Первая помощь при химических ожогах пищевода. Л больного в приемном отделении. Л в стационаре, роль бужирования, исходы.

Первая медицинская и врачебная помощь: многократное промывание желудка и пищевода через зонд при ОП кислотой – 1-2 % раствором соды, щелочью - 0,1 % раствором лимонной или уксусной кислоты, а при отсутствии соды или кислоты - водопроводной водой.обезболивание - внутрь – 0,5 % раствор новокаина, внутримышечно – 2% раствор прмедола, 50 % раствор анальгина;срочная доставка пострадавшего в стационар бригадой скорой помощи или попутным транспортом.

В приемном покое больницы проводится повторное промывание желудка с использованием желудочного зонда, вагосимпатическая новокаиновая блокада, а при ожоге надгортанника, гортани и угрозе асфиксии – трахеостомия.

Пострадавшие госпитализируются в отделение интенсивной терапии или токсикологии.

Л в стационаре: адекватное обезболивание; противошоковая терапия;дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез, гемосорбция, плазмоферез, лимфосорбция, гемодиализ); коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния;сердечные гликозиды, глюкокортикоиды; антибиотики широкого спектра действия; парентеральное питание в течение 7-10 суток, а затем - стол №1-а;обволакивающие, антациды.

С целью профилактики развития стриктуры с 7-15 суток после ожога показано раннее бужирование пищевода. БУЖИРОВАНИЕ – основной метод лечения стриктур пищевода, который применяется у 90-95 % больных.

Методы бужирования стриктур пищевода: бужирование по струне-направителю;бужирование через рот «вслепую»;бужирование за нитку через рот или ретроградно при наличии гастростомы; бужирование под контролем эзофагоскопа.

Показания к оперативному лечению:

А. Абсолютные: облитерация пищевода, неэффективность бужирования при продленных (более 10-12 см.) стриктурах; пищеводно-респираторные свищи; рак пищевода.

Б. Относительные: резко выраженное супрастенотическое расширение пищевода; наличие ложного дивертикула пищевода больших размеров.

Виды операций: гастростомия; пластика пищевода желудком, тонкой или толстой кишкой с проведением трансплантата загрудинно или в заднем средостении после удаления пищевода.

128. Термические ожоги пищевода: причины, к-ка, д-ка, Л.

К.

Острая стадия (5-10 суток):

16. Боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области.

17. Гиперсаливация.

18. Дисфагия.

19. Шок в ближайшие часы после травмы.

20. Ожоговая токсемия через несколько часов начинается превалировать.

Стадия мнимого благополучия (7-30 сут): в результате отторжения некротизированых тк пищевода приблизительно с конца 1-й недели становится несколько более свободным.

Осложнения: пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, при наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис.

3 стадия - образование стриктуры (от 2 до 6 мес, иногда годами). На стенке пищевода различной протяженности вялозаживающие участки. Раневые поверхности покрыты струпом, легко кровоточат. Дисфагия м дойти до степени полной непроходимости пищевода. При высокорасположенных стриктурах ларингоспазм, кашель, удушье обусловлены попаданием пищи в дыхательные пути.

Л в стационаре: адекватное обезболивание; противошоковая терапия;дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез, гемосорбция, плазмоферез, лимфосорбция, гемодиализ); коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния;сердечные гликозиды, глюкокортикоиды; антибиотики широкого спектра действия; парентеральное питание в течение 7-10 суток, а затем - стол №1-а;обволакивающие, антациды.

С целью профилактики развития стриктуры с 7-15 суток после ожога показано раннее бужирование пищевода. БУЖИРОВАНИЕ – основной метод лечения стриктур пищевода, который применяется у 90-95 % больных.

Методы бужирования стриктур пищевода: бужирование по струне-направителю;бужирование через рот «вслепую»;бужирование за нитку через рот или ретроградно при наличии гастростомы; бужирование под контролем эзофагоскопа.

Показания к оперативному лечению:

А. Абсолютные: облитерация пищевода, неэффективность бужирования при продленных (более 10-12 см.) стриктурах; пищеводно-респираторные свищи; рак пищевода.

Б. Относительные: резко выраженное супрастенотическое расширение пищевода; наличие ложного дивертикула пищевода больших размеров.

