Бег и сердечно-сосудистые заболевания

Так как при занятиях бегом основная нагрузка падает прежде всего на систему кровообращения, то наибольшие сложности возникают именно у людей с сердечно-сосудистой патологией. Нужно ли дополнительно нагружать орган, деятельность которого нарушена? Принесет ли это пользу и не слишком ли велик риск? Конечно, проблема оздоровительного бега при заболеваниях сердца и сосудов еще далека от решения. Во многих странах мира она интенсивно изучается. Быстрая ходьба и медленный бег все шире используются с целью нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы и восстановления утраченных функций при многих заболеваниях.

У больных нейроциркуляторной дистонией (НЦД) структурные, морфологические повреждения органов отсутствуют, происходят лишь обратимые функциональные изменения, связанные с нарушением нервной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. Поэтому длительный бег в качестве оздоровительного и даже лечебного средства широко используется (89). В зависимости от преобладания симпатических или парасимпатических влияний вегетативной нервной системы и уровня артериального давления различают три типа НЦД: гипертонический — с преобладанием симпатических влияний (частый пульс (тахикардия) и повышенное артериальное давление); гипотонический — с преобладанием влияния блуждающего нерва (редкий пульс (брадикардия), пониженное или нормальное давление); смешанный —с наличием комбинированных вагосимпатических расстройств регуляции вегетативных функций (неустойчивый пульс, перепады артериального давления, головные боли и боли в области сердца).

Самые благоприятные условия для занятий оздоровительным бегом у больных с НЦД гипотонического типа, так как их уровень физической работоспособности почти не отличается от показателей здоровых людей. Наиболее низкая толерантность к нагрузке отмечается у больных с НЦД гипертонического типа —в полтора-два раза ниже, чем при гипотоническом. При тестировании на велоэргометре со ступенчатым увеличением нагрузки патологические изменения на ЭКГ, характерные для больных с сосудистой дистонией (депрессия сегмента 51 - Т, уплощение зубца 7), либо не увеличиваются, либо вообще исчезают. А люди с ишемической болезнью сердца на нагрузку возрастающей мощности быстро реагируют: на ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда. Это подтверждает мнение о положительном влиянии физической тренировки на больных НЦД (1, 12, 48, 57).

Л. В. Кругляк и И. В. Рой (38) в течение двух лет проводили занятия оздоровительной ходьбой с возрастающей скоростью от 4 до 6 км/час со 130 больными НЦД. Отмечено значительное улучшение показателей электрокардиограммы, увеличение толерантности к нагрузке и уменьшение или полное исчезновение аритмии. Это объясняется повышением тонуса симпатической нервной системы под влиянием тренировки и снижением вагусных влияний, вызывающих аритмии (221). Г. Н. Смолякова (60) на занятиях оздоровительным бегом больных НЦД гипертонического типа в возрасте 30—60 лет наблюдала снижение артериального давления, исчезновение аритмии и увеличение ударного объема сердца, что говорит о существенной перестройке и нормализации гемодинамики.

Однако занятия больных с дистонией, особенно со склонностью к гипертензии, требуют определенной осторожности. Необходимо учитывать их повышенную реактивность к умеренным и даже слабым тренировочным воздействиям и быструю утомляемость. Как правило, начинают с длительного периода оздоровительной ходьбы и очень медленно и плавно увеличивают нагрузки, что требует выдержки, терпения и больного, и тренера. Попытки ускорить процесс адаптации к нагрузкам обычно заканчиваются неудачей и приводят к обострению болезни и прекращению занятий.

Под нашим наблюдением оздоровительной ходьбой и бегом занималось 58 больных НЦД в возрасте 25—60 лет. Через несколько лет регулярных занятий у всех значительно улучшилось самочувствие, исчезли головные боли, нормализовалось артериальное давление и повысилась работоспособность.

А. Е. Б-к, 40 лет, занимается в клубе пять лет. До занятий бегом его беспокоили частые головные и загрудинные боли, отмечались неустойчивое артериальное давление, слабость и быстрая утомляемость, раздражительность и плохой сон. Клинический диагноз: неврастения, НЦД гипертонического типа, ревматизм в стадии ремиссии, недостаточность митрального клапана. Занятия начаты с дозированной ходьбы на дистанции 1600 м при пульсе 18—20 уд. за 10 с. В течение первого месяца дистанция увеличена до 2000 м, второго — до 2400 м, после чего долго не изменялась. Скорость ходьбы также оставалась постоянной—около 5 км/час. Несмотря на такой щадящий режим тренировки, занятия нередко прерывались из-за появления загрудинных болей и головокружения. К концу первого года дистанция постепенно увеличилась до 3200 м, после чего были разрешены короткие отрезки бега. ЧСС не превышала 20—22 уд. за 10 с. Еще через год бег стал непрерывным, а дистанция увеличилась до 5 км. К концу третьего года по воскресеньям он пробегал 7 км за 45 мин при том же пульсовом режиме. Исчезли все жалобы, нормализовалось АД, но на ЭКГ сохранились незначительные признаки дистонии.

