Читайте также: |
|
Выбор метода оперативного лечения больных вазоренальной гипертензи-ей определяется характером поражения почечных артерий, наличием сопутствующей сосудистой и органной патологии. Все операции при вазоренальной гипертензии делятся на две группы: реконструктивные вмешательства на почечных артериях и ор-ганоуносящие операции.
Восстановление магистрального почечного кровотока является основным методом лечения больных вазоренальной гипертензией, так как именно эти операции позволяют достичь наилучших результатов. Орга-ноуносящие операции (нефрэктомия и резекция почки) должны рассматриваться как вынужденная мера. Показания к ним следует максимально ограничить. Данные вмешательства показаны лишь при невозможности реваскуляризации почки из-за неустранимого поражения ее сосудистого
русла или наличия резких и необратимых изменений паренхимы почки, выраженной ее атрофии (размер почки менее 6 см по длиннику). Нефрэктомия противопоказана в случаях существенных изменений структуры и функции противоположной почки.
Существует более 20 различных вариантов реконструкции почечных артерий, применяемых в хирургическом лечении вазоренальной гипер-тензии. Все эти операции делятся на 4 группы:
• реконструкция почечных артерий без использования дополнительного пластического материала. В эту группу входят все виды эндартерэк-томий, резекция артерии с анастомозом конец в конец или реимпланта-цией в аорту. Главным преимуществом операций этой группы являются их физиологичность и надежные результаты;
• реваскуляризация почки за счет других ветвей брюшной аорты (спле-норенальный анастомоз, мезентери-ко- или гепатикоренальный анастомоз, аутотрансплантация почки);
• реконструкция почечных артерий с использованием аутологичного пластического материала (собственная вена или артерия больного). Основные операции данной группы — это аутовенозное или аутоартериаль-ное протезирование и шунтирование почечных артерий;
• пластика почечных артерий с использованием сосудистых трансплантатов: протезирование и шунтирование почечных артерий, расширение их просвета за счет заплат.
Выбор того или иного способа коррекции почечного кровотока определяется этиологией, локализацией и протяженностью поражения почечной артерии и наличием сочетан-ной патологии брюшной аорты и ее ветвей. Вместе с тем при основных заболеваниях почечных артерий существуют операции первого выбора, обеспечивающие наилучшие результаты. При атеросклеротических пора-
жениях почечных артерий такой операцией является чрезаортальная эвер-сионная эндартерэктомия. У больных с фибромускулярной дисплазией в зависимости от локализации патологического процесса — резекция измененного сегмента артерии с последующим протезированием. При неспецифическом аортоартериите, учитывая многообразие и тяжесть поражения сосудов, операций выбора не существует, однако наиболее часто используется протезирование почечных артерий.
Хирургические доступы. Для операций на почечных артериях в основном используются три хирургических доступа: продольная срединная лапа-ротомия, поперечная надпупковая лапаротомия и торакофренолюмбо-томия. Выбор того или иного доступа определяется задачами и объемом хирургического вмешательства.
Чревосечения, как правило, используются при одновременной коррекции патологии терминального или среднего отдела брюшной аорты и обеих почечных артерий.
При полной срединной лапарото-мии достигается хороший подход к брюшной аорте и проксимальным сегментам обеих почечных артерий. Однако при этом доступе затруднены манипуляции в дистальных отделах почечных артерий. Для выделения левой почечной артерии требуется вскрыть задний листок брюшины и мобилизовать левую почечную вену, прикрывающую одноименную артерию. После лигирования надпочеч-никовой вены левая почечная вена отводится книзу и обнажается почечная артерия. Для доступа к правой почечной артерии требуется мобилизация нижней полой и левой почечной вены и отведение их вправо и вниз, после чего становятся доступными проксимальные отделы почечной артерии. Чаще всего при этом доступе требуется мобилизация двенадцатиперстной кишки, которая отводится медиально и кверху. Дис-тальные отделы правой почечной
артерии при этом остаются труднодоступными.
