СООБЩЕНИЕ о несчастном случае

1. Дата и время наступления несчастного случая ____________________

2. Наименование предприятия и органа исполнительной власти, в

сфере управления которого оно принадлежит _____________________________

__________________________________________________________________

3. Код предприятия в соответствии с:

ЕГРПОУ ______________________________________________________

КВЭД (классификация видов экономической деятельности) ____________

ОКВЭД (классификатор объектов административно-территориального

устройства Украины) __________________________________________________

КОПФГ (классификация организационно-правовых форм

хозяйствования) __________________________________________________

КОДА (классификация органов государственного управления) ___________

4. Местонахождение и телефон предприятия, работником

которого является потерпевший _______________________________________________

5. Место, где произошел несчастный случай (производство, цех,

участок, помещения и т.д.), и его краткая характеристика _________

__________________________________________________________________

6. Сведения о потерпевшего (потерпевших):

фамилия, имя и отчество _______________________________

характер травм ______________________________________________

дата смерти _________________________________________________

место работы ________________________________________________

профессия ____________________________________________________

дата рождения (число, месяц, год) ________________________

общий стаж работы ______________________________________

стаж работы по профессии (должности) __________________________

семейное положение _______________________________________________

фамилия, имя и отчество детей с указанием года их

рождения _______________________________________________________

7. Краткое описание обстоятельств и вероятные причины несчастного случая

(согласно классификатору, указанным в приложении 4 к Порядку

проведение расследований и ведения учета несчастных случаев,

профессиональных заболеваний и аварий на производстве) _________________

__________________________________________________________________

8. Инициалы и фамилия государственного инспектора по охране

труда, который осуществляет государственный надзор на предприятии, где произошел

несчастный случай _________________________________________________

9. Инициалы и фамилия страхового эксперта Фонда социального

страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний, закрепленного за предприятием, где произошел несчастный

случай __________________________________________________________

10. Дата и время передачи информации __________________________

11. Должность, инициалы и фамилия лица, которая передала

информацию _______________________________________________________

12. Причина несвоевременной передачи информации ________________

______________________________ __________ ________________________

руководитель предприятия, (подпись) (инициалы и фамилия)

учреждения, организации,

который отправил сообщение)

М.П.

Приложение 3

к Порядку

Форма Н-5

УТВЕРЖДАЮ

_________________________________________

(должность работодателя или руководителя органа,

_________________________________________

который создал комиссию по расследованию

_________________________________________

(специального расследования)

_________________________________________

несчастного случая (аварии)

__________ ____________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

___ ____________ 20__ г.

М.П.

АКТ

проведение расследования (специального расследования)

несчастного случая (аварии), произошедшего)

___ ___________ 20__ г. в ___ час. ____ мин.

на _______________________________________________________________

(наименование предприятия, код по ЕГРПОУ,

__________________________________________________________________

наименование органа, к сфере управления которого относится предприятие)

_______________________ _________________________________

(дата составления акта) (место составления акта)

Комиссия, образованная приказом от ___ ____________ 20__ г. N _________

__________________________________________________________________

(наименование органа, который создал комиссию по расследованию

__________________________________________________________________

(специального расследования) несчастного случая (аварии)

в составе председателя ___________________ ____________________________

(фамилия, имя (должность, место работы)

и отчество)

членов комиссии ___________________ ____________________________

(фамилия, имя (должность, место работы)

и отчество)

и с участием ___________________ ____________________________

(фамилия, имя (должность, место работы)

и отчество)

провела с ___ ________ 20____ г. по ___ __________ 20____ г.

расследование (специальное расследование несчастного случая)

(аварии), произошедшего ____________________________________

(место несчастного случая (аварии),

__________________________________________________________________

количество пострадавших, в том числе со смертельным исходом)

Работа комиссии продлена в соответствии с приказом от

___ ____________ 20__ г. N _____

в связи с ______________________________________________________

(указываются основания для продления срока проведение расследования)

Дата добавления: 2015-08-05