O Аускультация

Аускультация легких. У больных с хронической левожелудочковой недостаточностью в нижних отделах часто прослушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого или ослабленного везикулярного дыхания. Крепитация прослушивается только во время вдоха и напоминает "шум трения волос над ухом", она обусловлена хроническим венозным застоем крови в легких, интерстициальным отеком и пропитыванием стенок альвеол жидкостью. Наряду с крепитацией могут прослушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких. Иногда у больных в связи с венозным застоем в легких выслушиваются сухие хрипы вследствие отека и набухания слизистой оболочки бронхов, что ведет к их сужению.

Аускультация сердца. Как правило, выявляют тахикардию и очень часто аритмию. При тяжелом поражении миокарда можно выявить маятникообразный ритм сердца и эмбриокардию. При маятникообразном ритме диастола укорачивается настолько, что становится равной систоле, и аускультативная картина напоминает равномерное качание маятника. Если маятникообразный ритм сопровождается выраженной тахикардией, этот феномен называют эмбриокардией (ритм сердца напоминает сердцебиения плода).

Практически у всех больных с хронической сердечной недостаточностью определяются ослабление I и II тонов сердца (они воспринимаются как глухие, особенно I тон), однако при развитии легочной гипертензии появляется акцент II тона на легочной артерии (во II межреберье слева у грудины). При наличии гипертрофии правого желудочка, снижении его сократимости и замедлении изгнания крови из его полости прослушивается расщепление II тона за счет задержки появления пульмонального компонента. Характерным аускультативным проявлением тяжелой сердечной недостаточности является ритм галопа. Ритм галопа - это патологический трехчленый ритм, состоящий из ослабленного I тона, II тона и патологического дополнительного тона (III или IV), появляющийся на фоне тахикардии, свидетельствующий о выраженной сердечной недостаточности и напоминающей галоп скачущей лошади.

В ряде случаев у больных хронической сердечной недостаточностью прослушивается патологический IV тон и, соответственно, пресистолический ритм галопа.

При выраженной дилатации левого желудочка развивается относительная митральная недостаточность и в области верхушки сердца прослушивается систолический шум митральной регургитации. При значительной дилатации правого желудочка формируется относительная недостаточность трехстворчатого клапана, что обусловлавливает появление систолического шума трикуспидальной регургитации, который имеет punctum maximium в области мечевидного отростка.

·

· Лабораторные исследования

Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с сердечной недостаточностью должен включать определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи. Также по мере необходимости возможно определение уровня С–реактивного белка (для исключения воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (для исключения гипер– или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. При резком ухудшении состояния пациента целесообразно оценить содержание кардиоспецифических ферментов с целью исключения острого инфаркта миокарда.

o Клинический анализ крови. >>> Обычно представляет небольшую диагностическую ценность. Это исследование может выявить тяжелую анемию, которая может вызвать или усугубить течение сердечной недостаточности. Повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки, а также может быть следствием некоторых пороков сердца. Лейкоцитоз может сигнализировать о подлежащей инфекции.

o Общий анализ мочи. >>> Возможно появление протеинурии, цилиндрурии как маркеров нарушения функционального состояния почек при хронической сердечной недостаточности (застойная почка). Появление протеинурии, цилиндрурии требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями почек (гломерулонефрит, амилоидоз почек). Наличие глюкозурии возможно при наличии сахарного диабета – состояния, провоцирующего или усугубляющего течение хронической сердечной недостаточности.

o Суточный диурез. >>> Для оценки суточного диуреза сравнивают количество мочи с количеством поступающей жидкости за сутки. В норме выводится 3/4 объема от поступающей жидкости. Увеличение суточного диуреза (полиурия) наблюдается при спадении отеков. Уменьшение суточного диуреза (олигурия) характерно для нарастания отеков, скопления жидкости в полостях (асцит).

o Электролиты. Показатели сывороточных электролитов обычно в пределах нормы у пациентов с легкой и средней степенями тяжести сердечной недостаточностью до лечения.

§ Натрий. >>> При тяжелой сердечной недостаточности, длительная, стойкая задержка натрия, в результате интенсивной терапии диуретиками и нарушением экскреции воды, что может привести к дилюционной гипонатриемии, в результате увеличения внеклеточного объёма жидкости, при нормальном или повышенном общем содержании натрия в организме.