Медленный бег в качестве лечебного средства наиболее перспективен для больных с начальными стадиями гипертонической болезни, так как циклические упражнения умеренной интенсивности приводят к расширению просвета кровеносных сосудов в работающих мышечных группах и уменьшению периферического сопротивления более чем в 4 раза, в результате чего снижается артериальное давление (17, 247, 278, 306, 335). Наблюдается выраженное снижение сиетолического и диастолического давления у больных гипертонической болезнью под влиянием тренировки на выносливость (104, 115, 120, 174, 251, 289, 298, 339 и др.).

Улучшение функциональных показателей и снижение давления отмечаются даже после четырехнедельного курса тренировок в ходьбе и беге в условиях кардиологического санатория (70, 74). Купер (122) приводит описание интересного эксперимента, в котором приняли участие 105 больных гипертонической болезнью. Первая группа получала медикаментозное лечение, во второй использовался медленный бег. После окончания эксперимента у больных первой группы диастолическое давление снизилось на 20, а во второй — на 15 мм. Купер считает, что если АД не больше 150/90, то достаточно эффективным может быть длительный бег без применения медикаментов. Это мнение разделяют многие ученые. При мягкой форме гипертонической болезни (диастолическое давление ниже 100) лечение может проводиться методом нелекарственной терапии с помощью тренировки на выносливость и рационального режима питания (205). В случае же более выраженной гипертензии необходимо комплексное лечение с использованием гипотензивных средств (бета-блокаторов) и физической тренировки. Абсолютные противопоказания к занятиям—лишь при артериальном давлении выше 180/100, которое не удается снизить медикаментами, или же при быстром прогрессировании болезни с частыми гипертоническими кризами. Тренировка на выносливость в любой форме противопоказана также больным с III стадией болезни, когда имеются необратимые поражения внутренних органов.

Следует помнить, что даже нормальное артериальное давление в состоянии покоя может значительно «подскочить» при физической нагрузке. Поэтому у всех больных гипертонической болезнью независимо от величины АД обязательна функциональная проба с нагрузкой. Если после стандартной нагрузки давление повысится до 250 и более, значит, тренировку проводить нельзя. В этом случае нужно сначала снизить артериальное давление с помощью лекарств.

Физическая тренировка не только улучшает тонус сосудов и снижает АД, но и дает непрямой терапевтический эффект: повышает вывод солей с потом, снижает массу тела, нормализует нервные процессы в коре больших полушарий головного мозга (294).

Важно выбрать подходящий вид физических упражнений. Наиболее доступны для людей, страдающих гипертонической болезнью, быстрая ходьба и медленный бег. А залог успеха— в индивидуальной дозировке нагрузки в зависимости от степени гипертензии и реакции артериального давления. Чем выше АД, тем строже контроль за выполнением тренировочной программы. Не забывайте о том, что толерантность к нагрузкам, так же, как и у больных НЦД, может быть значительно снижена, поэтому «доза» ходьбы и бега на первых порах минимальна. При тестировании более 200 больных гипертонической болезнью было обнаружено, что при I стадии болезни физическая работоспособность составляла в среднем 600 кгм/мин, при II —350 и при III стадии— всего 320 кгм/мин (67), поэтому тренировка должна начинаться с дозированной ходьбы при пульсе 110—120 уд/мин. Если занятия проходят одновременно с приемом гипотензивных средств, то в дозировке нагрузки соблюдайте особую осторожность, так как циклические упражнения могут усилить их действие и привести к резкому падению давления (163).

