Вазоренальная гипертензия

Вазоренальной гипертензией на­зывается вторичный гипертензи-онный синдром, возникающий при различных нарушениях магист­рального кровотока в почках.

Среди встречающихся в литерату­ре многочисленных названий этого заболевания (реноваскулярная гипер­тензия, окклюзионная почечная ги­пертония, диастолическая, гольдблат-товская гипертония и пр.) следует ис­пользовать термин "вазоренальная гипертензия", подчеркивающий при­чинно-следственные отношения в развитии болезни. Кроме того, в на­стоящее время применение термина "гипертония" в отношении вторич­ных гипертензивных состояний явля­ется неправильным. В международ­ной практике словом "гипертония" обозначают повышение мышечного тонуса. Все случаи повышения арте­риального давления (в патогенезе которых спазм резистивных сосудов является лишь компонентом комп­лекса нейрогуморальных наруше­ний) следует определять словом "ги­пертензия" (tensio — давление).

Данные об истинной частоте вазо­ренальной гипертензии весьма нео­пределенны: от 1 до 15 % среди всех лиц с повышенным артериальным давлением. Характерно, что у боль­ных с тяжелой и стойкой артериаль­ной гипертензией частота обнаруже­ния вазоренальной гипертензии до­стигает 30 %, в то время как среди лиц с пограничной, мягкой и умерен­ной гипертензией она обнаруживает­ся в пределах 1 % случаев. По прибли­зительным подсчетам В.Н. Черныше­ва (1998), в современной России число больных вазоренальной гипер­тензией может достигать 1,5 млн че­ловек. По данным J. Genest и соавт. (1977), в США этой разновидностью артериальной гипертензии страдают около 1 млн человек.

Этиология. Причины нарушений магистрального почечного кровото-

ка могут быть врожденными и при­обретенными, последние встречают­ся значительно чаще.

Среди врожденных аномалий на­блюдаются фибромускулярная дис-плазия, гипоплазия, атрезия, анев­ризмы почечных артерий и артерио-венозные свищи.

Группу приобретенных заболева­ний составляют атеросклеротические поражения почечных артерий, неспе­цифический аортоартериит, тромбо­зы и эмболии, экстравазальная ком­прессия сосудов почек опухолями, Рубцовыми тканями и травматичес­кие повреждения.

Атеросклероз, фибромускулярная дисплазия и неспецифический аор­тоартериит составляют около 95 % всех форм поражений почечных ар­терий. Атеросклеротические измене­ния почечных артерий являются на­иболее частой причиной вазореналь­ной гипертензии (60—83 %). Атеро-склеротическая бляшка, как прави­ло, локализуется в устье и начальном отделе почечной артерии, располага­ясь в интиме и лишь при кальцинозе частично захватывая медию. На вто­ром месте по частоте стоит фибро­мускулярная дисплазия почечных артерий (14—25 %). При этой врож­денной патологии основной патоло­гический процесс занимает среднюю оболочку артерии и представлен про­лиферацией гладкомышечных воло­кон и фиброзных элементов с истон­чением и разрывом волокон эласти­ческого каркаса. Дефицит эластичес­кой ткани является пусковым мо­ментом в развитии заболевания. В последующем наступает компен­саторная гипертрофия мышечной и пролиферация фиброзной ткани, что сопровождается диспластическими процессами с поражением одного из слоев артериальной стенки, хотя ча­ще всего изменения интимы и адвен-тиции носят вторичный характер. В отличие от атеросклероза пораже­ние обычно локализуется в средней,

реже в дистальнои трети почечной ар­терии, нередко с вовлечением зоны ее деления и ветвей. Наиболее часто формируется стеноз, реже — аневриз­ма почечной артерии.

Для неспецифического аортоарте-риита, стоящего на третьем месте по частоте (до 10 %), характерно перво­начальное поражение средней обо­лочки сосуда. Воспалительная ин­фильтрация медии с переходом на адвентицию и интиму завершается склерозированием и разрушением эластического каркаса почечной ар­терии и стенозированием ее про­света.

Патологический процесс в основ­ном ограничивается проксимальным сегментом сосуда и практически ни­когда не распространяется на внут-риорганные его ветви. В отличие от фибромускулярной дисплазии при не­специфическом аортоартериите всегда имеется различной степени выра­женности поражение аорты.

