Тактика ведения беременных с гестозом средней степени тяжести зависит от гестационного срока

При доношенной или почти доношенной беременности (после 36 нед) степень тяжести заболевания значения уже не имеет, ибо дальнейшее пролонгирование беременности теряет смысл. Гестоз представляет со­бой единственное осложнение беременности (не считая преждевремен­ного излития околоплодных вод), оказывающее стрессорное воздей­ствие на плод и приводящее к ускоренному созреванию его легких.

При гестационном сроке менее 36 нед у беременных с гестозом сред­ней степени тяжести возможность пролонгирования беременности за­висит от эффективности проводимой терапии. В данной ситуации осу­ществляется жесткое динамическое наблюдение за клиническими и лабораторными данными пациентки в течение 24-48 ч. При ухудшении клинических или лабораторных показателей больной, состояния плода (невзирая на срок беременности) необходимо родоразрешение. При по­ложительной динамике за время наблюдения беременность возможно пролонгировать. При этом продолжается динамический контроль за бе­ременной и плодом в стационаре.

Динамическое наблюдение беременных с гестозом, не говоря уже о лече­нии, необходимо проводить в стационаре. Оно включает в себя следующее.

• Полупостельный или постельный режим.

• Измерение артериального давления 5-6 раз в день (обязательно утреннее и вечернее измерение).

• Контроль веса 1 раз в 4 дня.

• Ежедневный контроль водного баланса.

• Контроль протеииурии 1 раз в 2-3 дня.

• Суточная протеинурия 1 раз в 5 дней.

• Клинический анализ крови 1 раз в 5 дней.

• Клинический анализ мочи 1 раз в 5 дней.

• Консультация офтальмолога (при необходимости — повторный осмотр).

• Седативная фитотерапия, мочегонные сборы.

• Оценка функционального состояния плода — возможна ежедневно.

• Инфузионная терапия используется только для лечения ФПН (если таковая имеется) или гипертонических кризов (в объеме не более 800 мл в сутки).

• Введение плазмозаменяющих растворов и сернокислого магния по показаниям.

Диагностика, тактика ведения и лечение беременных с гестозом 509

Патогенетическая инфузионная терапия показана лишь при II сте­пени тяжести гестоза. Препараты выбора — растворы гидроксиэтилиро-ванного крахмала. Противосудорожная терапия — сульфат магния (1,5-2 г/ч).

Лечение гестоза отражено в табл. 35 и 36.

В основе современного лечения гестоза лежат принципы В.В. Стро­ганова.

1. Создание лечебно-охранительного режима (седативные, наркоти­ческие средства, нейролептики).

2. Поддержание функций жизненно важных органов, нормализация микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов, сни­жение АД (антиоксиданты, мембраностабилизаторы, витаминотерапия, антиагреганты, антигипертензивная терапия и т.д.).

3. Терапия плацентарной недостаточности, улучшение состояния плода.

4. Быстрое, но бережное родоразрешение.

Таблица 35 Лечение гестоза I степени тяжести (средней тяжести)

Лечебно-охранительный режим

1. Госпитализация. 2. Нормализация сиа, воздействие на ЦНС — седативная терапия (настой валерианы, пустыр­ ника, новопассит, тозепам 1 таблетка — 1-2 раза в день, реланиум — 2 мл внутримышечно на ночь)

Медикаментозная терапия

1. Нормализация микроциркуляции (курантил 75 мг 3 раза в день, трентал 200 мг 3 раза в день, эуфилин 0,15-0,3 г 2-3 раза в день). 2. Мембраностабилизаторы — эссенциале форте 2 капли 3 раза в день, хофитол 1-2 таб­ летки 3 раза в день. 3. Улучшение окислительно-восстановительных процессов (витамин Е 400 мг/сут, фолиевая кислота 0,005 2 раза в день. 4. Инфузионная терапия у беременных с гестозом I степени тяжести проводится строго по показа­ ниям (плацентарная недостаточность, гипертонический криз)

510

Лекция 21

Таблица 36 Лечение гестоза II степени тяжести (тяжелое течение)

Лечебно-охранительный режим

1. Госпитализация в палату интенсивной терапии. 2. Постельный режим. 3. Противосудорожная терапия (сернокислый магний, суточная доза 24 г сухого вещества). 4. Седативная терапия — дроперидол 10 мг внутривенно, реланиум 2 мл внутримышечно

