O Общие принципы

Принципы медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности строятся на основе «медицины доказательств». К применению рекомендованы препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказана в длительных многоцентровых двойных слепых, плацебо–контролируемых исследованиях; то же касается доз и кратности приема лекарственных средств. Лишь при отсутствии подобных данных в расчет принимаются результаты фармакокинетических исследований.

Все лекарственные средства для лечения хронической сердечной недостаточности можно разделить на три основные категории соответственно степени доказанности (табл.).

Табл. Препараты для лечения хронической сердечной недостаточности. >>>

ОСНОВНЫЕ Их эффект на клинику, качество жизни и прогноз доказан и сомнений не вызывает	ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения	ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой
1. иАПФ 2. Бета-адреноблокаторы 3. Антагонисты альдостерона 4. Диуретики 5. Гликозиды 6. Антагонисты рецепторов ангиотензина	1. Статины 2. Антикоагулянты (при мерцательной аритмии)	1. Периферические вазодилататоры 2. Блокаторы медленных кальциевых каналов 3. Антиаритмики 4. Аспирин 5. Негликозидные инотропные средства

Основные средства – лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения хронической сердечной недостаточности (степень доказанности А):

§ Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с хронической сердечной недостаточностью вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

§ Бета-адреноблокаторы (β–АБ) – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.

§ Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β–АБ у больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью, а также при непереносимости иАПФ.

§ Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах хронической сердечной недостаточности, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

§ Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

Как видно, четыре из шести классов основных препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности – иАПФ, β–АБ, антагонисты альдостерона и антагонисты рецепторов ангиотензина – относятся к нейрогормональным модуляторам, что соответствует нейрогормональной модели патогенеза хронической сердечной недостаточности.

Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):

§ Статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологией хронической сердечной недостаточности; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие хронической сердечной недостаточности у больных с разными формами ИБС.

§ Непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с хронической сердечной недостаточностью, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и синусовым ритмом.

Этот раздел наиболее динамичен и переменчив, т. к. составляющие его препараты, подтвердив свою эффективность и безопасность, переходят в разряд основных, а не подтвердив, становятся лишь вспомогательными средствами лечения хронической сердечной недостаточности.

Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму хроническую сердечную недостаточность, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:

§ Периферические вазодилататоры (ПВД) = нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии.

§ Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертензии.

§ Антиаритмические средства (кроме β–АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

§ Аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда.

§ Негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении хронической сердечной недостаточности, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

Следует помнить, что при развитии хронической сердечной недостаточности на почве пороков сердца с преобладающими стенозами клапанных отверстий основной метод лечения – хирургический. Однако для достижения компенсации до хирургической коррекции подобные больные должны лечиться в соответствии с общими принципам. При этом дозы всех препаратов, влияющих на пред- и посленагрузку, должны титроваться крайне медленно при тщательном контроле за состоянием и уровнем артериального давления.

Дата добавления: 2015-08-10