O Электрофизиологические методы лечения хронической сердечной недостаточности

Сводятся на сегодняшний день к трем процедурам:

§ Постановке (имплантации) обычных электрокардиостимуляторов, что актуально для пациентов с синдромом слабости синусового узла и атрио–вентрикулярными блокадами. Кроме коррекции ритма сердца, это позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию хронической сердечной недостаточности. При этом оптимальным является использование электрокардиостимулятор не с фиксированной, а с адаптируемой частотой стимуляции и прежде всего – двухкамерных.

§ Развитие этого направления привело к внедрению метода так называемой сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Для этого используется схема трехкамерной стимуляции сердца – один электрод в правом предсердии, второй в правом желудочке и третий (через коронарный синус) в левом желудочке. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атрио–вентрикулярную задержку (паузу междунавязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции).

§ Наконец, последней является постановка имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора (ИКД) больным с хронической сердечной недостаточностью и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца – желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков сердца.

Следует отметить, что применение всех электрофизиологических методов лечения хронической сердечной недостаточности должно начинаться только на фоне максимальной активной терапии при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии больных. Имплантация устройств сердечной ресинхронизирующей терапии и имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора рекомендуются больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу сердечной недостаточности, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства.

Современные принципы применения электрофизиологического лечения хронической сердечной недостаточности >>>

·

· Метод ультрафильтрации крови

Применяется иногда при низкой эффективности диуретиков, упорных гипоонкотических отеках, сочетающихся с гипонатриемией, высоким содержанием в крови антидиуретического гормона. Доказательной базы не имеет.

Метод основан на том, что через катетер, введенный в бедренную вену, кровь при помощи насоса пропускается через диализатор с полупроницаемой мембраной. Вследствие частичного пережатия магистральной трубки на выходе из диализатора создается повышенное гидростатическое давление в его камере и через мембрану диффундирует вода с электролитами, после чего освобожденная от избыточного количества воды кровь возвращается в кровеносное русло.

Содержание электролитов в плазме крови до и после ультрафильтрации практически одинаково. Белок через мембрану диализатора не проникает и количество его в плазме увеличивается. В результате повышения онкотического давления крови отечная жидкость из внеклеточного пространства переходит в сосудистое русло и при следующем прохождении через диализатор удаляется. Метод ультрафильтрации крови может быть эффективен при лечении тяжелой сердечной недостаточности и рефрактерных отёков.

Противопоказания к изолированной ультрафильтрации крови:

o Гиповолемия.

o Малая выраженность отечного синдрома.

o Резко выраженный митральный и аортальный стеноз (снижение венозного возврата крови к сердцу ухудшает условия работы левого желудочка).

· Алгоритмы лечения хронической сердечной недостаточности

Стратегия выбора тактики лечения хронической сердечной недостаточности представлена в таблице

	I стадия	IIА стадия	IIБ стадия	III стадия
иАПФ(эналаприл, каптоприл, фозиноприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, квинаприл,квадроприл)	+	+	+	+
Антагонисты рецепторов ангиотензина (кандесартан (Атаканд) наравне с иАПФ, лозартан (Козаар, Лориста) ивалсартан (Диован) при непереносимости иАПФ)	±	±	±	±
Бета-адреноблокаторы (бисопролол (Конкор, Коронал), карведилол (Кориол, Дилатренд), метопролол сукцинат (Беталок ЗОК, Логимакс))	±(только после ОиМ)	+	+	+
Антагонисты альдостерона (спиронолактон (Верошпирон, Верошпилактон))	-	±	+	+
Диуретики(при клинических признаках застоя)			+	+
Гликозиды(при мерцательной аритмии; при синусовом ритме при ФВ<30%)	±	±	+	+
Статины(при ишемической этиологии сердечной недостаточности)	±	±	±	±
Антикоагулянты (при мерцательной аритмии под контролем МНО)	±	±	±	±
Имплантируемый кардиовертер–дефибриллятор (после остановки сердца, реанимации; при ФВ<30–35% и неэффективности терапии)	±	±	+	+
Ресинхронизация (при ФВ<35% и QRS>120 мс)	-	-	+	+
Хирургич.методы (трансплантация, искусственный левый желудочек, наружный каркас)	-	-	+	+

Подробнее… >>>

· Критерии эффективности лечения хронической сердечной недостаточности

Больного можно выписать из стационара когда выполнены следующие условия:

o Клинические проявления недостаточности кровообращения значительно уменьшились.

o Были устранены (стабилизированы) потенциально обратимые причины развития (обострения) недостаточности кровообращения.

o Больному и людям, которые его окружают (ухаживают за ним) были разъяснены рекомендации на будущее относительно диеты, физических нагрузок и дистанционной ходьбы, медикаментозного лечения.

o Устранены неадекватные социальные условия для проведения лечения на амбулаторном этапе.

o Были разъяснены симптомы, которые свидетельствуют об усилении хронической сердечной недостаточности.

o Был обеспечен адекватный досмотр и диспансерное наблюдение за больным на амбулаторном этапе.

· Тактика ведения больных

Для успешного ведения пациента необходимо проведение следующих мероприятий:

o Установить наличие у пациента сердечной недостаточности (в соответствии с определением, данным выше).

o Выявить признаки сердечной недостаточности: отек легких, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, периферические отеки.

o Оценить тяжесть симптомов.

o Определить этиологию сердечной недостаточности.

o Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания.

o Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с сердечной недостаточностью и её лечением.

o Оценить прогноз.

o Оценить вероятность возникновения осложнений заболевания.

o Провести консультационную работу с пациентом и его родственниками.

o Назначить необходимое лечение.

o Следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния пациента.

Дата добавления: 2015-08-10