Форма Н-9

Государственный Герб Украины

ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА ГОРНОГО НАДЗОРА

И ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ УКРАИНЫ

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Госгорпромнадзора)

__________________________________________________________________

___________________________________ ____ __________ 20___ г.

(место составления предписания)

ПРЕДПИСАНИЕ N___

__________________________________________________________________

(должность, наименование предприятия, инициалы и фамилия

__________________________________________________________________

работодателя или должностного лица рабочего органа

__________________________________________________________________

Фонда социального страхования от несчастных случаев

__________________________________________________________________

на производстве и профессиональных заболеваний)

Мной ________________________________________________________

(должность, инициалы и фамилия должностного лица

__________________________________________________________________

территориального органа Госгорпромнадзора)

во время рассмотрения материалов по несчастного случая, который произошел

___ ___________ 20__ г. в ____ час. _____ мин.

с ________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, имя и отчество потерпевшего)

в _______________________________________________________________,

(наименование предприятия, учреждения, организации)

установлено, что несчастный случай _________________________________

(краткое описание места события)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

произошло при таких обстоятельствах _________________________________________

(последовательность событий,

__________________________________________________________________

действия потерпевшего

__________________________________________________________________

и других лиц,

__________________________________________________________________

причастных к несчастного случая)

На основании статей 22 и 39 Закона Украины "Об охране труда"

__________, а также в связи с __________________________________

(несогласием с выводами

__________________________________________________________________

расследование, поступлением жалобы,

__________________________________________________________________

поручению Госгорпромнадзора, требованию органов прокуратуры,

__________________________________________________________________

отказа работодателя принять или утвердить акты

________________________________________________________________,

по форме Н-1 и Н-1, сокрытием несчастного случая и т.д.)

полученных ____ _____________ 20___ г. в соответствии с требованиями

пункта 34 Порядке проведения расследования и ведения учета

несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на

производстве,

ПРЕДЛАГАЮ:

провести повторное (дополнительное) расследование несчастного случая, признать или не признать несчастный случай, связанный с производством, составить акт по форме Н-5 (в случае признания его таким, который связан с производством), утвердить (просмотреть) акт по форме Н-1, установить причины несчастного случая, лиц, действия или бездействие которых привели к несчастному случаю, разработать план мероприятий по предотвращению подобных несчастных случаев, устранить нарушения в оформлении актов, привести их в соответствие с требованиями указанного Порядка (в случае уточнения диагноза, установления новых обстоятельств или получения уточненных заключений или свидетельств относительно обстоятельств несчастного случая (необходимое подчеркнуть).

_____________________ __________ __________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.

Предписание получил

_____________________ __________ __________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

___ __________ 20__ г.

Приложение 11

к Порядку

ПРОТОКОЛ

Дата добавления: 2015-08-05