О несчастный случай, связанный с производством

_______________________________________________

(фамилия, имя и отчество потерпевшего,

_______________________________________________

его место жительства)

1. Дата и время наступления несчастного случая --------------КОДЫ-------------

| |

__________________________________________________ ---------------

(число, месяц, год, ---------------

| |

__________________________________________________ ---------------

часов, минут)

---------------

2. Наименование предприятия, работником которого | |

есть потерпевший _____________________________________ ---------------

Местонахождение предприятия, работником которого является потерпевший:

---------------

| |

Автономная Республика Крым, область, город ________ ---------------

---------------

| |

район ____________________________________________ ---------------

---------------

| |

населенный пункт __________________________________ ---------------

---------------

Орган, к сфере управления | |

которого принадлежит предприятие ______________________ ---------------

Регистрационные сведения о предприятии

(страхователя) в качестве плательщика единого

взноса на общеобязательное государственное

социальное страхование: ---------------

| |

регистрационный номер страхователя _______________ ---------------

---------------

| |

дата регистрации __________________________________ ---------------

---------------

наименование основного вида деятельности | |

и его код в соответствии с КВЭД ________________________ ---------------

---------------

установлен класс профессионального | |

риска производства _______________________________ ---------------

Наименование и местонахождение ---------------

предприятия, где произошел несчастный | |

случай __________________________________________ ---------------

---------------

Цех, участок, место, где произошел | |

несчастный случай _________________________________ ---------------

3. Сведения о потерпевшем: ---------------

| |

пол ____________________________________________ ---------------

---------------

| |

число, месяц, год рождения ____________________ ---------------

---------------

| |

профессия (должность) ________________________________ ---------------

---------------

| |

разряд (класс) ____________________________________ ---------------

---------------

| |

общий стаж работы ____________________________ ---------------

---------------

стаж работы по профессии | |

(должности) ________________________________________ ---------------

---------------

| |

идентификационный код _____________________________ ---------------

4. Проведение обучения и инструктажа по вопросам охрана труда:

обучение по профессии или работой, во время ---------------

выполнении которой произошел несчастный случай | |

__________________________________________________ ---------------

(число, месяц, год)

проведение инструктажа: ---------------

| |

вступительного ________________________________________ ---------------

(число, месяц, год)

---------------

| |

первичного _______________________________________ ---------------

(число, месяц, год)

---------------

| |

повторного _______________________________________ ---------------

(число, месяц, год)

---------------

| |

целевого ________________________________________ ---------------

(число, месяц, год)

проверка знаний по профессии или виду работы, ---------------

при выполнении которой произошел несчастный случай | |

(для работ повышенной опасности) _________________ ---------------

(число, месяц, год)

Работа в условиях воздействия вредных или опасных факторов ___________

__________________________________________________________________

5. Прохождение медицинского осмотра: ---------------

| |

предыдущего _____________________________________ ---------------

(число, месяц, год)

---------------

| |

периодического _____________________________________ ---------------

(число, месяц, год)

6. Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

---------------

| |

Вид события ________________________________________ ---------------

(согласно классификатору, указанным в настоящем приложении)

---------------

Вреден или опасный | |

фактор и его значение __________________________ ---------------

7. Причины несчастного случая: ---------------

| |

основная __________________________________________ ---------------

---------------

| |

сопутствующие ______________________________________ ---------------

8. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства,

инструменты и приспособления, эксплуатация которых привела к

наступления несчастного случая _______________________________________

(наименование, тип, марка,

__________________________________________________________________

год выпуска, предприятие-производитель,

__________________________________________________________________

дата последнего испытания (если оно проводилось)

9. Диагноз в соответствии с листком ---------------

нетрудоспособности или справкой | |

лечебно-профилактического учреждения _______________ ---------------

Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного или ---------------

наркотического опьянения в соответствии с медицинским | |

выводом ________________________________________ ---------------

(да, нет или не определялось)

10. Лица, допустившие нарушения требований

законодательства об охране труда, или орган,

который проводит расследование _____________________________________

(фамилия, имя и отчество,

__________________________________________________________________

профессия, должность, предприятие, нарушение требований

__________________________________________________________________

законодательства об охране труда с указанием статей, разделов,

__________________________________________________

пунктов и т.д., наименование соответствующего органа, ---------------

| |

__________________________________________________ ---------------

который проводит расследование)

11. Свидетели несчастного случая _____________________________________

(фамилия, имя и отчество,

__________________________________________________________________

постоянное место жительства)

12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении

Председатель комиссии

по расследованию

несчастного случая ____________ __________ _____________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

Члены комиссии ____________ __________ _____________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

____________ __________ _____________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

___ ___________ 20__ г.

Примечания: 1. Акт состоит из текстовой и кодовой частей, которые

заполняются в соответствии с межотраслевых и отраслевых

классификаторов с использованием установленных сроков.

