Сообщение

о последствиях несчастного случая,

что произошло ___ _____________ 20__ г.

с ________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, имя и отчество потерпевшего)

(акты по форме Н-5 и Н-1 (в случае наличия) о несчастном случае

от ___ ______________ 20__ г. N _____)

1. Диагноз в соответствии с листком нетрудоспособности или справкой

лечебно-профилактического учреждения ---------------

|

__________________________________________________ ---------------

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Наименование лечебно-профилактического учреждения, установивший

диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Следствие несчастного случая ---------------

| |

_________________________________________________ ---------------

(потерпевший выздоровел, переведен на более легкую работу,

__________________________________________________________________

установлена инвалидность I, II, III группы, умер)

4. Продолжительность выполнения пострадавшим более легкой работы, ---------------

рабочих дней _____________________________________ | |

---------------

5. Уволен (в соответствии с листком нетрудоспособности) от работы

с ___ __________ 20__ г. по ___ __________ 20__ г., продолжительность

---------------

| |

временной нетрудоспособности, рабочих дней ________ ---------------

6. Расходы предприятия, вызванные несчастным случаем (всего),

---------------

гривен __________________________________________ | |

---------------

в том числе за счет средств Фонда социального ---------------

страхование от несчастных случаев и профессионального | |

заболевания (далее - Фонд) _______________________ ---------------

а именно:

1) сумма возмещения расходов в соответствии с листком ---------------

| |

нетрудоспособности, всего _________________________ ---------------

---------------

| |

в том числе за счет средств Фонда _____________ ---------------

2) сумма расходов на погребение потерпевшего, ---------------

| |

всего ___________________________________________ ---------------

---------------

| |

в том числе за счет средств Фонда _____________ ---------------

3) сумма возмещения потерь пострадавшему в случае ---------------

его перевод на более легкую работу, | |

всего ___________________________________________ ---------------

---------------

| |

в том числе за счет средств Фонда ______________---------------

4) сумма штрафов, уплаченная должностными лицами

предприятия за нарушение требований законодательства ---------------

об охране труда, связанных с несчастным случаем, | |

в том числе за его сокрытия ________________ ---------------

5) стоимость испорченного в связи с несчастным ---------------

случаем (аварией) оборудования, инструмента, | |

разрушенных зданий, сооружений _____________________ ---------------

---------------

| |

6) другие расходы __________________________________ ---------------

---------------

| |

в том числе за счет средств Фонда _____________ ---------------

Работодатель ________________ ____________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Главный бухгалтер ________________ ____________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.

_____________

Примечания: 1. Кодировки сообщения является обязательным.

2. Пункт 1 кодируется в соответствии с Международной статистической классификации болезней и родственных проблем охраны здоровья (МКХ-10).

3. В пунктах 4 и 5 продолжительность временной нетрудоспособности кодируется по количеству рабочих дней.

4. В пункте 6 указывается общая сумма всех расходов, в том числе за счет средств Фонда.

Сумма выплат потерпевшему отмечается в соответствии с листком

нетрудоспособности.

Сумма всех расходов предприятия и сумма выплат потерпевшему определяется в гривнах.

Приложение 9

к Порядку

Дата добавления: 2015-08-05