Сведения о потерпевшего (потерпевших)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения,

__________________________________________________________________

домашний адрес, профессия (должность), общий стаж работы,

__________________________________________________________________

в том числе на предприятии, по профессии;

__________________________________________________________________

дата прохождения обучения, инструктажа, проверки знаний по охране

__________________________________________________________________

труда, предварительного и периодического медицинского осмотра, профессионального

отбора;

__________________________________________________________________

последствия несчастного случая, диагноз, который установил

__________________________________________________________________

лечебно-профилактическое учреждение)

__________________________________________________________________

(сведения о членах семьи, находящихся на иждивении

__________________________________________________________________

потерпевшего, в случае несчастного случая со смертельным исходом -

__________________________________________________________________

фамилия, имя и отчество, год рождения,

________________________________________________________________

степень родственной связи, род занятий)

Характеристика предприятия, объекта, участки и места, где произошел несчастный случай (произошла авария)

__________________________________________________________________

(краткая характеристика предприятия, объекта, участка и места,

__________________________________________________________________

где произошел несчастный случай (произошла авария), с указанием

__________________________________________________________________

сведений о утвержден и фактический режим работы

__________________________________________________________________

предприятия, объекта (оборудование) до наступления несчастного

__________________________________________________________________

случае (аварии) (состояние объекта (участка),

__________________________________________________________________

оборудование (конструкций) и материалов

__________________________________________________________________

перед несчастным случаем (аварией);

__________________________________________________________________

вывод об их соответствие нормативным требованиям)

__________________________________________________________________

(сведения о аналогичные несчастные случаи (аварии),

__________________________________________________________________

что произошли на предприятии)

__________________________________________________________________

(описание организации работы по охране труда на предприятии

__________________________________________________________________

и ее недостатков (указываются только в случае группового

__________________________________________________________________

несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай (произошла авария)

__________________________________________________________________

(описание событий, произошедших работ, проводившихся до наступления

__________________________________________________________________

несчастного случая (аварии), их процесса с начала изменения

__________________________________________________________________

с указанием руководителя работ, его указаний,

__________________________________________________________________

действий потерпевшего (потерпевших) и других лиц, причастных к наступлению

__________________________________________________________________

несчастного случая (аварии) (последовательное изложение событий

__________________________________________________________________

с указанием опасных и вредных производственных факторов,

__________________________________________________________________

которые влияли на потерпевшего (потерпевших), перечень машин,

__________________________________________________________________

инструментов, оборудования, эксплуатация которых привела

__________________________________________________________________

до несчастного случая, опасных условий и действий потерпевшего

__________________________________________________________________

(потерпевших) или других лиц, характера аварии)

__________________________________________________________________

(перечень мер, принятых для ликвидации последствий

__________________________________________________________________

несчастного случая (аварии), чрезвычайной ситуации или плана

__________________________________________________________________

локализации аварийных ситуаций, выводы экспертизы

__________________________________________________________________

(если проводилась), (сведения о лицах, которые являются свидетелями

__________________________________________________________________

несчастного случая, с указанием их фамилий, имен и отчеств,

__________________________________________________________________

постоянного места жительства)

Дата добавления: 2015-08-05