Как правильно заполнить свидетельство о смерти и поставить код основной причины смерти?

Новые изменения в МКБ-10 потребовали уточнения свидетельств о причине смерти. Рекомендуемые новые формы приведены во втором томе (рис.2, 3).

В международной форме медицинского свидетельства о смерти вместо трех строчек для записи причин смерти предлагается ввести четыре строки. Введение четвертой строки является компетенцией каждого государства. Она может быть введена с целью более точного и полного описания причин смерти для выяснения ее первоначальной причины. В любом случае основная причина смерти должна быть записана последней.

Предполагается в форме свидетельства ввести сведения о "приблизительном периоде времени между началом патологического процесса и смертью". Цель этого нововведения - более точно выявить первопричину смерти с учетом временных показателей.

Рис.2 Форма медицинского свидетельства о причине смерти

Основным требованием к заполнению врачебного свидетельства о смерти остается фиксация цепи событий, приведших к гибели больного. Все эти сведения записываются в первой части свидетельства причем основная причина смерти записывается последней:

"Указание приблизительного интервала (минуты, часы, дни, недели, месяцы, годы) между началом каждого патологического процесса и датой смерти помогает врачу, заполняющему свидетельство, установить цепь событий, приведших к смерти. Эта информация также помогает кодировщику выбрать правильный код". [3]

Рис.3 Свидетельство о перинатальной смерти

Не следует пугаться того, что врач не может точно установить начало, например, какого-то скрытого процесса. Время появления состояния указывается по моменту его обнаружения (выявления) или оформления части диагноза. Это мероприятие будет дисциплинировать и заставлять врача более точно разбираться в цепи событий, итогом которых явилась смерть. Кодирование причин смерти в России проводится врачом, заполняющим врачебное свидетельство о смерти. Если врач правильно заполнил свидетельство, то выбор кода не представит труда. Следует только помнить о необходимости использования обязательного второго кода в случае травм или гипертонической болезни. Не исключено, что заполнение врачебных свидетельств врачами в нашей стране явится причиной того, что временные параметры появления того или иного состояния не будут введены, как и четвертая строчка в свидетельстве о смерти. Однако подождем официальных документов по этому вопросу. Кстати, вопрос о сроках появления того или иного состояния уже поднимался в отечественной практике (при внедрении МКБ-6), когда рекомендовалось для определения последствий того или иного состояния указывать сроки появления симптомов.

Выбор первоначальной причины смерти требует понимания патофизиологических процессов развития заболевания, строгого отслеживания времени появления конкретных состояний. Под первоначальной причиной смерти понимают «а) болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти», или «б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму»[4]

В части II п.11 врачебного свидетельства о смерти указываются важнейшие сопутствующие заболевания, способствующие смертельному исходу, но не связанные с основным заболеванием или с его осложнениями, явившимися непосредственной причиной смерти. Например, кардиосклероз атеросклеротический – в случае смерти от рака желудка; гипертоническая болезнь – в случае смерти от аппендицита; хронический бронхит с астматическим компонентом – в случае смерти от уремии при хроническом нефрите т.п.

Если в анамнезе умершего было злокачественное новообразование или опухоль обнаружена на вскрытии, то злокачественное новообразование, не послужившее непосредственной причиной смерти, обязательно отмечается в части II п.11 врачебного свидетельства о смерти наряду с другими заболеваниями, способствующими смерти. Мы понимаем возможные трудности сбора анамнестических сведений, но такие пометки значительно улучшили бы работу онкологического регистра города. Так же в обязательном порядке отмечается наличие сахарного диабета.

Сопутствующие заболевания при шифровке причин смерти не кодируются, т.к. они не используются в государственной статистике, но оказывают помощь при выборе более правильной причины смерти, а также применяются при углубленном анализе.

Немаловажное значение имеет выполнение требований при заполнении свидетельства: соответствие записей в свидетельстве, его корешке и посмертном эпикризе в амбулаторной карте или истории болезни, а также в протоколе вскрытия, недопущение сокращения слов, использования условных обозначений в виде заглавных букв; четкость почерка и т.п.

Существуют четкие правила для выбора первоначальной (основной) причины смерти и модификации записей в медицинской документации, если в них обнаружены неточности, непоследовательность и т.п.

Ряд состояний (табл.3) являются основой для кодирования в какой бы части свидетельства они не упоминались. Такие состояния могут встретиться и в другой медицинской документации (история болезни, карта амбулаторного больного, выписка из истории болезни), статистик обязан обратить внимание врача на необходимость использовать их для определения причин смерти.

Свидетельство о причине перинатальной смерти требует существенной переработки в соответствии с международными рекомендациями (рис.3). Изменения касаются прежде всего четкого определения времени смерти, более широких сведений о матери, а также о специалисте, принимавшем роды. Врач несет персональную ответственность за заполнение документа. Правильность заполнения документа предполагается официально подтверждать руководителю учреждения.

Строки для заполнения причин смерти в свидетельстве о перинатальной смерти остались прежними: первые две из них относятся к состоянию плода или ребенка, две последующие - к состоянию матери, а последняя (пятая) - к обстоятельствам, имевшим отношение к смерти. Таким образом, при кодировании причин перинатальной смерти должно быть два кода обязательных и третий код - в случае наличия внешних причин смерти.

Таблица 3

Состояния, упоминания о которых в медицинских документах
требует использования конкретного кода

Заболевание, указанное как основное и его шифр	«упоминание о»	Код
А15.- и А16.- Туберкулез органов дыхания	J60-J64 (Пневкониоз)	J65
А39.2 Острая менингококкемия А39.3 Хроническая менингококкемия А39.4 Менингококкемия, неуточненная	А39.0 (Менингококковый менингит	А39.0
А39.1 (синдром Уотерхауса-Фридериксена	А39.1
А40.- Стрептококковая септицемия А41.- Другая септицемия А46 Рожа	Присваивается код лишь при поверхностных травмах и ожогах первой степени	А40, А41,А46
Е86 Уменьшение объема жидкости	А00-А09 (Кишечная инфекция)	А00-А09
F10-F19 Психические рас-стройства, связанные с употреблением психоактивных веществ	Синдром зависимости (.2)	F10- F19.2
F10.2 Синдром зависимости, обусловленный потреблением алкоголя	F10.4, F10.6,F10.7 (Абстинентное состояние с делирием, амнестический синдром	F10.4,6,7
I09.1, I09.9 Другие ревматические болезни сердца	I05-I08 Виды ревматического поражения клапанов	I05-I08
I11 Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]	I12.- Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек N18.-Хроническая почечная недостаточность N19 Почечная недостаточность не уточненная N26 Сморщенная почка не уточненная	I13.-
I13.-Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек	I20-I25 Ишемическая болезнь сердца	I20-I25
I50.- Сердечная недостаточность I51.9 Болезнь сердца не уточненная	M41 Сколиоз	I27.1

Примечание: В таблице приведены лишь отдельные примеры выбора кода "при упоминании" определенного состояния. Подробный перечень этих случаев приведен в Томе 2 МКБ-10 стр.54-72. Просим подробно ознакомиться с этими разделами в оригинале.

Дата добавления: 2015-09-03