Медикаментозная терапия

1. Для нормализации волемии и микроцирку­ ляции проводится инфузионная терапия в объеме 800-1200 мл, следующими средствами: коллоидные растворы (гидроксиэтилированный крахмал 6%); кристаллоидные растворы (раствор Рингера, трисоль, дисоль, физиологический раствор), альбумин 10%, 20%. 2. Нормализация микроциркуляции и лечение плацентарной недостаточности (трентал 10 мл, актовегин 6 мл, раствор эуфилина 2,4-10% внтуривенно. 3. Мембраностабилизаторы — эссенциале форте 5 мл

Необходимо отметить, что применение препаратов, улучшающих плацентарный кровоток и повышающих онкотическое давление в цент­ральном русле, в сочетании с магнезиальной терапией, как правило, способствует снижению АД. Поэтому антигипертензивные препараты должны применяться только при отсутствии эффекта от предыдущей терапии.

Лекарственные препараты, используемые для гипотензивной тера­пии у беременных.

1. Препарат выбора — допегит. Суточная доза 2 г.

2. Нифедипин. Суточная доза 40 мг.

3. Клофелин. Суточная доза 0,3-0,45 мг (4-6 таблеток по 0,075 мг).

4. При гиперкинетическом типе кровообращения (гипертериозе)
возможно применение кародиоселективных р-адреноблокаторов: лок-
рен (20 мг), атенолол (100 мг).

Диагностика, тактика ведения и лечение беременных с гестозом 511

5. При хронической артериальной гипертензии с диагностированной гиперволемией и гиперкинетическим типом кровообращения — приме­нение диуретических средств.

При критических значениях АД или появлении симптомов гиперто­нической энцефалопатии при более низких его значениях необходимо проведение адекватной антигипертензивной терапии.

Самое главное правило при лечении гипертонических кризов — это осторожное и контролируемое снижение АД. Слишком агрессивное ле­чение может привести к падению перфузионного давления ниже мини­мального уровня, необходимого для нормального функционирования органов. Это вызовет дальнейшее повреждение структур головного моз­га, миокарда или почек, снижение плацентарного кровообращения, отс­лойку плаценты и гипоксию плода.

При проведении антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что снижение АД на первом этапе должно быть не более 20% от исход­ного. Значительное снижение АД может привести к нарушению маточ-но-плацентарного кровообращения и гипоксии плода.

В своей практике для лечения гипертонического криза или тяжелого гес-тоза, сопровождающегося симптомами гипертонического криза, мы исполь­зуем ганглиоблокатор — пентамин 5% 1 мл в изотоническом растворе хлори­да натрия внутривенно. Вводить его следует медленно, под контролем АД.

Кроме того, из парентеральных препаратов используют: клофелин — 0,01% 1мл раствора вводят внутривенно медленно в 20 мл изотоничес­кого раствора хлорида натрия, нитроглицирин — 1 мл (1 мг) и изокет — 0,1% — 1 мл в 400 мл NaCl медленно (1-2 мг/ч, максимальная скорость введения 8-10 мг/ч).

Из пероральных препаратов для лечения гипертонических кризов используют нифедипин — 5-20 мг и апрессин (гидролазин) — 10 мг сублингвально.

Диуретики приводят к дополнительному уменьшению уже снижен­ного объема плазмы, вызывая нарушения плацентарного кровообраще­ния. Возможно их применение при сольчувствителыюй форме артери­ального гипертензии, для лечения критических состояний (отек легких, нефротический синдром).

Единственные общепринятые показания для диуретической тера­пии во время беременности — отек легких и застойная сердечная недос­таточность. Использование диуретиков возможно после восстановле­ния ОЦК или тенденции к гиперволемии.

512

Лекция 21

Седативные, спазмолитические, противосудорожные, наркотические препараты обладают в той или иной степени гипотензивным свойством и нашли свое применение в лечении гестоза, гипертонической болезни и гипертонических кризов, но они не являются антигипертензивными средствами. Однако, на наш взгляд, их применение целесообразно в свя­зи с их пролонгирующих действием в отношении антигипертензивных средств.

Недопустимо приступать к родоразрешению беременных с тяжелым гестозом на фоне высокого АД, анурии или олигурии, судорог или судо­рожной готовности.

Дата добавления: 2015-10-21