В.И .Шумаков

Прошло уже более 35 лет после первой клинической трансплантации сер­дца (ТС) в мире.

По данным международного регистра «сердце и легкие» за 2001 год, за этот период времени выполнено около 58 000 ТС.

Среди заболева­ний, при которых выполняли ТС, ишемическая болезнь сердца (ИБС) соста­вила 44,3 %, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - 43,7 %, приобретен­ные пороки сердца- 3,6 %, врожденные пороки сердца -1,5 %, ретрансплантации сердца -2 % и другая патология - 4,9 %.

Выживаемость после ТС более 1 года составила 80 %, 11,6 лет- 50 %.

При этом в 20 % случаев длительность наблюдения достигла 15-17 лет.

Максимальный срок наблюдения составил 23 года.

Ежегодная летальность - 3-4 %. С 1984 года начато выполнение двухэтапных ТС, когда в отсутствие донорского органа у потенциального реципи­ента применяют либо механическую замену функции сердца (механический «мост»), либо интенсивную кардиотоническую терапию симпатомиметическими препаратами (фармакологический «мост»).

Использование медикамен­тозного или механического «моста» позволяет выполнить ТС вторым этапом у 62 % больных, нуждающихся в немедленной ТС.

Выживаемость более 1 года при таком варианте лечения составляет 70 %.

Первая успешная ТС в России выполнена 12 марта 1987 г. В.И. Шумако­вым в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (НИИТиИО МЗ РФ). Больная прожила с пересаженным сердцем 8,5 лет.

С этого времени в России выполнено 128 ортотопических ТС (НИИТиИО МЗ РФ - 100, Все­российский научный центр хирургии - 25, Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова- 3) и 2 пересадки комплекса сердце-легкие (НИИТиИО МЗ РФ - 1 и Всероссийский кардиологический научный центр РАМН - 1).

В клинике НИИТиИО МЗ РФ 76 ТС были одноэтапными, 23- двухэтапными и 1 - повторной через 4,5 года после первичной ТС.

На основании обследования более 700 больных в конечной стадии застой­ной сердечной недостаточности, обусловленной ДКМП (70,2 %) и ИБС (29,8 %) установлено, что показанием к ТС является тяжелая застойная сер­дечная недостаточность III—IV функционального класса по шкале NYHA, рефрактерная к медикаментозной терапии.

При определении показаний к ТС у больных ИБС (ишемическая кардиомиопатия, постинфарктные аневризмы левого желудочка) учитывают общую и локальную сократимость левого и правого желудочков, размеры и объемы полостей сердца, наличие жизнеспо­собного миокарда в зоне пораженных коронарных артерий и возможность адекватного ремоделирования левого желудочка и реваскуляризации стенозированных коронарных артерий.

К абсолютным противопоказаниям к ТС относят фиксированную легоч­ную гипертензию с транспульмональным градиентом > 15 мм рт. ст. и легоч­ным сосудистым сопротивлением > 5 единиц Вуда, резистентную к фармако логическим пробам (нитропруссид натрия, добутамин, оксид азота), а также полиорганную недостаточность, активные инфекционные процессы, некото­рые системные болезни, алкоголизм и наркоманию.

Все остальные заболева­ния, которые регрессируют при терапевтическом и хирургическом лечении, относят к временным (относительным) противопоказаниям к ТС.

После опре­деления показаний и противопоказаний в лист ожидания ТС включается не более 25 % больных.

Для объективного определения очередности выполнения трансплантаций больным, находящимся в листе ожидания, разработана рабочая классифика­ция (United Network for Organ Sharing - UNOS), согласно которой состояние пациентов делят на три статуса.

СТАТУС 1А - негликозидная инотропная или механическая поддерж­ка (внутриаортальная баллонная контрпульсация, левожелудочковый, правожелудочковый или бивентрикулярный обход, искусственное серд­це), продолжающаяся менее 30 дней без улучшения клинического и гемодинамического состояния больного и сопровождающаяся различными ос­ложнениями (тромбоэмболии, инфекции, нарушения в системе механичес­кой поддержки, длительная искусственная вентиляция легких, сочетанное применение нескольких негликозидных инотропных препаратов в дозах выше терапевтических).

СТАТУС 1Б - механическая или медикаментозная поддержка более 30 дней без осложнений.

СТАТУС 2 - все остальные пациенты, ожидающие ТС.

Анализ состояния потенциальных реципиентов, ожидающих ТС, показал, что у 40 % из них возникают тяжелые расстройства кровообращения: в 60 % наблюдений - внезапная остановка сердца; в 12 % - быстро прогрессирующая сердечная недостаточность с кардиогенным шоком; в 28 % - медленно про­грессирующая сердечная недостаточность.