В большинстве случаев (до 70 %) патологический процесс локализует­ся лишь в одной почечной артерии. Двусторонние поражения наблюда­ются лишь у трети больных, в основ­ном при неспецифическом аортоар­териите и фибромускулярной дис­плазии. Наибольший полиморфизм патологических изменений почеч­ных артерий (различные формы сте­нозов, формирование аневризм, вов­лечение первичных, вторичных и внутриорганных ветвей) наблюдает­ся при фибромускулярной диспла­зии. Практически важно, что около 30 % больных имеют поражение уд­военных или множественных почеч­ных артерий (чаще всего при атерос­клерозе), а у 11 % пациентов стеноти-ческий процесс локализуется в ветвях почечной артерии, причем почти у 90 % из них он обусловлен фибро­мускулярной дисплазией.

Патогенез. До настоящего време­ни некоторые вопросы патогенеза вазоренальной гипертензии, включа­ющие сложный комплекс гумораль­ных нейрогенных, гемодинамичес-

ких механизмов и их взаимозависи­мость, остаются неясными. Со вре­мени классических экспериментов Мориса Гольдблатта (1934) по дози­рованному сдавлению почечных ар­терий считается, что главное значе­ние в механизме развития артериаль­ной гипертензии имеет снижение именно пульсового и перфузионного давления в почках. В этих условиях юкстагломерулярный аппарат ише-мизированной почки секретирует повышенное количество протеоли-тического фермента ренина, кото­рый и является пусковым фактором развития гипертензии (рис. 6.21). В крови ренин соединяется с гипер-тензиногеном (а₂-глобулин, выраба­тываемый в печени), образуя прес-сорный амин ангиотензин-I. Под воздействием конвертирующего фер­мента (диспепсидилкарбоксипепсида-за, вырабатывается в легких) ангио-тензин-I переходит в свою активную форму — ангиотензин-Н, который является мощным вазопрессором. Спазм резистивных сосудов приво­дит к повышению периферического сопротивления кровотоку, увеличи­вая работу сердца, что проявляется повышением артериального давле­ния. Кроме того, под влиянием ан-гиотензина-И на надпочечники про­исходит гиперсекреция минерало-кортикоидного гормона альдостеро-на, изменяющего фильтрационную функцию почек. Происходят задерж­ка натрия в организме и повышение объема внеклеточной жидкости, из­менение реакции сосудов на дейс­твие катехоламинов, отек сосудистой стенки, усиление вазоконстрикции и рост гипертензии. Одновременно снижается антигипертензивная (де-прессорная) функция почек, осу­ществляемая посредством проста-гландинов и кининов. Наибольшее снижение депрессорной функции почек происходит при длительном течении болезни и паренхиматозных изменениях в почках.

Клиническая картина. Субъектив­ные проявления вазоренальной ги-

Рис. 6.21. Патогенез вазо-констрикции при вазоре-нальной гипертензии.

пертензии не являются специфич­ными и во многом сходны с гипер­тонической болезнью. Выделяют 4 группы жалоб больных:

• жалобы, характерные для цереб­ральной гипертензии, — головная боль, тяжесть в затылочной области, ощущение приливов в голове, шум в ушах, мелькание "мушек" перед гла­зами, плохой сон, снижение умс­твенной работоспособности;

• жалобы, связанные с повышен­ной нагрузкой на сердце, — боли и неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, одышка;

• жалобы, обусловленные пораже­нием самих почек, — тупые боли, чувство тяжести в поясничной об­ласти, при инфаркте почки — гема­турия;

• жалобы, связанные с поражени­ем и ишемией в других артериальных бассейнах, — боли и перемежающа­яся хромота в нижних конечностях, боли и слабость в верхних конечнос­тях, проявления каротидной и вер-тебробазилярной недостаточности и пр. Эта группа жалоб имеет важное значение, так как наличие признаков ишемии в различных анатомических областях подтверждает системный характер заболевания, в том числе поражение почечных артерий.

У ряда больных даже при высоком уровне артериального давления жа­лобы длительное время отсутствуют, что является одним из отличитель­ных признаков вазоренальной ги­пертензии. В большинстве случаев артериальное давление быстро стаби­лизируется на высоких цифрах и ста­новится устойчивым к лекарственно­му лечению, а у 20—40 % больных ги-пертензия принимает злокачествен­ное течение.

Объективные проявления вазоре­нальной гипертензии многообразны, но ведущим симптомом является ста­бильное повышение артериального давления. Важно, что у больных сис­толическое давление всегда превыша­ет 160 мм рт.ст., а диастолическое — всегда выше 100 мм рт.ст. Средний уровень артериального давления при вазоренальной гипертензии состав­ляет 200/120 мм рт.ст. Практически важно, что чем выше уровень арте­риального давления, тем вероятнее наличие у больного одной из форм симптоматической гипертензии, в частности вазоренальной. Вазоре-нальная гипертензия во многих слу­чаях абсолютно резистентна к меди­каментозной терапии, что является важным диагностическим и прогнос­тическим признаком.

