Принципы заместительной терапии гипотиреоза во время беременности

Современные концепции лечения многих заболеваний щитовидной железы, встречающихся в репродуктивном возрасте (Базедова болезнь, рак щитовидной железы), подразумевают удаление всей щитовидной железы и далее — заместительную терапию L-тироксином. Основные принципы заместительной терапии гипотиреоза во время беременности сводятся к следующему.

1. Компенсированный гипотиреоз не есть противопоказание для планирования беременности.

2. Во время беременности происходит увеличение потребности в Т4, требуется увеличение дозы L-тироксина (исходная доза — около 1,6-1,8 мкг/кг, что составляет 100 мкг).

474

Лекция 18

3. Сразу после наступления беременности у женщин с компенсиро­ванным гипотиреозом дозу L-тироксина увеличивают на 50 мкг.

4. Контроль уровня ТТГ и FT4 проводят каждые 8-10 нед.

5. Адекватной заместительной терапии соответствует поддержание низконормального (менее 2 мЕ/л) уровня ТТГ и высоконормального уровня FT4.

6. При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, женщине сразу назначается полная заместительная доза L-тироксина (2,3 мкг/кг веса) без ее постепенного увеличения, принятого при лече­нии гипотиреоза вне беременности.

7. Подходы к лечению манифестного и субклинического гипотирео­за во время беременности не отличаются.

8. После родов доза L-тироксина снижается до обычной замести­тельной (1,6-1,8 мкг/кг). Принимается утром за 30 мин до завтрака. Поливитамины, содержащие карбонат кальция, лучше принимать днем или вечером, ибо карбонат кальция существенно снижает биодоступ­ность L-тироксина.

Лекция 19 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ

Есть целый ряд факторов (механические, нейрогуморальные, токси­ческие, эндокринные), изменяющих анатомо-топографические и функ­циональные отношения в мочевой системе, что создает условия для на­рушения оттока мочи и застоя ее, и способствует возникновению или обострению заболеваний почек при беременности.

Один из таких факторов — расширение мочеточников и лоханок. Стоит отметить, что эти изменения более выражены справа, так как бе­ременная матка по мере роста ротируется вправо вокруг продольной оси. Левый мочеточник отодвигается вперед, а правый придавливается маткой к входу в малый таз, что вызывает затруднение оттока из верх­них отделов мочевого тракта, приводит к стазу мочи.

В патогенезе гидроуретеронефроза играют роль и кавернозно-подоб­ные сосудистые образования, расположенные в интрамуралыюм отделе мочеточников. Во время беременности они набухают, что вызывает сдавление мочеточников и нарушение их тонуса. Кроме того, во время беременности происходит образование острого угла в мочевом пузыре у места впадения в него мочеточников. Это значительно затрудняет отток мочи из верхних мочевых путей и тем самым способствует их расши­рению.

Большое значение имеет также снижение у беременных иммунитета и изменение гормональных взаимоотношений.

Атония мочеточников и стаз мочи во время беременности, по всей видимости, связаны с действием прогестерона, который уменьшает просвет верхней части изолированного мочеточника, но не влияет на его нижнюю часть, тормозит перистальтику и уменьшает амплитуду сокращений преимущественно в ²/₃ верхнего отдела мочеточников.

Кроме анатомо-топографических и гормональных нарушений, во время беременности происходит повышение проницаемости эпителия канальцев почек.

Для того чтобы составить полное представление о функции почек, в особенности у женщин, страдающих патологией выделительной систе­мы, необходимо тщательное обследование. Это обследование включает

476

Лекция 19

анализ концентрационной, азотовыделительной функции почек, клу-бочковой фильтрации, определение уровня электролитов крови, выяв­ление скрытых форм воспалительного процесса в почках и мочевых пу­тях (латентно текущий пиелонефрит, бессимптомная бактериурия).

Концентрационная способность почек определяется пробой Зим-ницкого.

Об азотовыделительной функции почек судят на основании опреде­ления уровня мочевины и креатинина крови. Известно, что во время бе­ременности происходит так называемое «физиологическое разведение всех констант». Этот процесс связан с увеличением объема циркулиру­ющей плазмы. Таким образом, нельзя механически переносить нормы, характерные для иебеременных, на беременных (табл. 32).

Таблица 32

Уровни креатинина, мочевины и клиренса эндогенного креатинина у небеременных и беременных

Показатель	Небеременные	Беременные
I триместр	II триместр	III триместр
Креатипин, ммоль/л	0,05-0,12	0,065	0,051	0,047
Мочевина, ммоль/л	2,5-8,3	4,5	4,3	4,0
Клиренс эндогенного креатинина, мл/мин	80-120	110-150	110-150	109-160

Фильтрационную функцию определяют путем исследования кли­ренса эндогенного креатинина и клиренса мочевины. Клиренс — ко­эффициент очищения — соответствует разнице между содержанием вещества в моче и плазме в 1 минуту. В норме клиренс мочевины — 55-90 мл/мин, клиренс эндогенного креатинина — 80-120 мл/мин.

Поскольку почки играют большую роль в регуляции электролитно­го баланса в организме, практическое значение имеет изучение электро­литов крови.

Среди лабораторных проявлений заболеваний почек протеинурия — наиболее частый и информативный симптом. Фракционный состав бел-

Заболевания почек и беременность

477

ков разнообразен. Иммунодиффузионные методы исследования позво­ляют выяснить не только качественный состав белков, но и их количе­ство. Различная интенсивность повреждения гломерулярного барьера проявляет себя определенным состоянием клиренсов низкомолекуляр­ных и крупномолекулярных белков.

Исследования ультраструктур гломерул показали: фильтрационный барьер почек представлен эпителием клубочков, эндотелием капилля­ров и расположенной между ними базальной мембраной. Основную роль играет базальная мембрана, имеющая поры. Через эти поры в нор­ме могут проходить только низкомолекулярные белки (альбумин, трансферрин).

При тубулярном повреждении основная часть белков представлена низкомолекулярными (Ig G, молекулярный вес которого меньше 160 000).

Для гломерулярного повреждения характерно наличие малоподвиж­ных, крупномолекулярных белков: Ig А (молекулярный вес до 200 000), Ig M (молекулярный вес 900 000), альфа-2-макроглобулин (молекуляр­ный вес 840 000).

Тубулярный тип повреждения встречается при воспалительных за­болеваниях, в том числе у беременных, страдающих пиелонефритом.

Выявление скрытых процессов в почках и мочевыводящих путях осуществляется при исследовании мочи по методу Нечипоренко. В нор­ме в 1 мл мочи определяется 1500-4000 лейкоцитов, 1000-2000 эритро­цитов, до 10 цилиндров.

По уровню среднемолекулярных пептидов (средних молекул) в кро­ви и моче можно судить о степени эндогенной интоксикации.

Таким образом, только проведя всесторонний мониторинг функцио­нального состояния почек, следует решать вопрос о возможности про­лонгирования или необходимости прерывания беременности у жен­щин, страдающих заболеваниями почек.

Какие же заболевания почек наиболее часто встречаются при бере­менности?

Дата добавления: 2015-10-21