У 48 больных до ТС использовали фармакологический «мост» с назначе­нием негликозидных инотропных препаратов в терапевтических дозах (до­бутамин до 5 мкг/кг/мин или допамин до 3 мкг/кг/мин от 1 до 4 месяцев).

Из них 33 (68,7 %) пациентов погибли, не дождавшись ТС.

Пятнадцати (31,3 %) больным выполнили ТС. Выписано после ТС 78,8 % больных.

Вы­живаемость более 1 года составила 72,7 %.

Сроки наблюдения к настоящему моменту от 3 до 6 лет.

У 31 больного использовали механический «мост» - вспомогательное кро­вообращение или полную замену сердца (имплантация искусственного серд­ца).

Показания к механическому «мосту» в настоящее время четко объективи­зированы: прогрессирующая сердечная недостаточность (систолическое арте­риальное давление менее 90 мм рт.ст, сердечный индекс менее 2 л/мин/м2, давление в левом предсердии более 25 мм рт.ст.), рефрактерная к максималь­ной инотропной поддержке (добутамин до 30 мкг/кг/мин, допамин до 10 мкг/ кг/мин, адреналин до 500 нг/кг/мин).

При решении вопроса о начале механи­ческого «моста» должны быть исключены абсолютные противопоказания к выполнению последующей ТС (необратимая полиорганная недостаточность, инфекционные осложнения).

На первом этапе до ТС в 2 наблюдениях использовали внутриаортальную баллонную контрпульсацию, в 16 - обход левого желудочка центробежным насосом «БИОПАМП», в 6 - бивентрикулярный обход сердца и в 7 - имплан­тацию искусственного сердца «ПОИСК ЮМ».

Двухэтапные ТС выполнили 10 больным: 1 реципиенту после внутриаортальной баллонной контрпульсации в течение 5 суток, 8 больным - после об­ходов левого желудочка длительностью 1,5-55 суток и 1 - после импланта­ции искусственного сердца и его работы в течение 3,5 суток.

В остальных на­блюдениях диагностировали абсолютные противопоказания к ТС. В настоя­щее время сроки наблюдения реципиентов после двухэтапных ТС составля­ют до 60 месяцев.

В 1995-2002 годах у 50 % реципиентов перед ТС использовали, либо меди­каментозный, либо механический «мост».

В 57 наблюдениях забор донорского сердца выполняли в клинике институ­та, в 43 - трансплантат забирали дистанционно.

У 65 % доноров выполняли мультиорганный забор (сердце, печень, почки).

Для защиты трансплантата при заборе донорского сердца непосредственно в клинике использовали кристаллоидную кардиоплегию.

Длительность ише­мии трансплантата не превышала 80 мин.

При дистанционном заборе приме­няли консервирующий раствор внутриклеточного действия кустадиол.

Дли­тельность ишемии трансплантата в большинстве наблюдений не превышала 3,5 ч.

Однако, в 3 случаях длительность ишемии достигала от 4 ч 30 мин до 5 ч 45 мин. Все трое реципиентов выписаны из клиники.

Настоящие наблюдения являются доказательством того, что донорское сердце может переносить ише­мию до 6 ч.

При 77 ТС использовали классическую атриальную хирургическую тех­нику; при 6 - кава-кавальную методику и при 17 - модификацию кава-кавальной методики ТС, предложенную В.И.Шумаковым.

Модифицированную кава-кавальную ТС выполняли следующим образом (рис. 1).

После удаления сердца реципиента по классической методике и стенки левого предсердия так, чтобы оставалась только площадка, в которую впадают левые и правые легочные вены, создавали узкий «мостик» между полыми венами реципиента.

Для этого расслаивали пред­сердия по межпредсердной перегородке, как это выполняют при доступе к митральному клапану слева.

Глубину этого расслоения доводили до овального окна межпредсердной пе­регородки.

Затем изнутри рассекали на этом уровне заднюю стенку правого предсердия.

После окончания анастомоза между левыми предсердиями донора и реципиента анастомозировали края разреза нижней полой вены донора с краями разреза «мостика» между полы­ми венами реципиента.

В конце операции накладывали анастомозы между аортами и легоч­ными артериями донора и реципиента.

В настоящее время мы упростили технику операции, устранив этап формирования «мостика» между полыми венами реципиента.

Для этого сшиваем латеральный край разре­за нижней полой вены донора с задней стенкой правого предсердия реципиента анастомо­зом конец в бок латеральнее его овальной ямки, по той же линии, где производили разрез в первоначальном варианте.