Возраст больных различен. Атеро-склеротические поражения почеч­ных артерий обычно наблюдаются у лиц старше 50 лет, причем у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин. Фиб-ромускулярная дисплазия и неспе­цифический аортоартериит в 4—5 раз чаще встречаются у женщин в воз­расте от 20 до 30 лет. Следует отме­тить, что среди детей и подростков с различными формами симптомати­ческих артериальных гипертензий на долю вазоренальной гипертензий приходится 47 %. Основными этио­логическими формами поражений почечных артерий у них являются фибромускулярная дисплазия (55 %) и неспецифический аортоартериит (28 %). Важной особенностью кли­нических признаков вазоренальной гипертензий у пациентов данной воз­растной группы являются бессимп­томное начало заболевания и высокая (до 24 %) частота его злокачественно­го течения [Исаева И.В., 1996].

При физикальном обследовании больных с вазоренальной гипертен-зией каких-либо специфических для этого заболевания признаков не об­наруживается. Клинические прояв­ления сходны с гипертонической бо­лезнью: "твердый" пульс, акцент II тона над аортой, возможно расшире­ние границ сердца влево. Основным отличительным признаком вазоре­нальной гипертензий является сис­толический шум в проекции почеч­ных артерий, однако он обнаружива­ется менее чем у половины больных. Чаще всего шум выслушивается в эпигастральной области на 5—8 см выше пупка, справа или слева от средней линии живота. Шум прово­дится кзади, к реберно-позвоночно-му углу; его также можно зарегистри­ровать на уровне II поясничного поз­вонка, соответственно справа или слева. Отсутствие систолического шу­ма не дает оснований для исключе­ния вазоренальной гипертензий, так как при малых и критических стено­зах шум не определяется. Следует помнить, что систолический шум в

проекции брюшной аорты может оп­ределяться у лиц молодого возраста с гиперкинетическим типом крово­обращения и проявлениями симпа-тикотонии, а также у здоровых лю­дей в горизонтальном положении из-за перегиба верхней брыжеечной ар­терии. Аускультация области сердца по ходу грудной и брюшной аорты ле­жа и стоя позволяет правильно оце­нить этот признак и избежать оши­бок. Практически важно, что обна­ружение систолического шума и в проекции других магистральных ар­терий подтверждает наличие у боль­ного вазоренальной гипертензий.

Отсутствие специфических и пато-гномоничных симптомов и схожесть симптоматики с гипертонической болезнью являются основными при­чинами нередкой ошибочной или за­поздалой диагностики вазореналь­ной гипертензий.

Важное значение в раннем распоз­навании заболевания имеют некото­рые особенности анамнеза и клини­ческих его проявлений:

▲ отсутствие наследственного или семейного фактора в генезе гипер­тензий;

▲ внезапность развития гипертен­зий, особенно у детей и лиц молодо­го возраста;

▲ быстрое прогрессирование и ста­билизация артериального давления на высоких цифрах;

▲ озлокачествление ранее добро­качественно протекавшей гипертен­зий;

▲ возникновение гипертензий

после острых болей в поясничной области, перенесенной травмы поч­ки или операции на ней;

▲ отсутствие или кратковремен­ность эффекта от гипотензивной те­рапии;

▲ развитие гипертензий после ро­дов при нормальном течении бере­менности;

▲ наличие диастолической и ор-тостатической гипертензий, асим­метрия пульса и давления между ко­нечностями;

7 - 4886

▲ отсутствие патологических изме­нений в анализах мочи.

Различие уровня артериального давления в клино- и ортостазе следу­ет учитывать не только при первич­ной диагностике вазоренальной ги-пертензии, но и дифференциации ее с другими формами вторичных арте­риальных гипертензий. У 50 % боль­ных с нефрогенной и надпочечнико-вой гипертензией АД стоя ниже, чем лежа. При вазоренальной гипертен­зий (в основном у больных с фибро-мускулярной дисплазией почечных артерий, часто сочетающейся с пато­логической подвижностью почек и нефроптозом) — наоборот, тенден­ция к повышению уровня артериаль­ного давления в ортостазе.