Виды операций: гастростомия; пластика пищевода желудком, тонкой или толстой кишкой с проведением трансплантата загрудинно или в заднем средостении после удаления пищевода.

129. Рубцовые структуры пищевода: причины, патанатомия, патогенез. Специальные методы исследования.

Рубцовые сужения пищевода. Послеожоговые стриктуры имеют значительную

протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода:

глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. В зависимости от глубины

повреж­дения стенки пищевода формируются стриктуры различной

протяженности. Пленчатые стриктуры представляют собой тонкие мембраны толщиной в

несколько миллиметров, кольцевидные толщиной 2--3 см, трубчатые протяженностью

5--10 см и более, субтотальные и тотальные. Стриктуры могут быть одиночные и

множественные, полные и неполные. Ход стриктуры часто бывает извилистым,

эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое

расширение пищевода.

Диагноз стеноза пищевода подтверждают данные анамнеза и рентгенологического

исследования с жидким и густым контраст­ным веществом. Сужения пищевода имеют

трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует,

перистальтика не определяется. В результате рубце­вания и воспаления просвет

пищевода в области сужения имеет неправильную форму. Над стриктурой часто

имеется супрастенотиче ское расширение, возни­кает усиленная пери­стальтика.

При эзофаго­скопии выявляют наличие эзофагита, карманов, руб­цов.

Оба метода исследова­ния позволяют уточнить степень, локализацию,

протяженность сужения, его ход, наличие супрастенотического расшире­ния,

пищеводно-бронхи­ального свища.

130. К-ка, д-ка, дифференциальная д-ка рубцовых стриктур пище­вода. Л: бужирование, операции, показания, виды пластических операций.

К и Д: основной симптом после-ожоговой стриктуры -- дисфагия,

которая появляется с 3--4-й недели от начала заболевания. Вначале дисфагия

нерезко выра­жена, возникает эпизодически, сопровождается неприятными ощущениями

за грудиной. С течением времени сужение пищевода прогрессирует, так как

поверхность суженного участка подвер­гается травматизации пищей, что

сопровождается воспалительно-рубцовым процессом. Выраженность дисфагии

увеличивается, м развиться полная непроходимость пищевода. Задержка пищи

вызывает загрудинную боль и срыгивание. При высоких стенозах пищевода пища во

время глотания м попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы

мучи­тельного кашля и удушья.

При длительно существующих сужениях дистального отдела пищевода,

сопровождающихся его супрастенотическим расшире­нием, содержимое пищевода

подвергается химическому и, бакте­риальному разложению, что вызывает

воспалительный процесс, приводящий к еще большему стенозированию пищевода,

развитию периэзофагита. Регургитация в этих случаях возникает через значительный

промежуток времени после еды. Среди других симптомов послеожогового сужения

пищевода часто наблюдаются боли за грудиной при приеме пищи, повышенная

саливация, отрыжка, изжога. В результате нарушения питания прогрессирует

истощение больных.

Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода является

обтурация пищевода пищей, при которой необходима неотложная медицинская помощь

(эзофагоскопия для извлечения пищевого комка). Часто развиваются хрони­ческие

воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и

аспирации ее в дыхательные пути. В ре­зультате продольного рубцового укорочения

пищевода возможно образование или увеличение грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы. Возможно развитие раковой опухоли в области стриктуры. У больных со

стенозами чаще, чем у здоровых людей, наблюдается перфорация пищевода во время

инструментальных исследований.

Показания к операции при рубцовых стриктурах пищевода:

1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки

проведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур

после повторных бужирований; 4) наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом;

5) выраженные распространенные стриктуры; 6) повторные перфорации пищевода при

бужировании.

При тяжелом истощении для питания больным накладывают гастростому как первый

этап лечения.

При выборе метода операции учитывают возраст и общее сост больного,

локализацию и протяженность сужения пищевода. У большинства больных производят

одноэтапные пластические операции. Многоэтапную пластику выполняют у ослабленных

больных.