Рис. 1. Методика трансплантации сердца академика В.И.Шумакова

A. Рассечение и разделение межпредсердной перегородки на уровне межпредсердной борозды.

Б. Формирование «мостика» из задней стенки правого предсердия реципиента.

B. Анастомоз между медиальным краем донорского сердца и медиальным краем сформированного «мостика» между полыми венами реципиента.

Г. Анастомоз «конец в бок» между медиальным краем донорского предсердия и задней стенкой правого предсердия.

Д. Анастомоз между латеральным краем донорского сердца и латеральным краем сформированного «мостика».

Е. Вид сердца после окончания подшивания трансплантата.

Противоположный край разреза нижней полой вены сшиваем с краем правого предсердия реципиента, после удаления излишков его тканей. Отказ от фор­мирования «мостика» между полыми венами реципиент позволил упростить операцию и ускорить время ее выполнения.

При выполнении пересадки сердца по данной методике отпадает необхо­димость создания отдельных циркулярных анастомозов между нижними и верхними полыми венами донора и реципиента.

Частота дисфункции синусо­вого узла, трикуспидальной регургитации при данной методике достоверно не отличается от результатов при кава-кавальной методике ТС.

Месячная летальность после ТС составила 31,6 %.

Основными причинами ее являлись нарушения насосной функции трансплантата (тотальная или правожелудочковая недостаточность) и инфекционные осложнения.

Использо­вание с 1996 г. ингаляционного оксида азота позволило полностью исключить летальность от правожелудочковой недостаточности, а применение нового поколения антибактериальных и противовирусных препаратов значительно снизить частоту инфекционных осложнений.

Посттрансплантационная иммуносупрессивная терапия включает циклоспорин А, азатиоприн и метилпреднизолон.

С 1998 г. начато использова­ние новой схемы трехкомпонентной терапии - циклоспорин А, метилпредни­золон и селл-септ.

При использовании циклоспорина А нередко отмечается артериальная гипертензия, нефро- и гепатоксичность.

Сочетание с кетоканозолом (низо-рал), позволило снизить дозу принимаемого циклоспорина-А на 70 %, что в 90 % случаев предупреждает его нефро- и гепатотоксический эффект, не сни­жая при этом концентрацию иммуносупрессора в крови.

После ТС с целью диагностики острого отторжения трансплантата необхо­димо выполнение эндомиокардиальной биопсии.

В первый месяц после ТС -еженедельно, во второй месяц - один раз в две недели, далее в течение первых двух лет - один раз в два-три месяца.

С третьего года - один раз в полгода.

Всего после ТС в НИИТиИО МЗ РФ выполнено 1096 биопсий. Только в 6 % наблю­дений при этом выявили умеренное или тяжелое острое отторжение.

Стероидорезистентное (персистирующее) клеточное острое отторжение наблюдали у 2 больных.

Положительный эффект был достигнут в результате лечения антитимоцитарным глобулином и метотрексатом.

При гуморальном (сосудистом) отторжении с нарушением функции трансплантата, диагностированном у 2 реципиентов, лечебный эффект обеспе­чило сочетания гормональной пульс-терапии с 5-7 сеансами плазмафереза.

После ТС из клиники выписали 68 пациентов.

Анализ отдаленных резуль­татов ТС, выполненных более 10 лет тому назад, показал, что выживаемость более 1 года составила 84,6 %, более 5 лет - 69,2 % и более 10 лет - 23,9 %.

В настоящее время 8 реципиентов прожили более 10 лет.

Степень недостаточности кровообращения в течение первого и последую­щих годов наблюдения после ТС у 86 % пациентов соответствует O-I функцио­нальному классу NYHA.

Снижение толерантности к физической нагрузке, соотвествующее II—III функциональному классу NYHA, отмечали только у боль­ных с посттрансплантационным поражением коронарных артерий.

При анализе особенностей восстановления функции синусового узла трансплантированного сердца выделено пять вариантов его функционирова­ния: нормальную функцию синусового узла наблюдали у 71,7 % пациентов, транзиторную дисфункцию синусового узла - у 14,3 %, персистирующую - у 5,4 %, полное отсутствие функции - у 8,6 %.

У 71,7 % больных восстановился синусовый ритм с частотой сокращений более 90 в минуту.

Частота сокраще­ний пересаженного денервированного сердца превышала частоту сокращений иннервированного органа в среднем на 25 %.

Проблема дисфункции синусового узла после ТС по атриальной методике

Достаточно значима.

Почти у 14 % пациентов возникает необходимость в имп­лантации постоянного водителя ритма, либо в ближайшем, либо в отдаленном посттрансплантационных периодах.

