Если диагнозов или состояний много?

МКБ-10 предусматривает регистрацию одной причины смерти и основного ведущего главного диагноза при учете заболевании в стационаре. Регистрация множественных причин смерти и состояний находится в стадии апробации и разработки. При выборе основного заболевания есть некоторые различия в подходах к выбору основной причины при регистрации смерти или заболевания.

"Состояние, которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, - это основное состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. Основное состояние определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали. При наличии более одного такого состояния выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов. Если диагноз не установлен, то в качестве основного состояния следует выбрать ведущий симптом, отклонение от нормы или проблему". [1]

Последняя фраза определяет тактику в случаях, если больного отправляют для установления диагноза в специализированное учреждение. Для того, чтобы учесть обращение в учреждение, используется код класса XVIII (часть класса, содержащая термины для описания отклонений, выявленных при обследовании), а точный диагноз зарегистрируют в специализированном учреждении. Таким образом, вы сохраните в учете факт посещения врача вашего учреждения.

Вместе с тем, казалось бы, простой вопрос упирается в право врача выставлять диагноз определенного класса болезней. Больше всего трудностей возникает с классом V «Психические расстройства и расстройства поведения». Для крупных городов и территорий с разветвленной сетью медицинских учреждений окончательное решение о диагнозе остается за специализированным учреждением. Этот порядок особенно важен для «впервые» зарегистрированных заболеваний, повторное обращение по поводу специфического заболевания в обычное учреждение может регистрироваться в последнем и кодироваться соответствующим кодом. Следует также решить вопрос о перечне заболеваний, диагноз которых вправе поставить врач общей практики, семейный врач и т.п.

В условиях амбулаторно-поликлинических учреждений необходимо по законченному случаю поликлинического обслуживания кодировать все выявленные заболевания и причины обращения. При регистрации заболеваний следует в первую очередь выбирать те из них, которые оказывают влияние на ведение пациента, т.е. меняют лечебную или диагностическую тактику.

В случае смерти больного пользуются специальными правилами выбора первоначальной (основной) причины. Важное значение при этом имеет правильность заполнения свидетельства о смерти врачом, оформляющим этот документ. Одним из примеров такого выбора является определение причины смерти при острых инфекциях верхних дыхательных путей с упоминанием менингита, абсцесса мозга, пневмонии и т.п., когда выбирают код более тяжелого сочетанного состояния[2]. Вместе с тем грипп, осложненный пневмонией, имеет код сочетанного поражения (J10.0). При травме, возникшей в результате приступа эпилепсии, следует выбрать код эпилепсии, а эпилептические припадки после травмы, должны быть закодированы как последствия травмы.

Регистрация причин смерти или заболеваемости по единичному состоянию неизбежно приводит к потере части информации о состоянии здоровья населения. Поэтому рекомендуется вводить местные правила по кодированию множественных состояний и накапливать эту информацию, прежде всего при эпидемиологическом анализе распространения заболеваний. Никаких международных правил для этого не существует, и каждая страна или территория может вводить свой порядок регистрации таких состояний. Поэтому в амбулаторно-поликлинических учреждениях в талонах должны быть записаны все диагнозы (основной, сопутствующие) и все они должны быть закодированы.

В стационарах остается принцип регистрации причины госпитализации по основному заболеванию, а для специальных научно-практических разработок могут быть использованы коды и сопутствующих заболеваний.

Дата добавления: 2015-09-03