При сегментарных стриктурах производят различного рода частичные пластики

пищевода. При поражении нижней части пищевода или кардии применяют: наложение

обходного пище-водно-желудочного анастомоза, резекцию пораженного участка и

замещение его трубкой, образованной из большой кривизны желудка, трансплантатом

из тонкой или толстой кишки. При поражении глотки, шейного или шейно-грудного

отдела пищевода выполняют проксимальную частичную пластику. Используют

трансплантаты из тонкой или толстой кишки. Один конец транс­плантата

анастомозируют с пищеводом выше, а другой ниже сужения.

При обширных стриктурах показана тотальная пластика пищевода с предгрудинным или

внутригрудным (ретростернальным, внутриплевральным, заднемедиастинальным)

расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.

К созданию искусственного пищевода не следует приступать ранее 2 лет с момента

ожога. Только после этого срока м выявиться степень рубцевания пищевода и

становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволит добиться

расширения просвета пищевода консервативными методами

Методы бужирования стриктур пищевода: бужирование по струне-направителю;бужирование через рот «вслепую»;бужирование за нитку через рот или ретроградно при наличии гастростомы; бужирование под контролем эзофагоскопа.

131. Травмы пищевода: причины, виды повреждения, патогенез. К-ка, д-ка, Л.

хар наруш целостности его стенки (оболочек) вслед возд различных физических факторов.

По локал: а) по уровню повреждения – отделы шейный, грудной, брюшной (сегменты); б) стенка пищевода - передняя, задняя, правая, левая, или их сочетание; циркулярный разрыв (отрыв);

По глуб повр: а) непроник; б) проник с или без повреждения медиастинальной плевры;

По мех травмы: а) раны (колотые, резанные, огнестрельные);б) пролежень стенки инород телом;

По сост стенки: а) повр неизм стенки;б) повр рубц-изм стенки;в) повр при ее поражении раком.

По этио признаку: а) инор телами;б) инструм ПП при эзофагоскопии, бужировании пищевода, кардиодилятации, интубации трахеи, введении зонда в желудок; в) закрытая травма и ранения груди, шеи;г) интраоперационные ПП при выполнении трахеостомии, операций на щитовидной железе, п, л, средостении; д) спонт разрыв пищевода (синдром H.Boerhaave– Бурхаве).

стадии: а) стадия серозного воспаления (до 6 часов после перфорации),б) ф-гн восп– глуб флегмона шеи, гн медиастинит (более 6 ч после ПП),в) гн истощ и позд осл (более 7-8 сут после ПП) с разв эмпиемы плевры, гн перикардита, абсцессов легких, аррозивного кровотечения, сепсиса;г) стадия репарации при благоприятном течении ПП (от 3 нед. до 2-3 мес.).

Местные симптомы: боль по ходу пищевода и за грудиной, усил при глот;дисфагия;подк эмфизема на шее, осиплость голоса;инф мягких тк шеи;непр запах изо рта;пиопневмоторакс;симптомы раздражения брюшины.

Общие симптомы: бледность и цианоз кожных покровов;холодный пот, озноб;тахикардия, одышка;повышение температуры тела.

Для спонтанного разрыва пищевода (синдрома Бурхаве) характерна триада:рвота в анамнезеболь за грудиной;подкожная эмфизема на шее. Мех разв с-ма Бурхаве: сокращ при рвоте мыш обол жел, диафр, мышц пер бр стенки с раскр кардии и резким повыш внутрипищ давления с одновременным развитием спазма глоточно-пищеводного сфинктера.

Рентген: эмфизема шеи и средостения;расшир тени средостения;пневмогидроторакс; инфильтрация околопищеводной клетчатки шеи;пневмоперитонеум, ретропневмоперитонеум; выхожд контраст вещества за контуры пищевода (ур и сторона ПП, напр ложного хода, повр медиастинальной плевры);инородные тела.

Диагн эндоскопия разм и локал ПП, состояния стенок пищевода в зоне травмы, налич инор тел.

Л ППКонсерв при:непроник ПП;инструм разрывах рубцово-измененного пищевода размерами до 1-1,5 см. с длиной ложного хода в клетчатке шеи или средостения до 2 см.

Принципы консервативной терапии ПП: исключение питания через рот (парентеральное питание, зондовое питание), антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-го поколения, аминогликозиды, метронидазол), иммуностимулирующая терапия.