Диагностика. На этапе предвари­тельной диагностики используются лабораторные и неинвазивные мето­ды исследований, в целом позволяю­щие ориентироваться в локализации, характере сосудистого поражения и функции почек. Несмотря на от­сутствие абсолютной информатив­ности, данные методы принципиаль­но должны предшествовать рентге-ноконтрастной ангиографии.

Как отмечалось ранее, у больных вазоренальной гипертензией длитель­ное время сохраняются нормальные анализы мочи и суммарная функция почек. Лишь у половины пациентов отмечается умеренная протеинурия (до 1 %), реже выявляется снижение относительной плотности мочи (в пределах 1,010—1,017). Показате­ли клубочковой фильтрации и по­чечного плазмотока у большинства больных снижены, однако уровень мочевины и остаточного азота, как правило, нормальные.

Ультразвуковые методы исследо­ваний (УЗДГ, дуплексное сканирова­ние) являются наиболее доступными скрининговыми тестами, позволяю­щими выявлять нарушения магист­рального кровотока в почках уже на амбулаторном этапе обследования больных. Эхографическая картина со­суда и количественные характеристи-

ки потока крови (форма огибающей кривой, пиковые значения скоро­стей, наличие "систолического окна, индекс Пурселота и пр.) дают важ­ную информацию для тактики даль­нейшего обследования и лечения.

Дуплексное сканирование с цвет­ным картированием кровотока поз­воляет с точностью до 90 % уточнить этиологию, определить локализацию и гемодинамическую значимость по­ражений почечных артерий и вы­брать оптимальную тактику лечения.

Внутривенная экскреторная урогра-фия, являясь рутинным методом при диагностике вазоренальной гипер­тензий, позволяет выявить косвенные признаки окклюзионного поражения почечных артерий. Для исследования используют трийодсодержащие кон­трастные вещества, дающие возмож­ность (при условии быстрого введе­ния контраста) получить отчетливое изображение не только чашечно-ло-ханочной системы, но и паренхимы почек. Наиболее ценную информа­цию дают снимки, выполненные на 1, 2, 3, 5-й минутах (контрастирова­ние почечной паренхимы) и на 10, 15, 20-й минутах (заполнение чашеч-но-лоханочной системы). Сравнение анатомических и функциональных параметров пораженной и здоровой почки позволяет выявить признаки, косвенно свидетельствующие о на­рушениях кровоснабжения органа:

• замедление накопления конт­растного вещества ишемизирован-ной почкой в начале исследования;

• уменьшение размеров почки на стороне поражения почечной арте­рии (асимметрия вертикальных раз­меров почек более 1,5 см);

• парадоксальное усиление конт­растирования чашечно-лоханочной системы почки на стороне пораже­ния в поздние сроки исследования;

• спиралевидный мочеточник (узу-рация тени мочеточника вследствие сдавления гипертрофированными коллатералями).

Информативность экскреторной урографии при односторонних пора-

жениях почечных артерий достигает 80 %. При билатеральных стенозах почечных артерий ценность ее су­щественно ниже, так как обычно за­метной разницы функции и разме­ров почек нет. Однако снижение функции без изменения структуры чашечно-лоханочной системы почек при отсутствии изменений в моче, характерных для паренхиматозных поражений, указывает на возможное нарушение кровоснабжения почки.

Радионуклидные исследования счи­таются обязательными при обследо­вании больных с подозрением на ва-зоренальную гипертензию. Они поз­воляют раздельно оценить функцию почек, получить информацию о ко­личестве функционирующей парен­химы и локализации афункциональ-ных зон. Наиболее часто использует­ся радионуклидная ренография с ¹³¹1-гиппураном, обладающим тро­пизмом к почечной ткани. Инфор­мативность метода достигает 85 %, его ценность повышается при одно­сторонних или двусторонних асим­метричных поражениях почечных артерий.

Метод основан на графической ре­гистрации изменяющегося внешнего гамма-фона над областью почек при прохождении через них радиофарм­препарата. При оценке полученных кривых (ренограмм) дается их качес­твенная характеристика (конфигура­ция, симметричность) и определяются количественные величины, отража­ющие секреторную и экскреторную функции канальцевого аппарата по­чек раздельно.

В ренографической кривой каж­дой почки выделяется три сегмента: сосудистый, секреторный и экскре­торный. В норме продолжительность сосудистого сегмента не превышает 30 с. Продолжительность этого сег­мента в основном отражает состоя­ние почечного кровотока. Секретор­ный сегмент отражает время прохож­дения радиофармпрепарата через канальцевую систему и верхние мо­чевые пути, его продолжительность в

норме составляет 3—4 мин. Третий (экскреторный) сегмент характери­зует время полувыведения индикато­ра и в норме равен 6—10 мин. Вари­анты изменений ренограмм весьма разнообразны, но главное — эти из­менения не специфичны для патоло­гии кровоснабжения почек, что сви­детельствует об относительной диа­гностической ценности данного метода.

