Офтальмологический статус.

Паспортные данные.

Ф.И.О.: Кудравец

Возраст: 18 лет

Место жительства: Гомельская область, Петриковский район, деревня Копаткевичи, улица Ленинская 89/6

Место работы: Гродненский гос. Колледж искусств, студент

Дата поступления: 29.03.05

Кем направлена: ГУ РНПЦ

Диагноз направившего: врожденная колобома зрительного нерва справа.

Диагноз клиничекий: левый глаз – вторичная постувеальная дистрофия роговицы, радужки, зрелая осложненная катаракта; правый глаз - врожденная колобома зрительного нерва.

Жалобы.

Жалуется на отсутствие зрения в левом глазу и снижение остроты зрения в правом глазу.

Анамнез заболевания.

У больного врожденная патология зрительного нерва. В 5 лет перенес увеит.

Анамнез жизни.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина - отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные, гайморит. Герниопластика в 1999 г. Больной отмечает непереносимость скополамина. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, нормального питания. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не определяются.

Тоны сердца ясные, ритмичные, ясные.

АД = 110/70 мм.рт.ст. Пульс - 74 удара в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Физиологические отправления самостоятельные, регулярные.

Офтальмологический статус.

Правый глаз.

Vis 0.02 Sph 4

Положение век не изменено, кожа их без гиперемии и отека; ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост их правильный.

Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.

Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной форме.

Слезная железа не изменена. Слезные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено. Слезотечения нет.

Конъюнктива хряща и переходных складок нормальной окраски, гладкая, увлажнена; рисунок мейбомиевых желез хорошо выражен.

Глазное яблоко обычной формы, подвижно во всех направлениях, размеры его соответствуют возрастной норме, с легкой инъекцией.

Склера молочно - белого цвета, поверхность ее гладкая.

Лимб не изменен.

Роговая оболочка сферична, нормальных размеров, блестящая, чувствительность ее сохранена.

Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная.

Радужная оболочка без особенностей.

Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, около 3 мм в диаметре, реакция на свет живая.

Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело прозрачное.

Глазное дно: ДЗН – колобома ЗН с аномальным выходом сосудистого пучка; перефирия, макула, парамакула без особенностей

Пальпация глаза безболезненна, офтальмотонус - понижен.

Левый глаз.

Vis 0.00

Положение век не изменено, кожа их без гиперемии и отека; ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост их правильный.

Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.

Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной форме.

Слезная железа не изменена. Слезные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено. Слезотечения нет.

Конъюнктива хряща и переходных складок нормальной окраски, гладкая, увлажнена; рисунок мейбомиевых желез хорошо выражен.

Глазное яблоко обычной формы, подвижно во всех направлениях, размеры его соответствуют возрастной норме, с легкой инъекцией.

Склера молочно - белого цвета, поверхность ее гладкая.

Лимб не изменен.

Роговая оболочка сферична, нормальных размеров, пенистая дистрофия в оптической зоне с васкуляризацией по периметру.

Передняя камера измельчена, влага ее прозрачная.

Радужная оболочка дистрофична.

Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, около 3 мм в диаметре, не реагирует на свет.

Хрусталик мутный, глубинные среды не дифференцируются.

Пальпация глаза болезненна, офтальмотонус - повышен.

Дата добавления: 2015-08-05