо­нитор. Положение больного — на боку, противоположном оператив­ному вмешательству. Под пояснич­ную область помещают валик, что способствует увеличению операци­онного поля между гребнем под­вздошной кости и XII ребром. Боко­вая позиция приводит к смещению органов брюшной полости и почки в

20 - 4886

результате действия силы тяжести, что облегчает манипуляции в забрю-шинном пространстве. Через 3 не­больших разреза кожи в поясничной области вводят троакары с видеоэн­доскопической оптикой и инстру­ментарием. Для первичной пункции забрюшинного пространства исполь­зуют точку, предложенную А.В.Виш­невским для выполнения паранеф-ральных блокад, — место пересече­ния края XII ребра и наружного края m.erector spinae. Направление введе­ния иглы ориентировано по отноше­нию к пупку не строго перпендику­лярно к поверхности кожи. При про­движении в глубину игла проходит кожу с подкожной клетчаткой и по­верхностной фасцией, апоневроз широчайшей мышцы спины, плот­ный листок f.thoracolumbalis, косые мышцы живота, апоневроз попереч­ной мышцы живота с f.endoabdomi-nalis, рыхлый слой textus cellulosus re-troperitonealis.

Через иглу Вереша с помощью ин-суффлятора вводят 0,6—0,8 л угле­кислого газа, создавая ретроперито-неум. После удаления иглы через этот же разрез в забрюшинное пространс­тво вводят 10-миллиметровый троа­кар. Тупо расслаивают маятникооб-разными движениями мягкие ткани, формируя полость в забрюшинном пространстве. Вводят видеокамеру и после смещения брюшинного мешка медиально визуализируют основные анатомические ориентиры: m.psoas, мочеточник, нижнюю полую вену или аорту. Прокол брюшной стенки для введения инструментов выпол­няют на расстоянии 5—7 мм от пер­воначального по ходу XII ребра и на 1 см выше гребня подвздошной кос­ти. Она составляет равносторонний треугольник с двумя предыдущими точками. Тупым путем обнажают бо­ковую поверхность позвоночника, ви­зуализируют симпатический ствол. После мобилизации участка ствола на уровне L₂—L₄ резецируют ганглии при помощи эндоскопических нож­ниц с электрокоагуляцией. После

контроля гемостаза инструменты вместе с троакарами удаляют из за­брюшинного пространства под кон­тролем зрения, одновременно лик­видируя ретроперитонеум.

На основании достаточного числа клинических наблюдений доказаны безопасность, малотравматичность и высокая эффективность видеоэндо­скопической симпатэктомии.

С учетом последних публикаций следует признать, что поясничная симпатэктомия занимает достаточно прочное место в арсенале многочис­ленных методов лечения облитери-рующих заболеваний, хотя ее влия­ние на микроциркуляцию, трофику и обменные процессы нуждается в дальнейшем изучении.

К паллиативным методам лечения относится также грудная симпатэк­томия.

Предложенная Б.В.Огневым (1956) операция — удаления 3-го левого грудного симпатического ганглия — вызвала в свое время большой инте­рес. По данным автора, этот ганглий играет особую роль в иннервации всей сосудистой системы. Операция может быть выполнена трансторакальным доступом по четвертому межреберью, но чаще всего производится эндос­копически. Особенно хорошие ре­зультаты после грудной симпатэкто­мии получены у больных молодого возраста, страдающих ангиотрофо-неврозами (болезнь Рейно) верхних конечностей. При облитерирующих заболеваниях нижних конечностей операция не оправдала надежд и применяется исключительно редко.

В 1922 г. В.А.Оппель предложил производить адреналэктомию боль­ным, страдающим самопроизволь­ной гангреной нижних конечностей, объясняя спазм периферических ар­терий при этом заболевании усилен­ной продукцией адреналина надпо­чечниками. Автор пришел к выводу, что эпинефрэктомия при эндартери-ите тем эффективнее, чем раньше она выполнена. Последующее, более глубокое изучение функции надпо-

чечников, гистологические и гисто­химические исследования показали, что повышенная функция надпочеч­ников является физиологической за­щитой против болезни. Вопрос о це­лесообразности хирургического вме­шательства на надпочечниках при облитерирующих заболеваниях пос­тепенно утратил практическое значе­ние. Этому также в значительной степени способствовало внедрение в клиническую практику биологичес­ки активных препаратов коры над­почечников, позволяющих в случае необходимости производить замес­тительную терапию.

Успех лечения больных с облите-рирующими заболеваниями артерий во многом зависит от правильного выбора метода лечения в каждом конкретном случае.

Литература

Гудынская Ц.Я. Роль симпатэктомии в пре­дупреждении тромбообразования при об-литерирующем эндартериите//Профилак-тика осложнений в хирургии. — М., 1983. — С. 19-22.

Козмарев В. Г. Влияние поясничной гангли-эктомии на перемежающуюся хромо-ту//Вестн. хир. - 1969. - № 12. - С. 41-45.

Кохан Е.П., Кохан В.Е., Пинчук О.В. Пояс­ничная симпатэктомия в лечении заболева­ний сосудов. — М., 1997.

Лыткин М.И., Баринов B.C. Противопока­зания к поясничной симпатэктомии у боль­ных с облитерирующим поражением арте­рий нижних конечностей//Вестн. хир. — 1987. - Т. 139, № 9. - С. 15-19.

Шаповальянц С.Г., Абрамов КС Видеоэндос­копическая симпатэктомия/Друдн. и серд.-сосуд. хирургия. — 1996. — № 6. — С. 248.

Дата добавления: 2015-10-21