Сцинтиграфия почек позволяет по­лучить данные об их размерах, фор­ме, положении и функции, однако эти данные также не являются спе­цифичными для вазоренальной ги-пертензии. Совпадение показателей динамической сцинтиграфии с ре­зультатами ангиографии отмечено у 75 % больных с односторонними и лишь у 44 % — при двусторонних поражениях почечных артерий. Цен­ным преимуществом данного метода является возможность получения ин­формации о количестве и функцио­нальной активности паренхимы по­чек. Сцинтиграфия почек в сочетании с фармакологической пробой (инги­биторы ангиотензинпревращающего фермента) дает более точную инфор­мацию. Суть пробы заключается в проведении сцинтиграфии почек до и после введения фармпрепарата (обычно каптоприл или его аналоги). При этом на стороне поражения по­чечной артерии выявляется эффект "медикаментозной нефрэктомии", что с высокой точностью свидетельству­ет о нарушении магистрального по­чечного кровотока.

Радионуклидная ангиография с ^99mс-пертехнетатом дает информа­цию о кровоснабжении каждой поч­ки, но не позволяет судить о локали­зации и характере патологического процесса в почечной артерии ввиду низкой разрешающей способности метода.

Среди методик неинвазивной ви­зуализации почечных артерий важ­ное место занимает магнитно-резо­нансная ангиография, отличающаяся возможностью получения двух- или

7*

трехмерных реконструкций сосудов почек. Чувствительность метода до­стигает 100 %, а специфичность со­ставляет 80—90 % [Синицын В.Е. и др., 1996]. Стандартные методики магнитно-резонансной томографии в диагностике поражений ветвей аорты обычно малоинформативны и дают высокоточные сведения лишь о сосудах большого диаметра (аорта, легочная артерия), поэтому магнит­но-резонансная ангиография с конт­растным усилением гадолинием яв­ляется более предпочтительной.

Спиральная компьютерная ангио­графия наряду с визуализацией по­чечных артерий и вен позволяет оценить состояние почечной парен­химы, идентифицировать интрава-зальные включения (кальций, тром­бы) и обладает более высокой разре­шающей способностью в сравнении с магнитно-резонансной ангиогра­фией [Обельчак И.С, 1999]. Она мо­жет быть окончательным и единс­твенным методом визуализации по­чечных сосудов при определении показаний к хирургическому лече­нию больных с вазоренальной ги-пертензией и оценке эффективности эндоваскулярных вмешательств.

Рентгеноконтрастная ангиография почек является методом окончатель­ной диагностики вазоренальной ги-пертензии и позволяет визуально оп­ределить характер, локализацию и протяженность патологических из­менений в почечных артериях, оце­нить степень их выраженности и ге-модинамическую значимость. Серьез­ных противопоказаний к ангиографи-ческому исследованию не существует, однако оно не должно проводиться у больных, отказывающихся от возмож­ного хирургического вмешательства по поводу вазоренальной гипертензии.

Методом выбора является аорто-графия по Сельдингеру с обязатель­ной серийной съемкой. По показани­ям используют селективную ангиогра­фию почечных артерий для детали­зации обнаруженных изменений, особенно в области ворот почек.

Транслюмбальная методика аорто-графии по Дос Сантосу более опасна из-за возможности образования па-рааортальных гематом и выполняет­ся в основном у больных с сопутству­ющими поражениями терминальной аорты, ее бифуркации и подвздош-но-бедренных артериальных сегмен­тов. Этот вариант исследования це­лесообразно проводить в условиях искусственной гипотензии.

В идеальном виде ангиография при вазоренальной гипертензии должна быть выполнена в трех позициях (пе-реднезадняя, боковая и левая косая), что с наибольшей точностью позволя­ет выявить все имеющиеся измене­ния. Почечная ангиография с при­менением вазоактивных препаратов еще более повышает информатив­ность метода.

На полученных ангиограммах оп­ределяются различные виды наруше­ний проходимости почечных арте­рий: стеноз, окклюзия, аневризма, кинкинг, возможны их сочетания. Ангиографическая картина в основ­ном определяется этиологией забо­левания. Наиболее часто выявляется стеноз почечной артерии различной локализации и степени выраженнос­ти. Общие признаки стенотических поражений — это сужение просвета почечной артерии, нечеткость ее кон­туров, разница в интенсивности конт­растирования в сравнении с аортой и наличие развитых коллатералей.

