O Эндомиокардиальная биопсия

Проведение эндомиокардиальной биопсии показано в случае непонятного генеза сердечной недостаточности (при условии исключения ишемии миокарда) для исключения воспалительного, инфильтративного или токсического повреждения миокарда.

Однако следует помнить, что, помимо агрессивного инвазивного характера, другим ограничением к ее широкому использованию является низкая чувствительность (особенно в случаях мозаичного поражения миокарда) и отсутствие единых общепринятых патоморфологических диагностических критериев.

· Алгоритм постановки диагноза хронической сердечной недостаточности

Постановка диагноза хронической сердечной недостаточности возможна при наличии двух ключевых критериев:

o Характерных симптомов сердечной недостаточности (главным образом одышки, утомляемости и ограничении физической активности, отеков лодыжек).

o Объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких–либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).

Определение хронической сердечной недостаточности. Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях

3. 1. Наличие симптомов и/или клинических признаков сердечной недостаточности (в покое или при нагрузке).

4. 2. Наличие объективных признаков дисфункции cердца (в покое).

5. 3. Положительный ответ на терапию хронической сердечной недостаточности.

Следует подчеркнуть, что симптомы хронической сердечной недостаточности могут присутствовать в покое и/или при нагрузке. В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое. Это связано с тем, что появление такого признака (например, низкой фракции выброса левого желудочка) на нагрузке (например, у больного ИБС) может быть признаком не сердечной недостаточности, а коронарной недостаточности. По аналогии с фракцей выброса левого желудочка, это касается и других объективных признаков повреждения миокарда.

В сомнительных случаях подтверждением диагноза сердечной недостаточности может служить положительный ответ на терапию (в частности, на применение диуретиков).

При установлении диагноза хронической сердечной недостаточности следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

Примерный алгоритм постановки диагноза хронической сердечной недостаточности представлен в таблице.

Табл. Определение вероятности присутствия сердечной недостаточности и причины её развития. >>>

Оценочный параметр	Диагноз СН	Предполагает альтернативный или дополнительный диагноз
Требуется обязательно	Поддерживает	Опровергает
Типичные симптомы	+++		++ (при отсутствии)
Типичные признаки		+++	+ (при отсутствии)
Дисфункции сердца по одной из визуализирующих методик (обычно ЭхоКГ)	+++		+++ (при отсутствии)
Уменьшение симптомов или признаков в ответ на терапию		+++	+++ (при отсутствии)
ЭКГ			+++ (в случае нормы)
Рентгенография		При кардиомегалии или застое в легких	+ (в случае нормы)	Заболевания легких
Общий анализ крови				Анемия\Вторичная полицитемия
Биохимический анализ крови и анализ мочи				Заболевания почек, печени\Диабет
Содержание в плазме натрийуретического пептида у нелеченных пациентов (по возможности	+ (при увеличении)	+++ (в случае нормы
+ - небольшая значимость; +++ - существенная значимость

Установление правильного диагноза начинается с самого первого контакта врача с пациентом: предъявляемые больным жалобы и/или определяемые у него клинические признаки должны быть характерными для хронической сердечной недостаточности.

Опорными точками в постановке диагноза хронической сердечной недостаточности являются:

o Характерные симптомы сердечной недостаточности или жалобы больного.

o Данные физикального обследования (осмотр, пальпация,аускультация) или клинические признаки.

o Данные объективных (инструментальных) методов обследования (табл.).

Табл. Критерии, используемые при определении диагноза хронической сердечной недостаточности. >>>

I. Симптомы (жалобы).	II. Клинические признаки.	III. Объективные признаки дисфункции сердца.
1. Одышка (от незначительной до удушья). 2. Быстрая утомляемость. 3. Сердцебиения. 4. Кашель. 5. Ортопноэ	1. Застой в легких (хрипы, рентгенологическая картина) 2. Периферические отеки. 3. Тахикардия (>90-100 уд/мин). 4. Набухшие яремные вены. 5. Гепатомегалия. 6. Ритм галопа. 7. Кардиомегалия.	1. ЭКГ – рентгенография грудной клетки. 2. Систолическая дисфункция (↓сократимости). 3. Диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, ↑ДЗЛЖ). 4. Гиперактивность МНУП.
* - в сомнительных случаях – эффективность лечения (ex juvantibus)

· Дифференциальная диагностика

Следует учитывать тот факт, что одышка, усталость и отеки нередко встречаются у пожилых людей и не всегда служат основанием для диагностики сердечная недостаточность. Отеки лодыжек (обычно односторонние) могут быть связаны и с варикозным расширением вен.

Весьма сходны проявления хронической сердечной и хронической дыхательной недостаточности, при этом диф.диагнозу помогают анамнестические указания на наличие бронхиальной астмы, хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких; имеются признаки эмфиземы легких, гипертрофии правого желудочка. Причиной развития одышки может быть также пневмония. Необходима диф.диагностика с синдромом Гудпасчера.

При резкой декомпенсации хронической сердечной недостаточности проводится диф.диагностика с острым респираторным дистресс- синдромом, кардиогенным шоком, инфарктом миокарда, осложненным отеком дегких.

· Формулировка диагноза

При формулировании диагноза хронической сердечной недостаточности необходимо указать функциональный класс и стадию заболевания. Важно понимать, что стадийность болезни (поражения сердца), которая может усугубляться со временем, несмотря на проводимое лечение, не связана напрямую с функциональным классом (способностью пациентов к выполнению нагрузок, т. е. физической активности). Классификация ОССН (2002 г.) подразумевает выделение врачом стадии болезни (степени поражения сердца) и функционального класса (динамической способности больных к активности). Выставление в диапазоне стадии хронической сердечной недостаточности и функционального класса позволяет разделить тяжесть болезни и субъективное самочувствие пациента.

Дата добавления: 2015-08-10