Мы наблюдали 46 больных гипертонической болезнью I — II стадии, имеющих АД в пределах от 160/95 до 180/110, которые занимались оздоровительной ходьбой и бегом. Как правило, после тренировки почти у всех систолическое давление снижалось на 10—40, а диастолическое — на 5—10 мм. Например, у Н. А. К-ой, 40 лет, после ходьбы со скоростью 6 км/час на дистанции 2400 м АД неизменно снижалось со 180/110 до 140/85. В дальнейшем давление у нее нормализовалось. У всех, кто продолжил регулярные тренировки, давление стабилизировалось на уровне, близком к нормальному. Однако пять человек вскоре прекратили занятия в связи с тем, что гипотензивный эффект у них не наблюдался. Многие специалисты (7, 294) объясняют это особенностями регуляции кровообращения. У больных с сосудистым (АД поддерживается за счет высокого периферического сопротивления сосудов) и средним типом саморегуляции (АД поддерживается за счет сопротивления сосудов и сердечного выброса) выполнение циклических упражнений приводило к смене типа саморегуляции на сердечный в результате увеличения ударного объема крови и расширения периферических сосудов. Это сопровождалось снижением артериального давления. У больных же с сердечным типом саморегуляции тренировка не могла быть эффективной, так как увеличивала и без того большой сердечный выброс, но не уменьшала крайне низкий сосудистый тонус.

Длительная гиподинамия, малая физическая активность способствуют формированию сосудистого типа регуляции из-за снижения сократительной функции миокарда и повышения сосудистого тонуса. Этот механизм регуляции кровообращения наиболее опасен в плане развития гипертонической болезни. Регулярная же тренировка на выносливость действует прямо противоположно гиподинамии и помогает формированию сердечного типа регуляции, устойчивого к возникновению гипертонической болезни. Профессор Р. Е. Мотылянская, обследуя бегунов, занимающихся на базе Центрального стадиона им. В.И.Ленина в Лужниках, в 75% обнаружила сердечный тип саморегуляции кровообращения (52).

Кроме упражнений циклического характера важной мерой в комплексном лечении гипертонической болезни является правильный режим жизни и питания, чередование нагрузок и отдыха, отказ от курения, достаточный ночной сон, использование приемов саморегуляции психического состояния, аутогенной тренировки, ограничение приема соли, сахара, жиров и белков животного происхождения. Только в комплексе эти факторы могут дать положительный эффект.

Бег для больных ишемической болезнью сердца представляет реальную опасность, так как склерозированные сосуды не способны расширяться, чтобы увеличить коронарный кровоток и удовлетворить возросшую потребность миокарда в кислороде. Может ли бег помочь в борьбе с коронарной недостаточностью?

— Бегом от инфаркта! — с оптимизмом призывают поклонники оздоровительного бега.

— Бегом к инфаркту?—отвечают им более осторожные медики.

Кто же прав, теоретики или практики? Бегуны-оптимисты, которые считают бег чуть ли не панацеей от всех болезней, или ученые-эскулапы, признающие только статистику?

Теоретически считается, что бег противопоказан больным ИБС с частыми приступами стенокардии или при выраженной коронарной недостаточности в ответ на функциональную нагрузку— смещение сегмента S — Т на ЭКГ на 2 мм и более. Если же депрессия сегмента меньше 2 мм, то можно приступать к занятиям (337). Но практически мало кто не только из участковых врачей, но и спе­циалистов-кардиологов возьмет на себя смелость разрешить (а тем более рекомендовать!) бег больному с ишемической болезнью.

И все же интенсивная тренировка, в том числе быстрая ходьба и медленный бег, все шире применяется во многих странах мира. Первое упоминание о лечении стенокардии посредством физических упражнений восходит к XVIII веку. В 1772 году Геберден писал о человеке, избавившемся от болей в сердце с помощью ежедневной пилки дров (164). Широкое применение физической тренировки у больных

ИБС с целью первичной и вторичной профилактики инфаркта (предупреждение повторного инфаркта) началось в середине 60-х годов нашего века (116, 170, 206, 230, 246 и др.). Научным обоснованием послужил ряд опытов на животных, в которых было показано положительное влияние физических упражнений на деятельность сердца после перенесенного инфаркта миокарда. Так, у собак с экспериментальным инфарктом (после перевязки левой нисходящей коронарной артерии) в конце шестинедельного курса принудительной ежедневной тренировки в беге на тредбане по 30 мин со скоростью 6,5 км/час изменения кровообращения были значительно лучше, чем в контрольной группе животных, сердце работало эффективнее и экономичнее (150). Было также установлено, что тренировка на выносливость улучшает сократительные свойства белков миокарда и утилизацию сердечной мышцей кислорода и повышает ее устойчивость к гипоксии за счет более экономного расхода энергии (304).

В опытах на животных с экспериментальным атеросклерозом было.обнаружено, что длительная тренировка на выносливость умеренной интенсивности значительно уменьшала распространенность склеротического процесса. Путем атерогенной диеты, содержащей большое количество холестерина, вызывали обширный атеросклероз аорты у обезьян, после чего половина животных бегала на тредбане три раза в неделю по часу. Через шесть месяцев у тренированных животных наблюдалось почти полное исчезновение явлений атеросклероза, тогда как в контрольной группе они продолжали нарастать (233).

