Приложение 3. Классификация путей оттока (по Rutherford et al., 1997)

Как видно из таблиц, эта схема класси­фицирует как степень окклюзии, так и относительный вклад в отток каждой ар­терии от 0 до 3 баллов, затем добавляет

Таблица 6.6а. Состояние артерий оттока — локализация

5*

Таблица 6.6б Состояние артерий оттока — окклюзия

Рис. 6.16. Крупным шрифтом (А) отме­чены баллы, присваиваемые каждой ар­терии оттока; мелким (а) — степени ок­клюзии; Б — сопротивление путей оттока на трех отмеченных уровнях рас­считывают следующим образом: уровень а — поверхностная бедренная артерия = = 2x3, глубокая бедренная артерия = = 1x0, общее сопротивление = 6 + 0 + + 1=7; уровень б — слепой дистальный сегмент подколенной артерии = 3x3 + + 1 = 10; уровень в — передняя берцовая артерия = 2x0, дуга стопы =1x0, об­щее = 0 + 0+1 = 1 (цит. по Rutherford et al., 1997).

еще 1 балл к сумме баллов по каждой ка­тегории и в итоге получается число от

1 (хорошие пути оттока) до 10 (изолиро­
ванный, "слепой" сегмент без магист­
ральных артерий). В данной классифи­
кации высокие значения относятся к вы­
сокому сопротивлению дистального сосу­
дистого русла так, что можно вычислить
сопротивление как последовательных, так
и параллельных (например, подмышеч-
но-бедренного и секвенциального) шун­
тов. На рис. 6.16 и 6.17 отражены вычис­
ления для более сложных случаев. Конеч­
но, большинство вычислений проще.

Объяснение:

1. Три балла распределены между ма­гистральными артериями оттока ниже дистального анастомоза в зависимости от их вклада. Главенствующая из двух артерий оттока получает два из трех бал­лов (например, поверхностная бедрен­ная артерия = 2, глубокая бедренная ар­терия = 1), тогда как три более или менее равнозначных артерии, таких как берцо­вые, получают по 1 баллу каждая (см. табл. 6а). Оттоку по одной магистраль­ной артерии (например, подколенной ар­терии при бедренно-подколенном шун­тировании выше щели сустава) могут присваиваться все 3 балла или эти баллы могут быть распределены между каждым из сосудов оттока подколенной артерии, т.е. берцовыми артериями, в зависимости от чего делается предположение о макси­мально возможном сопротивлении в дан­ной ситуации.

2. Баллы сопротивления также присва­иваются каждой из артерий оттока с мак­симальным баллом 3. Как показано в табл. 6б три балла сопротивления при­сваиваются окклюзированному на всем протяжении, два балла — стенозирован-ному от 50 до 99 %, один балл — стенози-рованному от 20 до 49 % и ноль баллов — проходимому сосудам.

3. В стопных, окололодыжечных шун­тах или шунтах в единственную артерию голени, оканчивающуюся на уровне дуги стопы, артерии реципиенту присваива­ются все три балла, предполагая большое сопротивление на пути оттока. При оценке сопротивления дуги стопы 0 бал­лов дается полностью проходимой дуге с функционирующим анастомозом в дру­гую стопную артерию (например, лате­ральную подошвенную и медиальную плюсневую), 1 балл — проходимой дуге без функционирующего анастомоза,

2 балла — пораженной или сегментарно
окклюзированной дуге, 3 балла — полно­
стью окклюзированной дуге.

Рис. 6.17. Для каждой из трех конфигураций протезов (а—в) индивидуальные значе­ния сопротивления для правой и левой нижней конечности равны 7 и 4 соответствен­но. Значение сопротивления для основной бранши аортобедренного протеза (а), всего правостороннего подмышечно-бедренного протеза (б) и проксимальной части под-мышечно-бедренного протеза (в) равно 2,5 (1/R = 1/4 + 1/7 = 11/28 = 1/2,5). Дис-тальная часть подмышечно-бедренного протеза (в) имеет сопротивление 7; г — сек­венциальный шунт с сопротивлением проксимального протеза 10 и дистального протеза 1. Общее сопротивление проксимальной части (до промежуточного анасто­моза протеза с протезом) равно 0,9 (1/R = 10/10 + 1/10 = 11/10 = 1/0,9) (цит. по Rutherford et al., 1997).

4. Сумма баллов локализации артерий оттока умножается на количество баллов сопротивления по каждой артерии, к по­лученному числу прибавляется 1 балл "ба­зового" сопротивления в связи с тем, что даже полностью проходимое дистальное русло создает препятствие на путях отто­ка. Получается значение периферического сопротивления, причем "слепому мешку" соответствует число 10, а полностью про­ходимое русло обозначается 1. Вклад каж­дого окклюзионного поражения в значе­ние периферического сопротивления за­висит от относительного "веса" артерии. Так, 60 % стеноз задней берцовой артерии при бедренно-подколенном шунтирова­нии ниже щели сустава даст значение (2 х 1) 2 балла, такой же стеноз поверх­ностной бедренной артерии получит (2 х 2) = 4 балла, тогда как то же сужение подколенной артерии ниже дистального анастомоза бедренно-подколенного шун­та выше щели сустава создаст сопротив­ление, равное (2 х 3) 6 баллам.

5. В шунтах с несколькими путями от­тока, например артериях обеих конеч­ностей аорто-бифеморального или под-мышечно-бифеморального шунтов, сум­ма величин, обратных периферическому сопротивлению каждой артерии оттока,

создает значение, обратное величине со­противления основной бранши протеза, т.е. 1/R основной бранши = 1/R левая нижняя конечность + 1/R правая ниж­няя конечность, однако сопротивление каждой бранши протеза учитывается от­дельно для оценки проходимости в отда­ленном периоде (см. примеры на рис. 6.16 и 6.17).

Если требуется упрощенная четырех­уровневая (значение от 0 до 3) схема со­противления путей оттока, приведенная классификация может использоваться частично. Если два или более магист­ральных сосудов создают нормальный отток, баллы присваиваются сосудам по принципу "все или ничего" при наличии гемодинамически значимого окклюзи­онного поражения, т.е. больше 50 % (см. объяснение 1). К примеру, для линейно­го аорто-общебедренного шунта два из трех возможных баллов присваивается окклюзированной поверхностной бед­ренной артерии. Так как пути оттока бед-ренно-подколенных шунтов создаются берцовыми артериями, можно использо­вать тот же подход. Окклюзированная за­дняя берцовая и стенозированная на 60 % передняя берцовая артерии создадут пе­риферическое сопротивление, равное 2.

Шунтирование в единственную проходи­мую берцовую или артерию тыла стопы является примером нормального оттока. В связи с тем что операция редко выпол­няется в стенозированную берцовую ар­терию, отток определяется состоянием стопной дуги и можно применить выше­описанную классификацию (см. объяс­нение 3). При шунтировании в малобер­цовую артерию к полученному значению следует добавлять 1 балл, так как эта ар-

терия не имеет прямого сообщения со стопой. Эта упрощенная схема предло­жена как альтернативная в тех случаях, когда состояние путей оттока включает­ся в анализ наравне с другими фактора­ми риска, в основном в целях охаракте­ризовать тяжесть группы. Полная схема рекомендуется в исследованиях, где дис-тальное русло является главным факто­ром при сравнении отдаленных резу­льтатов.

Дата добавления: 2015-10-21