Анамнез жизни. Примерная история болезни

Примерная история болезни

1. Фамилия, имя, отчество больного:

2. Дата рождения: 08.08.2005 г.

3. Возраст: 1 год 9 месяцев

4. Пол: мужской

5. Национальность: русский

6. Домашний адрес:

7. Место работы матери и отца:

мать: Алла Федоровна– временно не работает

отец: Алексей Александрович – частный предприниматель

8. Детский коллектив, посещаемый ребёнком: ---

9. Дата поступления в клинику: 15. 05. 2007 г.

10. Дата выписки: 20.05.2007 г.

11. Клинический диагноз:

основное заболевание: острый обструктивный бронхит

осложнение: нет

сопутствующие заболевания: нет

Данные расспроса больного и родственников на день курации

Жалобы:

основные: кашель, хрипы, слышные на расстоянии, одышка.

второстепенные: насморк, снижение аппетита, общая слабость,

нарушение сна.

Детализация жалоб:

- кашель появился в начале заболевания, сухой, иногда

приступообразного характера, на третий день стала туго отходить

вязкая, прозрачная мокрота в небольшом количестве;

- хрипы, сухие, свистящие, слышимые на расстоянии, появляются

на фоне кашля, ближе к вечеру;

- одышка экспираторного характера, появляется на фоне кашля

вечером;

-заложенность носа в основном, в утреннее время, выделения из

носа серозного характера, скудные;

- снижение аппетита – ребенок отказывается от предлагаемой пищи,

капризничает во время еды.

- общая слабость отмечается с начала заболевания: ребенок стал менее

активным, перестал играть с игрушками;

- нарушение сна – ребенок с трудом засыпает, просыпается из-за

приступов кашля.

История настоящего заболевания

Со слов мамы, ребенок заболел 10 мая 2007 года, когда на фоне острой респираторной вирусной инфекции у него появилось снижение аппетита, беспокойство, беспричинный плач, приступообразный сухой кашель, вечером возникла экспираторная одышка. На третий день заболевания стала туго отходить вязкая мокрота, слизисто-серозного характера, вечером повысилась температура тела до 37,8°С.

15.05.2007 года больной был направлен в детское инфекционное отделение Ставропольской краевой клинической больницы для прохождения обследования и лечения.

Анамнез жизни

Семейный анамнез:

мать: Чужмакова Алла Федоровна, 22 года, здорова, временно не

работает;

бабушка: Иванова Раиса Петровна, 43 года, здорова;

дедушка: Иванов Денис Иванович, 47 лет, с 1999 года - язвенная

болезнь желудка;

отец: Чужмаков Алексей Александрович, 24 года, профессия – частный

предприниматель;

бабушка: Чужмакова Галина Владимировна, 47 лет, здорова;

дедушка: Чужмаков Василий Пантелеевич, 52 года, с 1998 г. – хронический

гастрит.

У матери – 2 беременности:

1 – настоящая беременность, роды в сроке 40 недель, мальчик, длина

тела-56см., масса - 4000 г.

2 – медицинский аборт на сроке 12 недель, без осложнений.

Дата добавления: 2015-08-05