Профессионального заболевания

1. Дата составления ___ __________ 20__ г.

2. Место составления __________________________________________

(район, город, село)

3. Наименование предприятия, код по ЕГРПОУ ___________

__________________________________________________________________

4. Регистрационные сведения предприятия (страхователя) в качестве плательщика единого взноса на общеобязательное государственное социальное страхование:

регистрационный номер страхователя __________________________

дата регистрации _____________________________________________

наименование основного вида деятельности и его код в соответствии с

КВЭД _____________________________________________________________

установлен класс профессионального риска производства ___________

5. Наименование цеха, участка, отдела _____________________

6. Орган управления предприятия ____________________________

__________________________________________________________________

7. Комиссия в составе председателя __________________________________

(фамилия, имя и отчество)

__________________________________________________________________

(должность, место работы)

членов комиссии ____________________ ________________________

(фамилия, имя (должность, место работы)

и отчество)

провела расследование причины возникновения хронического

профессионального заболевания ________________________________________

(диагноз)

8. Дата поступления сообщения о наличии профессионального

заболевания до учреждения государственной санитарно-эпидемиологической

службы ___ ____________ 20__ г.

9. Дата установления окончательного диагноза

___ ___________ 20__ г.

10. Наименование лечебно-профилактического учреждения, который

установил диагноз ________________________________________________

11. Заболевание выявлено во время медицинского осмотра, обращение

__________________________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

12. Сведения о больном: __________________________________

(фамилия, имя и отчество)

идентификационный код ____________ пол _________ возраст _______

(полных лет)

профессия (должность) ___________________________________________

(ДК-003:2010)

стаж работы _______________________, _______________________,

(общий) (по профессии)

__________________________________________________________________

(в цеха в условиях воздействия вредных факторов)

13. Вывод о наличии вредных условий труда _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Диагноз _________________________________________________

(наименование основного диагноза и его код

__________________________________________________________________

согласно МКХ-10)

__________________________________________________________________

(наименование сопутствующего диагноза, который определен в сообщении

__________________________________________________________________

об профессиональное заболевание, и его код в соответствии с МКХ-10)

15. На момент расследования больной __________________________

(фамилия и инициалы)

способен __________________________________________________________

(работать по профессии, переведен на другую работу,

__________________________________________________________________

находится на амбулаторном лечении, госпитализирован,

__________________________________________________________________

переведен на инвалидность, умер (необходимое отметить)

16. Профессиональное заболевание возникло при таких обстоятельствах

(указываются конкретные факты невыполнения технологических

регламентов производственного процесса; нарушений режима эксплуатации

технологического оборудования, приборов, рабочего инструмента;

аварийных ситуаций; повреждение защитных средств и механизмов,

систем вентиляции, экранирование, сигнализации, освещения,

кондиционирования воздуха; нарушение правил охраны труда, гигиены

труда; отсутствие (неиспользование) средств индивидуальной

защиты; несовершенство технологии, механизмов, рабочей

инструмента; неэффективность работы систем вентиляции,

кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, средств

индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств

спасательного характера и т.д.) _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Причина возникновения профессионального заболевания ____________

__________________________________________________________________

(указываются следующие производственные факторы, которые привели к заболеванию,

как запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли), в том

числе содержание свободной двуокиси кремния (средний и максимальный);

загазованность воздуха рабочей зоны вредными веществами

(концентрация веществ и их предельно допустимая концентрация);

повышенные и пониженные температуры, температура поверхности

оборудования, материалов, воздуха рабочей зоны; уровень шума;

уровень общей и локальной вибрации; уровень инфразвукового

колебания, ультразвука; уровень электромагнитного излучения;

уровень барометрического давления; уровень влажности и подвижности

воздуха; уровень ионизирующего излучения; контакт с источниками

инфекционных заболеваний, конкретные наименования заболеваний;

уровень физической перегрузки (параметры, степень, тяжесть

работы); другие производственные факторы согласно Гигиенической классификации

труда по показателям вредности и опасности факторов

производственной среды, тяжести и напряженности трудового

процесса)

18. С целью ликвидации и предотвращения возникновения профессиональных

заболеваний (отравлений) предлагается _______________________________

(фамилия, имя и отчество,

__________________________________________________________________

должность лица, которому адресовано предложение,

__________________________________________________________________

перечень организационных, технических и санитарно-гигиенических мероприятий,

__________________________________________________________________

срок их осуществления)

19. Лица, нарушившие законодательство об охране труда, гигиенические регламенты и нормативы (с указанием статей, пунктов законов и других нормативно-правовых актов, требования которых нарушены):

__________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, должность)

__________________________________________________________________

Председатель комиссии _____________ ________________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Члены комиссии _____________ ________________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Приложение 18

к Порядку

ЖУРНАЛ

учета профессиональных заболеваний (отравлений)

Начато ___ __________ 20__ г. Закончено ___ __________ 20__ г.

№ п/п	Ф.И.О. больного	Пол	Возраст (полных лет)	Наименование предприятия	Наименование органа, к сфере управления которого принадлежит предприятие	Наименование цеха, участка	Стаж работы
Общий	В условиях действия вредных производственных факторов
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.

Наименование профессии	Наименование вредных факторов (в соответствии с Гигиенической классификацией), которые способствовали возникновению профессионального заболевания (отравления)	Вид профессионального заболевания (отравления): острое или хроническое	Диагнозы	Заболевание установлено
Основной	Сопутствующий	Во время медосмотра	Лечебно-профилактическим заведением
10.	11.	12.	13.	14.	15.	16.

Наименование специализированного профпатологичного лечебно-профилактического учреждения, которое установило окончательный диагноз	Последствия профессионального заболевания
Временная потеря трудоспособности	Временный перевод на другую работу	Трудоспособный по своей профессии	Стойкая потеря трудоспособности	Группа инвалидности	Смерть
17.	18.	19.	20.	21.	22.	23.

Приложение 19

к Порядку

Дата добавления: 2015-08-05