Экспертная оценка проведенной фармакотерапии

1. Ф.И.О. больного (ой) _______________________________________________________________

2. Год рождения ________

3. Пол _______

4. Название ЛПУ, отделение, № истории болезни _________________________________

5. Дата поступления ________________ Выписки _____________________

6. Койко-день _______________

7. Клинический диагноз:

а) основной __________________________________________________________________

б)­ сопутствующий __________________________________________________________________

в) осложнения __________________________________________________________________

8. Отражен ли аллергологический и фармакологический анамнез в истории болезни (амбулаторной карте)? ____________________________________________________________

9. Использованы ли клинические протоколы диагностики и лечения, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь? ___________________________

10. Лекарственные средства (ЛС), выбор и применение которых для данного пациента был обоснован:

Лекарственное средство	Критерии обоснования

11. Необоснованными следует признать применение следующих ЛС:

Неадекватные:

Лекарственное средство	Критерии обоснования

Сомнительные:

Лекарственное средство	Критерии обоснования

Потенциально опасные:

Лекарственное средство	Критерии обоснования

12. Указаны ли причины отмены, замены, изменения режима дозирования лекарственных средств в истории болезни (амбулаторной карте)?___________________________________

13. Обосновано ли парентеральное назначение ЛС (включая внутривенное капельное введение)?_____________________________________________________________

14. Общее количество назначенных ЛС за весь срок лечения (пребывания) в клинике составило ______препаратов; из них оригинальных ________, генерических __________, одномоментно применялось________.

15. Относятся ли назначенные ЛС к Перечню основных лекарственных средств, утвержденному постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь? __________________________________________________________________

16. Выполняется ли решение Министерства здравоохранения Республики Беларусь о комиссионном обосновании назначения 5 и более ЛС? ______________________________

17. Была ли обоснованной и целесообразной комбинированная фармакотерапия? ____

18. Имела ли место полипрагмазия?____________________________________________

19. В случае развития у пациента побочных реакций или осложнений фармакотерапии, зарегистрированы ли побочные эффекты в истории болезни и отправлено ли «Извещение о подозреваемых побочных реакциях лекарственных средств» в РУП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» согласно Постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 52 от 20.03.2008г. _________________________________________

20. Выписывались ли больному для амбулаторного лечения ЛС, отпускаемые на льготных условиях и бесплатно ________, обоснованность выписки _______________________

21. Выводы по эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии __________________________________________________________

Экспертизу проводил ________________________________ Ф.И.О. подпись

20. ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ( в соответствии с Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 20 марта 2008 г. № 52 «Об утверждении Инструкции о порядке представления информации о выявленных побочных реакциях на лекарственные средства и контроля за побочными реакциями на лекарственные средства»).

Наименование лица, занимающегося медицинской и фармацевтической деятельностью (почтовый адрес, телефон/факс)

Сведения о больном

Исход побочной реакции (нужное отметить)

возраст

пол

начало побочной реакции (дата)

номер медицинской карты амбулаторного или стационарного больного

Выздоровление

Выздоровление с последствиями

Описание подозреваемой побочной реакции (включая данные лабораторных и других исследований)

Оценка причинно-следственной связи (нужное отметить)

Еще не выздоровел

Достоверная

Смерть в результате побочной реакции

Вероятная

Смерть возможно связана с побочной реакцией

Возможная

Смерть не связана с побочной реакций

Сомнительная

Исход не известен

Условная

Если результатом побочной реакции явилась смерть, укажите причину

Международное непатентованное наименование и торговое название лекарственного средства

Медицинское показание к назначению лекарственного средства

Режим дозирования лекарственного средства

Способ медицинского применения лекарственного средства

Продолжительность терапии

доза

кратность в сутки

с дд/мм/гг

до дд/мм/гг

Подозреваемое лекарственное средство

Другое одновременно принимаемое лекарственное средство

Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства (нужное отметить)

Результат повторного приема подозреваемого лекарственного средства (нужное отметить)

Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска (аллергия, беременность и другое)

Подозреваемое лекарственное средство применяется в (нужное отметить)  медицинской практике  клинических испытаниях (номер протокола клинического испытания)

Явное улучшение

Возобновление побочной реакции

Нет улучшения

Отсутствие побочной реакции

Не отменялось

Повторно не применялось

Неизвестно

Отсутствие побочной реакции при снижении дозы

Неизвестно

(должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

«__» _____________ 20__ г.

Учебное издание

Кевра Михаил Константинович

Гавриленко Лариса Николаевна

Таганович Наталья Дмитриевна

Максименя Галина Григорьевна

Хапалюк Александр Васильевич

Учебно-методическая разработка для написания учебной истории болезни по клинической фармакологии

Ответственный за выпуск профессор С.Д.Денисов

Дата добавления: 2015-08-05