Атеросклеротический стеноз почеч­ной артерии характеризуется пре­имущественным поражением устья и проксимального сегмента сосуда (1— 2 см), обычно с выраженным постсте-нотическим расширением (рис. 6.22). Поражение среднего и дистального участков артерии наблюдается редко. Коллатеральная сеть сосудов обычно не развита. Характерной особеннос­тью атеросклероза является частое сочетанное поражение почечных ар­терий и других сосудистых бассейнов (коронарные, брахиоцефальные ар­терии, аорта и артерии нижних ко­нечностей). Изолированные пораже-

Рис. 6.22. Атеросклеротический стеноз правой и левой почечных артерий.

Рис. 6.23. Фибромускулярная дисплазия. Стеноз правой и левой почечных артерий.

ния почечных артерий встречаются лишь у трети больных.

При фибромускулярной дисплазии патологический процесс в почечной артерии чаще локализуется в сред­ней, реже — в дистальной ее трети, нередко распространяясь на зону де­ления сосуда и его ветви (рис. 6.23). Форма стеноза может быть различ­ной: чаще всего это мультифокаль-ное поражение, когда множествен­ные локальные сужения чередуются с микроаневризматическими расши­рениями артерии ("нитка бус"), реже встречаются тубулярные (концент­рическое сужение артерии в пределах 1—2 сегментов) и монофокальные (по типу "песочных часов") стенозы почечных артерий. Коллатеральное кровообращение почки обычно хо­рошо развито. У больных с фибро­мускулярной дисплазией наиболее часто встречаются аневризмы по­чечных артерий (рис. 6.24), возмож­но сочетание с нефроптозом (ангио­графия в вертикальном положении больного или на вдохе).

При неспецифическом аортоарте-риите поражение почечной артерии в основном локализуется в начальном ее сегменте, однако протяженность стенозированного участка обычно больше, чем при атеросклеротичес-ком процессе, и отмечается плавный

Рис. 6.24. Фибромускулярная дисплазия. Аневризма правой почечной артерии.

переход к неизмененному участку артерии. Часто эти изменения соче­таются с поражением аорты и непар­ных ее ветвей (рис. 6.25).

Аневризмы почечных артерий обычно локализуются в воротах поч­ки с нередким вовлечением основ­ных ее ветвей. Истинные размеры аневризматического мешка могут не соответствовать таковым на ангио-граммах из-за его тромбирования. Ха­рактерными признаками этой патоло­гии являются замедленная эвакуация контрастного вещества из аневризмы, наличие кальцификатов в ее стенке. Эксцентрическое скопление контрас­тного вещества в виде "висячей кап­ли" характерно для ложной аневриз­мы почечной артерии (рис. 6.26).

Окклюзия почечной артерии как исход стенозирующего атеросклере­тического процесса характеризуется резким угнетением функции почки, отсутствием контрастирования ее

дистального сосудистого русла и на­личием короткой культи в области устья сосудов. При неспецифичес­ком аортоартериите также имеется картина ампутации почечной арте­рии, однако в отличие от атероскле­роза обычно происходит заполнение контрастным веществом дистально­го русла через развитые коллатера-ли. Особенно это выражено при ок­клюзии почечной артерии у больных с фибромускулярной дисплазией, когда нередко визуализируются не только внутрипочечные ее разветв­ления, но и дистальная часть ствола артерии.

Среди дополнительных методов диагностики вазоренальной гипер-тензии используется определение ак­тивности ренина в периферической и почечной венозной крови, позволяю­щее доказать патогенетическую зави­симость гипертензии от обнаружен­ного поражения почечной артерии.

Рис. 6.25. Неспецифический аортоарте-риит. Стеноз правой и левой почечных артерий.

Рис. 6.26. Ложная аневризма правой по­чечной артерии.

Активность ренина плазмы крови определяют радиоиммунным мето­дом. Суточные колебания активнос­ти ренина весьма значительны, что требует многократного забора и ис­следования крови. Установлено, что с увеличением продолжительности гипертензии истощается ренинпро-дуцирующая функция почек и актив­ность ренина падает. Следовательно, диагностическая и прогностическая значимость абсолютных цифр рени­на плазмы крови при вазоренальной гипертензии весьма относительна. Большее клиническое значение име­ет сопоставление уровня активности ренина в крови, оттекающей от ише-мизированной и интактной почки (рениновый коэффициент). Обычно на стороне стеноза почечной артерии активность ренина в 1,5 раза и более выше, что подтверждает ее "ответс­твенность" за имеющуюся у больного артериальную гипертензию и служит благоприятным прогностическим признаком эффективности предсто­ящей операции.