Поперечная лапаротомия обеспечивает подход к обеим почечным аретриям, интер- и инфраренально-му сегменту аорты, однако обладает теми же недостатками, что и продольное чревосечение, а потому применяется обычно лишь при локальных вмешательствах на стволе почечной артерии. При этом доступе линия кожного разреза проходит между правым и левым реберными углами на уровне X ребра, обычно на 3 поперечных пальца выше пупка. В отдельных случаях поперечную лапарото-мию для доступа к почечным артериям выполняют без вскрытия брюшинного мешка. Для этого все слои передней брюшной стенки рассекают до предбрюшинного жира, после чего брюшину соответственно справа и слева отслаивают к средней линии, что дает возможность выделения дистальных отделов почечных артерий.
Торакофренолюмботомия, предложенная в 1962 г. А.В.Покровским, обеспечивает оптимальные условия для любых видов реконструкции всех отделов почечных артерий и брюшной аорты. Она дает наименьшую глубину операционной раны и наибольший угол операционного действия. Это важнейшее обстоятельство позволяет считать торакофренолюм-ботомию доступом выбора при вазо-ренальной гипертензии.
Для правильного выполнения то-ракофренолюмботомии и улучшения условий реконструктивной операции важна правильная укладка больного на операционном столе. Пациент должен лежать на здоровом боку с валиком под поясницей и обязательно завален на спину под углом 60° к плоскости стола. Рука на стороне разреза должна быть приподнята и отведена за голову, а одноименная нога вытянута и фиксирована. Вторую ногу необходимо согнуть в коленном и тазобедренном суставах и привести к животу.
Обычно торакофренолюмботомия производится по X межреберью с соответствующей стороны. Кожный разрез начинают от среднеподмы-шечной линии по десятому межреберью и заканчивают на передней брюшной стенке по параректальной линии. После пересечения реберного угла вскрывают забрюшинное пространство, отслаивают и отводят медиально брюшинный мешок, рассекая мышцы передней брюшной стенки. Затем производят собственно торакотомию и по направлению к куполу рассекают диафрагму. Важным моментом доступа является пересечение медиальной ножки диафрагмы, после чего становится возможным мобилизовать брюшную аорту и почечную артерию на всем ее протяжении.
При правосторонней торакофре-нолюмботомии для подхода к аорте и почечной артерии необходимо выделить и отвести кпереди нижнюю полую вену.
6. 7. 1.1. Чрезаортальная эверсионная эндартерэктомия
Из торакофренолюмботомного доступа по X межреберью выделяют почечную артерию на всем протяжении и прилежащий сегмент брюшной аорты. Атеросклеротическая бляшка обычно располагается в устье и начальном сегменте сосуда. После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина атравматичным зажимом типа Сатинского аорту пристеночно отжимают в области устья почечной артерии, а дистальный ее сегмент пережимают у ворот почки. На отжатой части аорты, отступя 0,5 см от ее устья, производят полулунный разрез. Отслаивают измененную интиму и пересекают ее вокруг устья почечной артерии. Подтягивая ее пинцетом, продолжают отслойку интимы по ходу артерии вместе с атеросклероти-ческой бляшкой. Одновременно ассистент подает артерию вперед, как бы вворачивая ее в аорту. Артерию
выворачивают до тех пор, пока не бу- ток и проходимость дистальной час-
дет отделена вся измененная интима, ти почечной артерии бужами. Разрез
которая обычно сходит на нет. Ин- на аорте зашивают атравматичной
тиму с бляшкой удаляют. Проверяют нитью 4/0—5/0. Вначале снимают
дистальный отрезок артерии и удаля- дистальный, затем проксимальный
ют все отслоившиеся участки интимы, зажимы и восстанавливают почеч-
Контролируют ретроградный крово- ный кровоток (рис. 6.27). Для выпол-
Рис. 6.27. Основные этапы операции чрезаортальной эверсионной эндартерэктомии (а-г).
нения этой операции необходимы следующие условия:
• локализация поражения сосуда в области устья и проксимального его сегмента;
• короткая (не длиннее 2,5 см) бляшка;
• отсутствие атерокальциноза в стенке почечной артерии и прилежащем сегменте аорты;
• наличие достаточной подвижности почки, чтобы при ее приближении к аорте создавался "избыток" почечной артерии, позволяющий "вывернуть" сосуд без риска обрыва интимы.
Среди больных с атеросклероти-ческим поражением почечных артерий данная операция выполняется более чем в 90 % случаев.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 86 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
Вазоренальная гипертензия | | | В аорте |