Развитие дисфункции синусового узла связано, вероятно, с травмирова­нием его во время операции в процессе анастомозирования правого предсер­дия донорского сердца с остатком предсердия реципиента.

При использова­нии кава-кавальной и модифицированной методики ТС этой проблемы практически не возникает.

При анализе электрокардиограммы у 75 % реципиентов выявили час­тичную и полную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Причины ее развития остаются пока неясными.

Наблюдаемые желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма легко поддавались терапии и не влияли на прогноз после ТС.

Мониторинг гемодинамики пересаженного сердца в постреанимационном (госпитальный) и отдаленном (постгоспитальный) периодах в покое при си­нусовом ритме и отсутствии острого отторжения трансплантата, показал, что денервация трансплантированного сердца оказывает незначительный эффект на гемодинамические показатели донорского сердца в покое.

После периода гемодинамической нестабильности в непосредственном посттрансплантаци­онном периоде насосная функция сердца достигает нормальных или субнормальных значений уже через 2-3 недели после ТС.

Венозную гипертензию легкой степени (до 15 мм рт. ст.) наблюдали у 15 % реципиентов в течение первого года после ТС, умеренную (до 20 мм рт. ст.) -только в течение первых двух месяцев у 5 % больных и тяжелую (более 20 мм рт.ст.) только интраоперационно и в раннем посттрансплантационном перио­де.

Тяжелая венозная гипертензия была обратимой при использовании инотропных препаратов в сочетании с вазодилататорами, либо при механической поддержке правого желудочка пересаженного сердца.

Причинами развития венозной гипертензии являются трикуспидальная регургитация, предшествующая легочная гипертензия, гиперволемия, замед­ленная адаптация правого желудочка пересаженного сердца.

В первый месяц после ТС артериальную гипертензию наблюдали у 62 %.

Посттрансплантационная артериальная гипертензия обусловлена вазоконстрикторным эффектом циклоспорина А, который, увеличивая про­дукцию тромбоксана, снижает уровень простациклина, одновременно ак­тивирует ренин-ангиотензиновую систему и повышает концентрацию норадреналина, а также гиперволемией в результате применения стероидных гормонов.

Для предупреждения артериальной гипертензии, гиперфункции и гипер­трофии пересаженного сердца необходим контроль концентрации циклос­порина А и индивидуальный подбор гипотензивных препаратов.

Лучшие ре­зультаты получены от использования антагонистов кальция {нифедипин и др.) или ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл и др.).

Результаты нагрузочных тестов показали, что денервированный транс­плантат способен адаптироваться к нагрузке и обеспечивает адекватный кровоток в организме.

Однако, в отличие от иннервированного сердца, денервированное сердце увеличивает минутный объем кровообращения прежде всего за счет при­роста ударного объема на фоне увеличе­ние венозного возврата с вторичным по­вышением частоты сокращений.

Длительное выживание после ТС ли­митировано болезнью коронарных арте­рий пересаженного сердца (основная причина), инфекционными осложнения­ми и острым отторжением трансплантата.

С целью ранней диагностики болезни коронарных артерий у 46 реципиентов выполнили 116 рентгеноконтрастных коронароангиографий.

Частота поражения коронарных артерий в сроки до 5 лет составила 15 %, от 5 до 14 лет - 43,8 %.

По международной классификации выделяют 3 типа поражения коронар­ных артерий пересаженного сердца (рис. 2):

тип А - дискретные или тубулярные стенозы;

тип В - диффузные концентрические стенозы средних и дистальных отделов сосудов (подтип В1 - резкое концентрическое стенозирование, подтип В2 - плавное концентрическое стенозирование) и

тип С - дистальное поражение мелких ветвей.

По нашим данным в венечных сосудах первого порядка поражение типа А встречается в 69,4 % наблюдений, типов В и С - в 12%;в артериях второго порядка, соответственно - в 30,6 % и 32 %.

Для артерий третьего порядка тип А не характерен, а поражение типов В и С выявляется в 56 % наблюдений.

Ок­клюзии венечных сосудов выявляют в 19,7 % случаев от всех поражений.

Окк­люзии в 50 % наблюдений локализуются в проксимальных сегментах, в 18 % -в средних и в 32 % - в дистальных.

Возможны 2 варианта клинического течения болезни коронарных артерий пересаженного сердца: быстро прогрессирующий (до 6 месяцев) наблюдают у 25 % больных и медленно прогрессирующий (несколько лет) - у 75 %.

Первый вариант протекает с клиникой острой декомпенсацией сердечной деятельности; второй - с постепенным нарастанием явлений сердечной недо­статочности и ухудшением состояния реципиентов.

