Влияние на исход беременности

Аппендицит увеличивает вероятность выкидыша или преждевре­менных родов, особенно при перитоните.

Острая хирургическая патология у беременных

525

Причины возникновения угрозы прерывания беременности при раз­витии острого аппендицита 15%.

• Инфицирование матки контактным путем — по брюшине, через фимбриальный конец маточных труб.

• Гнойные метастазы из червеобразного отростка в плаценту, обо­лочки, в стенку матки.

• Действие альфа-фосфолипазной системы некоторых бактерий, специфическая активность которой намного выше активности фосфолипазы хориона, амниона, децидуальных оболочек.

• Повышение внутриутробного давления.

• Рефлекторная передача раздражения с брюшины отростка на брюшину, покрывающую матку.

• Формирование спаек, способствующих преждевременным сокра­щениям матки.

С целью профилактики преждевременного прерывания беременнос­ти проводятся общепринятые мероприятия — постельный режим, спаз­молитики, токолиз сульфатом магния, витамин Е. Токолитическая те­рапия не нужна при неосложненном аппендиците, но при тяжелых формах обычно она требуется (токолиз сульфатом магния). Если в кон­це III триместра вскоре после операции развивается родовая деятель­ность, то тормозить ее не следует.

Недиагностированный аппендицит часто приводит к развитию ро­довой деятельности. Большая матка нередко способствует локальному отграничению инфекции, однако после родоразрешения, когда матка резко уменьшается, гной выходит в брюшную полость. В таких случаях картина «острого живота» резко развивается через несколько часов пос­ле родов. В других случаях, когда аппендицит начинает развиваться уже в послеродовом периоде, он обычно редко приводит к перитониту.

Прогноз

Материнская летальность минимальна, перинатальные потери связа­ны с преждевременными родами или с разлитым перитонитом и сепси­сом, т.е. с тяжестью аппендицита, а не с хирургическим вмешательством. Репродуктивные потери — около 15%, частота прерывания беременнос­ти выше, если оперативное вмешательство производится после 23 нед (репродуктивные потери 22%).

526

Лекция 22

Перитонит при аппендиците

Летальность при разлитом перитоните, по данным различных авто­ров, составляет 23-55% для матери, 40-92% для плода, наибольшая ле­тальность — в III триместре беременности. Это обусловлено рядом при­чин, среди которых главное место занимают снижение пластических свойств брюшины при беременности, оттеснение кверху сальника и других брюшинных образований, наличие огромной полнокровной вса­сывающей поверхности матки, вследствие чего интоксикация более бурная, чем вне беременности.

Неблагополучные результаты лечения (рис. 112) разлитого гнойно­го перитонита у беременных вызваны прежде всего снижением иммуни­тета, характерным для беременности, возрастанием всасывания токси­нов в связи с увеличнием поверхности беременной матки, усилением кровоснабжения органов малого таза, смещением вверх большого саль­ника, снижением его антибактериальной активности и другими измене­ниями в организме беременной, приводящими к ухудшению противо-микробной защиты. В связи с этим для купирования разлитого гнойного перитонита, кроме удаления аппендикса и санации брюшной полости, как правило, показано прерывание беременности. Алгоритм лечения в I триместре: после нижнесрединного разреза — инструмен­тальное опорожнение матки через влагалище, аппендэктомия, санация

I триместр

Массивная

антибактериальная

терапия

+

Аппендэктомия,

санация и дренирование

брюшной полости

Прерывание беременности

11-111 триместр

Аппендэктомия,

санация и дренирование

брюшной полости

+

Кесарево сечение

экстирпация матки

с трубами

Массивная

антибактериальная

терапия

Рис. 112. Лечение перитонита

Острая хирургическая патология у беременных

527

брюшной полости. При кесаревом сечении в поздние сроки в условиях гнойного процесса рекомендуется экстирпация матки с маточными тру­бами, санация и дренирование брюшной полости. Попытка сохранения беременности после аппендэктомии и санации брюшной полости может способствовать появлению межкишечных абсцессов, развитию септи­ческого состояния и летальному исходу, как и сохранение инфициро­ванной во время кесарева сечения матки.

Дата добавления: 2015-10-21