Гестационная гипертензия

Диагностируется после 20 нед беременности, не сопровождается протеинурией. Окончательно диагноз уточняется через 42 дня после ро­дов (ретроспективный диагноз). Виды гестационной гипертензии сле­дующие.

1. Преходящая гипертензия беременных. АД нормализуется в тече­ние 42 дней после родов.

2. Хроническая артериальная гипертензия. АД после родов (по про­шествии 42 дней) остается высоким.

Гипертензия с протеинурией, развивающаяся после 20 нед беремен­ности и исчезающая в послеродовом периоде (АД нормализуется в бли­жайшие 42 дня после родов), — это и есть то состояние, которое мы на­зываем гестозом в чистой форме. Наиболее тяжелыми формами гестоза являются преэклампсия (появление неврологической симптоматики на фоне тяжелой артериальной гипертензии) и эклампсия (судорожная и бессудорожная).

Сочетанный гестоз — это существовавшая ранее гипертензия, сопро­вождающаяся в дальнейшем повышением АД и экскреции белка с мо­чой >0,3 г/л за сутки после 20 нед беременности.

Гестационная гипертензия, гестоз, сочетанный гестоз могут быть I и II степени тяжести.

Патогенез, классификация и клиническое течение гестоза

501

Проведенные клинико-эпидемиологические исследования гипер-тензивных состояний у беременных показали, что наличие отечного синдрома никак не влияет на течение и исход беременности как для ма­тери, так и для плода.

Отеки не являются обязательным условием для постановки диагно­за гестоза. Они рассматриваются как симптом гестоза при генерализо­ванном характере их распространения после 12 ч постельного режима или вследствие прибавки в весе более чем на 2 кг за неделю.

В некоторых странах (Англия) при оценке степени тяжести гестоза отказались учитывать отеки, так как отеки умеренной степени могут наблюдаться у 80% беременных женщин с нормальным АД, причем большинство таких женщин практически здоровы. Последние исследо­вания показали: у 32% пациенток с эклампсией вовсе нет отеков.

По нашим данным, местные отеки одинаково часто выявлены у всех обследуемых, в среднем у 52% беременных, а включая здоровых — у 56%. Значит, данный симптом — не обязательный признак гестоза.

Трудность дифференцировки периферических физиологических и патологических отеков, обусловленных гестозом, заставляет вообще от­казаться от их учета при оценке наличия и степени тяжести гестоза.

Гестоз характеризуется триадой Цангемейстера: выраженные отеки, протеинурия и артериальная гипертензия. Степень выраженности трех основных симптомов при нефропатии порой весьма различна. Перечис­ленные симптомы могут проявляться одновременно, либо имеет место только артериальная гипертензия, либо сочетание артериальной гипер-тензии и генерализованных отеков или протеинурии.

Кроме этих симптомов, при нефропатии отмечаются различной сте­пени выраженности проявления плацентарной недостаточности, нару­шение функции почек, печени, легких и др.

Преэклампсия — критическое, но обратимое состояние, предшеству­ющее одной из самых тяжелых форм гестоза — эклампсии. Сущность преэклампсии заключается в расстройстве и недостаточности мозгово­го кровообращения, в сочетании с системными нарушениями печени, почек, гомеостаза, легких, сердечно-сосудистой системы.

На фоне симптомов тяжелого гестоза выявляются неврологические расстройства, головная боль, боли в эпигастральной области и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии ниж­них конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой лока­лизации. Могут определяться небольшие подергивания преимущест-

502

Лекция 20

венно лицевой мускулатуры, «глубокое дыхание» и одышка до 60 в 1 мин, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость. Возможны затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюноте­чение, боли за грудиной.

Эклампсия характеризуется острым генерализованным спазмом со­судов головного мозга, отеком мозга, повышением внутричерепного давления, срывом ауторегуляторных механизмов в головном мозге, проявляющимся в нарушении мозгового кровообращения, ишемичес-кими и геморрагическими повреждениями структур головного мозга.

Эклампсия бывает двух форм: судорожная (наиболее часто встреча­емая) и бессудорожная.

Судорожная форма эклампсии проявляется в виде генерализирован­ных судорог во время беременности, родовой деятельности или в тече­ние 7 дней после родов на фоне отсутствия эпилепсии или другого сос­тояния, предрасполагающего к судорожным припадкам.

Каждый припадок эклампсии продолжается 1-2 мин и слагается из следующих последовательно сменяющихся периодов.

Предсудорожный период. В начале наблюдаются мелкие фибрил­лярные подергивания мышц лица, которые впоследствии распростра­няются на верхние конечности. Продолжительность — около 30 с.

Период тонических судорог наиболее опасен для матери и плода. Он длится 15-25 с. Тело больной вытягивается, позвоночник изгибается, челюсти сжимаются, лицо бледнеет, взгляд становится застывшим, гла­за фиксируются в одном направлении. Через несколько секунд при час­том подергивании век глаза закатываются, расширенные зрачки уходят под верхнее веко, становятся видны лишь белки глазных яблок. Дыха­ние прекращается. Пульс перестает определяться. Смерть может насту­пить от кровоизлияния в головной мозг.

Период клонических судорог. Продолжительность — от 30 с до 1,5 мин. Больная начинает биться, в следующих непрерывно друг за другом клонических судорогах, захватывающих все мышцы тела — лица, туловища, конечностей. Дыхание затруднено, на губах появля­ется пена, окрашенная кровью, если язык прикушен. Постепенно су­дороги ослабевают и прекращаются.

Период разрешения. После припадка больная находится в коматоз­ном состоянии. Сознание отсутствует, дыхание громкое, с хрипом. Циа­ноз исчезает, лицо розовеет. Зрачки суживаются. Больная приходит в сознание, ничего не помнит о судорогах, обычно жалуется на головную

Патогенез, классификация и клиническое течение гестоза 503

боль и чувство разбитости. Коматозное состояние может пройти быст­ро или продлиться до следующего припадка. Число припадков не огра­ничено.

Бессудорожная форма эклампсии характеризуется комой без пред­шествующих судорог. Прогноз в данной ситуации особенно неблаго­приятный.

При эклампсии повышается температура тела, уменьшается диурез вплоть до анурии. После судорог всегда появляется протеинурия. Каж­дый припадок эклампсии может привести к кровоизлиянию в головной мозг, проявляющемуся в быстром снижении АД, учащении пульса и стойком повышении температуры тела. При кровоизлиянии в мозг, ес­ли больная не погибает сразу, появляются гемипарезы и параличи.

Лекция 21

ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ

Дата добавления: 2015-10-21