Коды указываются в ячейках обязательно.

2. В пункте 1:

в первой строке число и месяц кодируются в соответствии с

их порядковых номеров, а год - двумя последними цифрами,

например, дата "1 декабря 2010 г." кодируется так:

| 0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |;

во второй строке указывается и кодируется время, когда

произошел несчастный случай, например, время "22 ч. 30 мин."

кодируется так: | 2 | 2 | 3 | 0|.

3. В пункте 2 кодируется:

наименование предприятия согласно ЕГРПОУ;

адрес предприятия - согласно ОКВЭД

(классификатора объектов административно-территориального

устройства Украины);

наименование органа, к сфере управления которого относится

предприятие, - согласно КОДУ (классификации органов

государственного управления);

наименование цеха, участка - в соответствии с отраслевым

классификатора, в случае его отсутствия отмечается

наименование цеха, участка в соответствии с утвержденным

перечень подразделений предприятия.

4. В пункте 3:

пол кодируется так:

1 - мужской, 2 - женский;

указывается число, месяц и год рождения, а кодируется

число полных лет потерпевшего на время наступления несчастного

случае, например, 45 лет кодируются так:

| 45 |;

профессия (должность), разряд (класс) записываются и кодируются

согласно Государственному классификатору профессий

(ДК-003:2010). Если название профессии потерпевшего не

соответствует Государственному классификатору профессий, в

кодовой части ставится ноль. В случае, когда потерпевший

имеет несколько профессий, указывается та профессия, во время

выполнение работы по которым произошел несчастный случай;

отмечается и кодируется число полных лет стажа работы

(общего, по основной профессии (должности), во время

выполнении которой произошел несчастный случай, например,

5 лет кодируется так: | 5 |.

Если стаж составляет менее года, в текстовой части

указывается количество месяцев и дней, а в кодовой

части ставится ноль.

5. Пункт 4 заполняется в соответствии с требованиями Типового

положение об обучении по вопросам охраны труда,

утвержденного Госгорпромнадзором. Дата проведения

обучение и инструктаж по вопросам охраны труда кодируется

согласно пункту 1.

6. Пункт 5 заполняется в соответствии с Порядком проведения

медицинских осмотров работников определенных категорий,

утвержденного МИНЗДРАВОМ. Дата проведения медицинского осмотра

кодируется в соответствии с пунктом 2.

7. В пункте 6:

дается краткая характеристика условий труда и действий

потерпевшего, излагается последовательность событий

происходили перед наступлением несчастного случая,

описывается процесс труда, а также указывается, кто

руководил работой или организовал ее;

сведения об вид события отмечаются и кодируются

в соответствии с разделом 1 классификатора, указанного в

этом приложении;

сведения о вредном или опасный фактор и его

значения приводятся в соответствии с ГОСТ 12.0.003

"Опасные и вредные производственные факторы.

Классификация";

вредный фактор кодируется в соответствии с классификатором,

утвержденного МИНЗДРАВОМ.

8. В пункте 7 указываются и кодируются основная и

сопутствующие причины несчастного случая в соответствии с

раздела 2 классификатора, указанного в этом приложении.

Основная причина несчастного случая отмечается и

кодируется первой.

Если причин несчастного случая более как три другие причины

указываются только в текстовой части.

9. В пункте 8 оборудование кодируется в соответствии с

раздела 3 классификатора, указанного в настоящем приложении,

например, станки металлорежущие кодируются так:

| 381 |;

горношахтное оборудование -| 314 |.

10. В пункте 9 диагноз указывается в соответствии с листком

нетрудоспособности или справкой лечебно-профилактического

учреждения и кодируется в соответствии с Международной

статистической классификации болезней и родственных проблем

здравоохранения (МКХ-10).

В случае пребывания пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения в кодовой части соответствующей

графы ставится цифра 1.

Данные о степени опьянения определяются на основании

медицинского заключения лечебно-профилактического учреждения, в

котором проводился осмотр пострадавшего.

11. В пункте 10 указываются сведения о нарушении

пострадавшим требований законодательства об охране труда, что

стали причиной наступления несчастного случая, в соответствии с

пункта 7. Законы и другие нормативно-правовые акты о

охране труда кодируются в соответствии с Государственного реестра

межотраслевых и отраслевых нормативных актов об охране

труда.

12. В пункте 12 отмечается каждый заход отдельно. Не

нужно указывать меры по наложению взысканий.

13. Во временном акте пункты 7, 10 и 12 не

заполняются, а в пунктах 6, 8 и 9 указывается

информация, которая установлена на время составления временного

акта.

Дата добавления: 2015-08-05