§ Калий. >>> Уровень калия обычно в пределах нормы, хотя длительное назначение диуретиков может привести к гипокалиемии. Гиперкалиемия может развиваться у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, у кого наблюдается выраженное снижение уровня гломерулярной фильтрации и неадекватная доставка натрия к месту натрие-калиевого обмена в дистальных почечных канальцах, особенно у тех кто принимал калий-сберегающие диуретики и\или ингибиторы АПФ.

o Показатели почечной функции. >>>

Уровень остаточного азота и креатинина может быть в пределах нормы у пациентов с легкой или средней сердечной недостаточностью и нормальной почечной функцией.

Повышение уровня креатинина у больного хронической сердечной недостаточностью может быть:

§ связано с первичной патологией почек;

§ следствием сопутствующего заболевания или состояния (артериальная гипертензия, сахарный диабет, пожилой возраст);

§ следствием сердечной недостаточности (гипоперфузия почки, застойная почка);

§ связано с избыточным приемом диуретиков и/или ингибиторов АПФ.

Более точно, чем сывороточный креатинин, определять функциональное состояние почек целесообразно путем рассчета клиренса креатинина.

o Показатели печеночной функции. >>>

Застойная гепатомегалия и цирроз печени сопровождаются изменением показателей аспартат аминотрансферазы (АСТ), аланин аминотрансферазы (АЛТ), лактат дегидрогеназы(ЛДГ), и других печеночных ферментов.

Гипербилирубинемия встречается довольно часто. Возможно появление желтухи.

Острый печеночный венозный застой может привести к выраженной желтухе, с повышением уровня билирубина до 15-20 мг\дл, повышение АСТ больше чем в 10 раз выше нормы, повышение сывороточного уровня алкалин фосфатазы, и удлинению протромбинового уровня. Как клиническая, так и лабораторная картина может напоминать таковую при вирусном гепатите, но нарушение печеночной функции обычно восстанавливается при успешном лечении сердечной недостаточности. У пациентов с длительно-текущей сердечной недостаточностью, нарушен синтез альбумина, что приводит к гипоальбуминемии.

o Определение уровня натрийуретических пептидов. >>>

В настоящее время полностью доказана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего левого желудочка) и содержанием натрийуретических пептидов (НУП) в плазме, что позволяет рекомендовать определение концентрации этих пептидов в качестве «лабораторного теста» хронической сердечной недостаточности.

В настоящее время наиболее полно охарактеризованы N –концевой предсердный натрийуретический пептид (ПНП), мозговой натрий–уретический пептид (МНУП или BNP) и его предшественник, N –концевой МНУП (NT – pro BNP).

Определение натрийуретического пептида (МНУП, NT – pro BNP) позволяет:

§ Проводить эффективный скрининг среди ранее не леченных больных, подозрительных в плане наличия дисфункции левого желудочка.

§ Проводить дифференциальную диагностику сложных форм хронической сердечной недостаточности (диастолической, асимптоматической).

§ Точно оценивать выраженность дисфункции левого желудочка.

§ Определять показания к терапии хронической сердечной недостаточности и оценивать ее эффективность.

§ Оценивать долгосрочный прогноз хронической сердечной недостаточности.

· Электрокардиография (ЭКГ)

o Зубец Q, слабо выражен зубец R - признак перенесенного инфаркта миокарда; возможна систолическая дисфункция левого желудочка.

o Признаки гипертрофии левого желудочка - могут быть обусловлены гипертензией, стенозом устья аорты, гипертрофической или дилатационной миокардиопатией. При этом возможны как систолическая, так и диастолическая дисфункция левого желудочка.

o Блокада левой ножки пучка Гиса - обычно свидетельствует о наличии органического поражения сердца.

o Фибрилляция предсердий – крайне распространена в пожилом возрасте. Может быть обусловлена любым сердечным заболеванием. Следует рассмотреть возможность наличия митрального стеноза, легочной эмболии и тиреотоксикоза. Если желудочковый ритм очень частый, может являться причиной декомпенсации хронической сердечной недостаточности, несмотря на сохранную функцию миокарда и клапанов.

o Брадиаритмии – также могут являться причиной декомпенсации.

o Предсердно-желудочковая блокада - частая находка при хронической сердечной недостаточности.

o Низкий вольтаж комплекса QRS - может указывать на перикардиальную констрикцию или выпот, инфильтративное заболевание.

Дата добавления: 2015-08-10