Комплекс исследований, приме­няемых для установления диагноза вазоренальной гипертензии, одно­временно позволяет дифференциро­вать это заболевание от других форм вторичных артериальных гипертен­зии (коарктация аорты, нефроген-ные и эндокринные гипертензии). Наличие выраженного градиента ар­териального давления между верхни­ми и нижними конечностями, моло­дой возраст больных и часто несоот­ветствие в развитии верхней и нижней половины туловища наряду с систо­лическим шумом в межлопаточной области, проводящимся по ходу аор­ты и межреберных артерий, патоло­гической пульсацией артерий мяг­ких тканей грудной клетки, а также снижение или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей с большой долей вероятности указы­вают на имеющуюся коарктацию аорты или стенозирующий аортит супраренальной локализации. Окон­чательный диагноз устанавливается

с помощью лучевых методов исследо­вания (УЗИ, КТ, МРТ, аортография).

Отличить нефрогенную (ренопа-ренхиматозную) гипертензию позво­ляют имеющиеся у больных значи­тельные изменения мочи, пиело- и ренограммы, что является редко­стью при вазоренальной гипертен­зии. В сомнительных случаях ис­пользуются УЗИ, аортография.

При гипертензии, обусловленной синдромом Иценко—Кушинга, уста­новление правильного диагноза об­легчает характерный внешний вид больных, обусловленный имеющи­мися эндокринно-обменными нару­шениями. Визуализация надпочеч­ников с помощью УЗИ, КТ, МРТ, определение уровня АКТГ в крови и проведение пробы с дексаметазоном позволяют уточнить диагноз.

Для феохромоцитомы в отличие от вазоренальной гипертензии в ос­новном характерно кризовое течение гипертензии. Распознаванию этого за­болевания способствует наличие у большинства больных гиперметабо­лического состояния и пальпируемой опухоли в животе. Окончательный диагноз устанавливается при опреде­лении уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, а также визуализации опухоли методами лу­чевой диагностики.

Важнейшими отличительными признаками первичного альдостеро-низма (синдрома Конна) является сочетание обычно умеренной арте­риальной гипертензии с нейромы-шечными симптомами, обусловлен­ными гипокалиемией, и почечными нарушениями (альбуминурия, ник-турия, полиурия и пр.). Визуализа­ция надпочечников, проба с декса­метазоном, а также пробы на стимуля­цию и подавление активности ренин-ангиотензиновой системы позволя­ют уточнить диагноз.

Лечение. При естественном тече­нии заболевания и отсутствии соот­ветствующего лечения около 70 % больных погибают в течение бли­жайших 5 лет от осложнений сис-

темной артериальной гипертензии (инсульт головного мозга, инфаркт миокарда, почечная недостаточность).

Консервативное лечение у боль­шинства больных вазоренальной ги-пертензией неэффективно или дает непостоянный и непродолжитель­ный эффект. Более того, медикамен­тозное снижение уровня артериаль­ного давления при остающемся сте­нозе почечной артерии приводит к еще большему нарушению ее крово­снабжения. Длительная лекарственная терапия оправдана лишь при невоз­можности хирургического вмеша­тельства и как дополнение к опера­ции, если она не привела к сниже­нию уровня артериального давления. Наиболее целесообразно проведение многокомпонентной терапии, чем использование какого-либо одного препарата в больших дозах. В насто­ящее время широко используются ингибиторы ангиотензинпревраща-ющего фермента (ренитек, тритаце, энап, каптоприл и др.) в сочетании с антагонистами кальция (норваск, верапамил, нифедипин), бета-блока-торами (пропанолол, атенолол и пр.) и диуретиками (гипотиазид).

Основными методами лечения больных с вазоренальной гипертен-зией являются рентгеноэндоваску-лярная дилатация (баллонная ангио­пластика) почечных артерий и хи­рургическое вмешательство.

Рентгеноэндоваскулярная дилата­ция почечных артерий за последние годы получила почти повсеместное распространение. Так, М. Шостек и соавт. (1995), располагая 15-лет­ним опытом применения баллонной дилатации более чем у 300 больных вазоренальной гипертензией, отме­чают, что если в первые годы дила­тация использовалась лишь у 25 % больных, а 75 % оперировались, то к настоящему времени хирургические вмешательства выполняются не бо­лее чем у 25 % больных, включая постдилатационные осложнения.

