Заключительный эпикриз

1. Детская краевая клиническая больница, детское инфекционное

отделение – I, номер истории болезни - 1493

2. Чужмаков Владислав Евгеньевич 1 год 9 месяцев, поступил 15.05.2007 г., выписан

20.05.2007 г. с диагнозом: острый обструктивный бронхит.

Заболел 10 мая 2007 года, когда на фоне острой респираторной вирусной

инфекции у него появился насморк, снижение аппетита, беспокойство,

беспричинный плач, приступообразный сухой кашель, вечером возникла

экспираторная одышка. На третий день заболевания стала туго отходить вязкая

мокрота, слизисто-серозного характера, вечером повысилась температура тела до

37,8°С.

15.05.2007 года больной был направлен в детское инфекционное отделение

Ставропольской краевой клинической больницы для прохождения обследования и

лечения.

Основные жалобы: - кашель появился в начале заболевания, сухой, иногда

приступообразного характера, на третий день стала туго

отходить вязкая, прозрачная мокрота в небольшом количестве;

- хрипы, сухие, свистящие, слышимые на расстоянии, появляются

на фоне кашля, ближе к вечеру;

- одышка экспираторного характера, появляется на фоне кашля

вечером;

Состояние ребенка: средней тяжести.

Результаты дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови

эритроциты 5*10 ¹² /л

гемоглобин 128 г/л

тромбоциты 150* 10⁹ /л

лейкоциты 10*10 ⁹ /л

эозинофилы 1%

палочкоядерные 2 %

сегментоядерные 37 %

лимфоциты 49 %

моноциты 10 %

СОЭ 15 мм/ч

Биохимический анализ крови

сывороточное железо 15 мкмоль/л

мочевина 8,8 ммоль/л

креатинин 10 мкмоль/л

мочевина 8,8 ммоль/л

общий билирубин (весь непрямой) 45 мкмоль/л

глюкоза 1,1 ммоль/л

калий 6,6 ммоль/л

кальций 0,3 ммоль/л

натрий 138 ммоль/л

Общий анализ мочи

цвет светло-жёлтый

удельный вес 1008 г/л

прозрачная

сахар отрицательный

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эпителий плоский 2-3 в поле зрения

Копрограмма

Нейтральный жир:+++

Окончательный клинический диагноз:

основное заболевание: острый обструктивный бронхит

Подтверждается данными анамнеза заболевания: кашель появился в начале заболевания, сухой, иногда приступообразного характера, на третий день стала отходить вязкая, прозрачная мокрота в небольшом количестве, одышка экспираторного характера и сухие, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии, появляются на фоне кашля, ближе к вечеру; грудная клетка симметрично вздута, сглаженность межреберных промежутков, дыхание свистящее, шумное, выдох затруднен, продолжительный, наблюдается экспираторная одышка; при перкуссии: над всей поверхностью легких определяется коробочный оттенок перкуторного звука; при аускультации: дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе, разнокалиберные рассеянные влажные хрипы в небольшом количестве, изменяются при кашле, отношение вдоха к выдоху 1:3; изменениями на рентгенограмме: вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка, инфильтрация корней легких; изменениями в общем анализе крови (сегментоядерные нейтрофилы 37 %, СОЭ 10 мм/ч;

осложнения: нет

сопутствующие заболевания: нет

Особенности заболевания:

Заболевание протекает по классическому типу.

Проведено лечение:

1. Режим полупостельный

2. Диета, обогащенная витаминами и молочно-растительная диета

3. Обильное питье

4. При повышении температуры тела выше 38,5°С:

- парацетамол в сиропе 1 ч.л.

6. Отхаркивающие средства, муколитики:

-эреспал по 1 столовой ложке сиропа 3 раза в день до еды

- алтейный сироп по 1 чайной ложке 4 раза в день, предварительно

развести в ¼ стакана теплой воды в течение 10 дней

5. Противовирусные средства

- афлубин по 1 капле 3 раза в день – 7 дней

6. Антибактериальной терапия:

- биопарокс - 4 ингаляции через рот и 4 ингаляции через каждую

ноздрю 3 раза в сутки.

7. Бронхолитики:

- ингаляции с беротеком по 1 дозе на ингаляцию 2 раза в день

8. Средства симптоматической терапии:

- називин 0,025% в каждую ноздрю по 2 капли 3 раза в день

9. Профилактика дисбактериоза:

- линекс по 1 капсуле 3 раза в день

Результаты проведённого лечения:

На фоне проведённого лечения наступило полное выздоровление.

Рекомендуемое лечение:

ü санаторно-курортное лечение;

ü «Альгирем» по 2 чайных ложки в день в течение 10-15 дней, в осенний и зимний период, а также витаминный комплекс в сочетании с адаптогеном и биогенным стимулятором «Витамакс для детей»

Рекомендуемые методы исследований и осмотры специалистами:

диспансерное наблюдение (IIб группа здоровья):

ü наблюдение участковым педиатром – не менее 4 раз в год;

ü наблюдение ЛОР-врачом и стоматологом – 2 раза в год;

ü другими специалистами по профилю патологии – по показаниям.

методы исследования:

ü анализ крови и мочи – 2 раза в год;

ü иммунограмма – при постановке на учет и далее по показаниям.

Снятие с диспансерного учета проводится не ранее, чем через 2 года отсутствия повышенного уровня заболеваемости.

http://www.medicus.stavgid.com

Подпись:

Дата добавления: 2015-08-05