Патогенез гиперплазии интимы сосудов при болезни коронарных артерий до конца не ясен.

К факторам риска относят предтрансплантационную ишемическую болезнь сердца, ранние (до 3 месяцев) острые кризы отторжения транс­плантата, повышенное отложение иммунноглобулинов, С3-фракции компле­мента и фибрина под сосудистым эндотелием (диагностируется в биопсийном материале), повышение содержания общего холестерина и триглицеридов в крови, нарушения гемостаза, цитомегаловирусную инфекцию, артериальную посттрансплантационную гипертензию, побочные эффекты стероидов.

Для профилактики болезни коронарных артерий пересаженного сердца используют назначение дезагрегантов (препараты ацетилсалициловой кислоты), гиполипидемические, гипотензивные и противовирусные лекарственные средства.

С целью ранней диагностики болезни коронарных артерий трансплантата необходимо ежегодное проведение коронароангиографических исследований.

Показанием для проведения внеплановой ангиографии являются результаты радиоизотопных исследований и велоэргометрических нагрузочных проб.

Современной лечебной мерой является транслюминальная баллонная коронароангиопластика.

Несмотря на паллиативность данной процедуры, она позволяет восстановить коронарный кровоток и продлить нормальную функ­цию трансплантата.

В НИИТиИО 8 больным с поражением коронарных арте­рий типа А выполнено 16 транслюминальных баллонных коронароангиопластик с постановкой стента в переднюю межжелудочковую артерию в двух слу­чаях.

К сожалению, часто возникает необходимость повторных вмешательств в связи с рестенозами коронарных артерий.

У 4 реципиентов через 4-30 меся­цев после выполнения первой процедуры выполнены повторные баллонные коронароангиопластики.

В отдаленные сроки после ТС причиной летальности пациентов являют­ся инфекционные вирусные гепатиты (В, С, сочетание В и С).

Динамичес­кий анализ маркеров гепатита у непривитых реципиентов выявил прогресси­рующее инфицирование гепатотропными вирусами: на первом году число ин­фицированных составляет 22,3 %, а к 10 годам - 80 %.

Одним из путей профилактики инфицирования вирусом гепатита В явля­ется плановая вакцинация реципиентов, стоящих в листе ожидания, которую выполняем с 1998 г. (вакцина ЭнджериксВ).

Гибель больных от острого отторжения пересаженного сердца при несво­евременной диагностике и лечении возможна как в первый год, так и в отда­ленные сроки после ТС.

Увеличение продолжительности жизни пациентов с пересаженным серд­цем выявило новую проблему - рост числа злокачественных новообразова­ний в этой популяции больных.

Онкологические заболевания диагностиру­ют, как правило, у пациентов, живущих после ТС более 10 лет.

Среди наших реципиентов базалиому кожи выявили в наблюдениях на 10 и 12 годах после ТС; периферическую аденокарциному легкого - в 1 случае на 11 году после ТС; неоперабельный рак прямой кишки с метастазами в печень в 1 - через 12 лет после ТС.

Важной проблемой является необходимость экстракардиальных хирурги­ческих операций в ближайшие и отдаленные сроки после ТС.

У реципиентов выполняли различные внесердечные операции в условиях общей анестезии: ушивание прободной язвы желудка, панкреатотомию с дренированием обще­го желчного протока по поводу острого панкреатита, холецистэктомию, ре­зекцию нижней доли левого легкого по поводу аденокарциномы с метастазами в лимфоузлы средостения, бифуркационное протезирование брюшной аорты, удаление варикозно расширенных вен нижних конечностей, имплантации ис­кусственных хрусталиков глаза и др.

У 2 пациенток с пересаженным сердцем в сроки от 8 до 24 недель выполняли прерывание беременности. Результаты хи­рургических вмешательств у пациентов с пересаженным сердцем не отлича­ются от результатов в обычной популяции больных.

Результаты первых 100 ТС в НИИТиИО МЗ РФ вполне соответствуют международным данным.

Для оказания своевременной и радикальной помощи пациентам с конеч­ной стадией застойной сердечной недостаточности и обеспечения длительно­го выживания после ТС необходимо решение следующих проблем:

1. Дефицит донорских органов.

2. Создание имплантируемых систем для длительного вспомогательного кровообращения или полной замены сердца.

3. Изучение патогенеза и разработка методов профилактики болезни коро парных артерий пересаженного сердца.

4. Разработка эффективных мер профилактики вирусной инфекции и зло качественных новообразований.

5. Внедрение новых, более совершенных иммунносуппрессантов.

Дата добавления: 2015-08-13