Диаметр рабочей части дилатаци-онного катетера подбирается в зави-

симости от диаметра непораженной части почечной артерии и должен превышать ее на 10 %, но не более чем на 15 % из-за опасности разрыва стенки сосуда. Главным принципом баллонной дилатации является ее многократное выполнение с посте­пенно нарастающей амплитудой и величиной дилатирующего усилия. В ряде случаев для профилактики рестенозирования процедура допол­няется эндопротезированием (стен-тированием) артерии каркасными конструкциями из металла, обладаю­щего термопамятью. Основным по­казанием к баллонной ангиопластике являются сегментарные циркулярные стенозы почечных артерий, обуслов­ленные атеросклерозом или фибро-мускулярной дисплазией. В некото­рых случаях реканализацию и дила-тацию проводят при окклюзии по­чечных артерий, даже на фоне гемодиализа у больных с почечной недостаточностью. В целом при бал­лонной ангиопластике почечных ар­терий восстановление просвета со­суда и стойкое снижение артериаль­ного давления наблюдаются в сред­нем лишь у 50 % больных, однако эта методика имеет широкое приме­нение.

Показания к хирургическому лече­нию. Точно установленный диагноз вазоренальной гипертензии при вы­раженной клинической картине слу­жит показанием к оперативному ле­чению. Иначе говоря, при наличии ангиографически четко установлен­ного поражения почечной артерии, имеющего гемодинамическую (суже­ние более 50 %) и функциональную (гиперренинемия, снижение функ­ции почки) значимость и, следова­тельно, ответственного за синдром артериальной гипертензии, необхо­димо вмешательство, направленное на восстановление магистрального по­чечного кровотока. Следует повто­рить, что длительная, даже успешная лекарственная терапия у таких боль­ных нефизиологична для ишемизи-рованной почки, приводит к деком-

пенсации кровоснабжения, потере функции и сморщиванию почки.

Противопоказанием к операции являются выраженная сердечная не­достаточность, перенесенные менее 3 мес назад острые нарушения моз­гового и коронарного кровообраще­ния, а также сморщивание обеих по­чек. Первоначально всегда оценива­ется возможность дилатации и стен-тирования почечных артерий.

При двусторонних гемодинамичес-ки равнозначных поражениях целесо­образна тактика поэтапных (с интер­валом 3—6 мес) операций, начиная с правой стороны. В случаях неравноз­начных по степени поражений почеч­ных артерий первоначально следует восстановить кровоток на стороне большего поражения. У больных с наличием гемодинамически значи­мого стеноза с одной стороны и сморщенной почки с другой в пер­вую очередь восстанавливают крово­ток на стороне стеноза. При необхо­димости (сохранение гипертензии) — нефрэктомия с другой стороны через 3—6 мес.

При наличии асимптомного пора­жения почечной артерии (отсутствие гипертензии и почечной дисфунк­ции) реконструкция может быть оп­равдана с целью сохранения функ­ции почки.

Вопрос о показаниях и этапности хирургического лечения больных с сочетанием тяжелой ишемической болезни сердца и вазоренальной ги­пертензии окончательно не решен, однако большинство авторов в по­добных случаях склоняются в пользу первоочередной реваскуляризации миокарда на фоне интенсивной ги­потензивной терапии. Вторым эта­пом выполняется реконструкция по­чечных артерий.

При нередких сочетанных пораже­ниях почечных и брахиоцефальных артерий вопрос о первоочередности реваскуляризации каждого из этих бассейнов решается в зависимости от результатов пробы с искусственной гипотензией. Отсутствие толерант-

ности головного мозга к снижению артериального давления указывает на необходимость первоначального вос­становления мозгового кровотока.

У больных с сочетанием патологии почечных артерий и сосудов аорто-подвздошной зоны, сопровождаю­щейся выраженной ишемией ниж­них конечностей, целесообразна од­номоментная реконструкция этих двух бассейнов. В то же время мало-симптомное поражение артерий, пи­тающих нижние конечности, пред­полагает поэтапное восстановление каждого бассейна с интервалом в полгода.

В предоперационной подготовке больных важна медикаментозная коррекция гипертензии, кардиальных нарушений при одновременной ос­торожной гидратации для профилак­тики интраоперационной гипотен-зии, ухудшения кровоснабжения и функции ишемизированной почки.

Дата добавления: 2015-10-21