Анамнез заболевания

Первый Московский Государственный

Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской терапии №2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КУРАТОР:

студент 47 группы 4 курса

лечебного факультета

Шведов И.И.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ:

Доцент Довголис С.А.

Москва 2013

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: Новиков А.А.

Возраст: 62 года

Образование: Высшее

Пол:мужской

Место работы, должность: инженер ОАО РСК МИГ

Постоянное место жительства: Москва

Дата поступления в стационар – 14.12.12

Диагноз при поступлении: Внебольничная очаго-сливная пневмония в верхней доле правого легкого.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

- На кашель с отхождением обильной густой мокроты желтого и светло-желтого цвета. Кашель частый, усиливающийся по утрам, сопровождающийся болями в грудной клетке.

- На повышение температуры до 38,5 С, общую слабость

- На одышку при незначительной нагрузке

Вывод: Присутствуют жалобы характерные для бронхоэктатической (кашель с обильной гнойной мокротой по утрам). Жалобы характерные для воспалительного заболевания легких(пневмонии): слабость, боли в грудной клетке при кашле, подъем температуры до 38,5 С. Жалобы характерные для хронического бронхита: продуктивный кашель в настоящий моменрт и на протяжении многих лет, одышка при физической нагрузке.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациент никогда не курил. На вредном производстве не работал. С детства страдает частыми простудами, рецидивирующими воспалительными заболеваниями легких. Длительное время данные проявления трактовали как обострения хронического бронхита, однако в 2009г при обследовании на МСКТ органов грудной клетки была выявлена бронхоэктатическая болезнь. При обострении заболевания отмечает сильный кашель с выделением обильной гнойной мокроты. Получает ингаляционную терапию: Беклазон 250 по 2 дозы 2 р/д и Спирива 18 мкг по 1 дозе 1 р/д. В течение последних 6 лет отмечает одышку инспираторного характера при ходьбе, периодически возникают отеки ног. Неоднократно лечился в стационарах, последний раз в июне 2012г в ГКБ №61, проводилась МСКТ органов грудной клетки, диагностирован диффузный обструктивный бронхиолит, буллезная эмфизема. Ухудшение настоящего состояния связывает с переохлаждением, когда с 09.12.12 появился кашель с гнойной мокротой, подъемы температуры до 38,5 С, после чего обратился в районную поликлинику, назначенная амбулаторная терапия не принесла эффекта, нарастала одышка в связи с чем была вызвана бригада СМП. Госпитализирован в ГКБ №61.

Более 10 лет отмечает повышение АД до 200/100 мм.рт.ст. Адаптирован к АД 150/90 мм.рт.ст. Гипотензивной терапии не получает, кардиологом не наблюдается. ОИМ, ОНМК, СД – отрицает.

Вывод: На основании анамнеза(переохлаждение, подъемы температуры до 38,5 С, кашель с гнойной мокротой, ухудшение одышки) можно предположить наличие у пациента пневмонии как обострения бронхоэктатической болезни; ХОБЛ, буллезной эмфиземы; диффузного обструктивного бронхиолита (выявлены в предыдущую госпитализацию в ГКБ№61 в июне 2012г); гипертонической болезни II стадии(можно предположить ГЛЖ вследствие многолетнего повышения АД, ГПЖ в следствие легочной гипертензии) 3 степени(более 10 лет повышение АД до 200/100 мм.рт.ст) с очень высоким риском ССО (возраст, наличие тяжелой легочной патологии).

Дата добавления: 2015-08-05