Опер показано при:проник ПП этио при исх (до травмы) неизмен пищеводе;инструм разрывах пищевода с длиной ложного хода более 2 см;проник ПП брюшн отд пищ;ПП, осложн глуб флегм шеи или гнойным медиастинитом и эмпиемой плевры.

Хир доступы при ПП:цервикотомия слева - при ПП в шейном и верхнегрудном (до ThII) отделах;верхняя срединная лапаротомия - при повреждениях брюшного сегмента, а в сочетании с диафрагмокруротомией, иногда и нижнегрудного (до Th X) отдела;боковая торакотомия в 5-м межреберье справа, задняя медиастинотомия - при разрывах средне - и верхнегрудного отделов;боковая торакотомия в 7-м межреберье слева, задняя медиастинотомия - при перфорациях нижнегрудного отдела пищевода.

Принципы оперативного лечения ПП:выбор адекватного хирургического доступа;мобилизация пищевода в зоне разрыва с ушиванием дефекта; удаление некротизированной околопищеводной клетчатки;проточно-аспирационное (активное) дренирование зоны повреждения (околопищеводной клетчатки на шее или заднего средостения);санация и дренирование плевральной полости при торакотомном доступе;при развитии несостоятельности швов пищевода на 6-7-е сутки после операции производится гастростомия.

132. Спонтанный разрыв: причины, патогенез, к-ка, Л.

Местные симптомы: боль по ходу пищевода и за грудиной, усил при глот;дисфагия;подк эмфизема на шее, осиплость голоса;инф мягких тк шеи;непр запах изо рта;пиопневмоторакс;симптомы раздражения брюшины.

Общие симптомы: бледность и цианоз кожных покровов;холодный пот, озноб;тахикардия, одышка;повышение температуры тела.

Для спонтанного разрыва пищевода (синдрома Бурхаве) характерна триада:рвота в анамнезеболь за грудиной;подкожная эмфизема на шее. Мех разв с-ма Бурхаве: сокращ при рвоте мыш обол жел, диафр, мышц пер бр стенки с раскр кардии и резким повыш внутрипищ давления с одновременным развитием спазма глоточно-пищеводного сфинктера.

Рентген: эмфизема шеи и средостения;расшир тени средостения;пневмогидроторакс; инфильтрация околопищеводной клетчатки шеи;пневмоперитонеум, ретропневмоперитонеум; выхожд контраст вещества за контуры пищевода (ур и сторона ПП, напр ложного хода, повр медиастинальной плевры);инородные тела.

Диагн эндоскопия разм и локал ПП, состояния стенок пищевода в зоне травмы, налич инор тел.

Л ППКонсерв при:непроник ПП;инструм разрывах рубцово-измененного пищевода размерами до 1-1,5 см. с длиной ложного хода в клетчатке шеи или средостения до 2 см.

Принципы консервативной терапии ПП: исключение питания через рот (парентеральное питание, зондовое питание), антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-го поколения, аминогликозиды, метронидазол), иммуностимулирующая терапия.

Опер показано при:проник ПП этио при исх (до травмы) неизмен пищеводе;инструм разрывах пищевода с длиной ложного хода более 2 см;проник ПП брюшн отд пищ;ПП, осложн глуб флегм шеи или гнойным медиастинитом и эмпиемой плевры.

Хир доступы при ПП:цервикотомия слева - при ПП в шейном и верхнегрудном (до ThII) отделах;верхняя срединная лапаротомия - при повреждениях брюшного сегмента, а в сочетании с диафрагмокруротомией, иногда и нижнегрудного (до Th X) отдела;боковая торакотомия в 5-м межреберье справа, задняя медиастинотомия - при разрывах средне - и верхнегрудного отделов;боковая торакотомия в 7-м межреберье слева, задняя медиастинотомия - при перфорациях нижнегрудного отдела пищевода.

Принципы оперативного лечения ПП:выбор адекватного хирургического доступа;мобилизация пищевода в зоне разрыва с ушиванием дефекта; удаление некротизированной околопищеводной клетчатки;проточно-аспирационное (активное) дренирование зоны повреждения (околопищеводной клетчатки на шее или заднего средостения);санация и дренирование плевральной полости при торакотомном доступе;при развитии несостоятельности швов пищевода на 6-7-е сутки после операции производится гастростомия.

Дата добавления: 2015-09-07