Отмечалось и полное исчезновение склероза аорты у собак, тренировавшихся на тредбане по 1 часу в день (294). Однако такой эффект достигается лишь при достаточно продолжительной и интенсивной тренировке (303, 320).

На основании длительных наблюдений над больными ИБС многие ученые считают, что у людей также можно приостановить развитие атеросклероза путем выполнения циклических упражнений на выносливость (308). Возможность обратного развития атеросклероза у коронарных больных под влиянием тренировки связана с активизацией жирового обмена, снижением атерогенных фракций холестерина (ЛПНП) крови и повышением липопротеидов высокой плотности, способных «захватывать» молекулы холестерина из сосудистой стенки (288).

В группе из 100 больных ИБС через 6 месяцев занятий ходьбой и бегом содержание холестерина крови снизилось в среднем на 20%, а триглицеридов — на 24% (11). Кован (132) наблюдал увеличение в крови ЛПВП у 40 больных ИБС после трехнедельного курса физической реабилитации, который включал бег (20—40 мин) 3 раза в неделю и бег на тредбане. Н. Д. Гогохия с соавторами (22) также отмечает у коронарных больных нормализацию холестеринового обмена с повышением ЛПВП после 12-месячной реабилитационной программы (работа на велоэргометре по 1 часу 3 раза в неделю). Обращает внимание особенно резкое падение уровня атеро-генных триглицеридов крови (табл. 20).

Таблица 20

Динамика липидного обмена у больных ИБС под влиянием 12-месячной физической тренировки*

	Холесте- рин крови, мг %	Триглице-риды, мг %	ЛПВП, мг%
Исходные данные			41,6
Через 12 месяцев			46,2

По Н. Д. Гогохия, 1980 (22)

Нормализация жирового обмена объясняется активизацией фермента липопротеидлипазы и стимуляцией липолиза (расщепления жиров) (228). Под влиянием тренировки на выносливость повышается фибринолитическая активность плазмы и снижается вязкость крови, что облегчает работу сердца и уменьшает опасность образования тромба и развития инфаркта миокарда (338).

Увеличивается ли миокардиальный кровоток под влиянием циклических упражнений? Этот вопрос пока еще окончательно не решен. Многочисленные исследования на животных показали, что тренировка на тредбане приводит к значительному усилению кровотока через сердечную мышцу за счет образования новых капилляров (118, 137, 219, 223, 304, 323).

У людей с коронарной недостаточностью затруднено развитие коллатералей. Методом ангиокоронарографии (введение контрастного вещества в коронарные артерии) (265) во многих случаях не обнаружены изменения коронарного кровотока у больных ИБС после физической тренировки. Отрицательные данные ангиографии могут объясняться недостаточной чувствительностью этой методики исследования, так как новые капилляры диаметром менее 0,1 мм не выявляются

рентгенографией (83). Но даже при помощи этого метода Фергюссону (155) удалось обнаружить развитие коллатерального кровообращения после 12-месячного курса тренировки у 2 из 14 больных с поражением коронарных артерий.

Путем более чувствительного новейшего метода—использования радиоактивных изотопов (таллий-201) улучшение перфузии миокарда найдено уже у 6 из 16 больных ишемической болезнью, прошедших курс тренировки на выносливость (259). Таким образом, исследования подтверждают данные об индивидуальном воздействии физической тренировки на кровообращение миокарда, полученные на животных. Следовательно, если не всем, то по крайней мере части больных с поражением коронарных артерий циклические упражнения могут принести реальную пользу.

Помимо непосредственного влияния на течение склеротического процесса и кровоснабжения сердечной мышцы, физическая тренировка значительно улучшает общее состояние коронарных больных. При регулярных занятиях оздоровительным бегом у большинства из них отмечается уменьшение болей и повышение функциональных способностей сердечнососудистой системы.

Многие советские и зарубежные специалисты (8,116,155, 284, 307) наблюдали улучшение функционального статуса у больных стенокардией под влиянием тренировки. Это выражалось в снижении повышенного артериального давления и частоты сердечных сокращений в покое и повышении работоспособности (44, 75, 80).

Группа из 96 больных ИБС выполнила 4-недельную тренировочную программу (ходьба и бег). После этого давление у них снизилось со 160/92 до 146/88, а предельная мощность работы возросла на 20% по сравнению с исходным уровнем.

Интересные данные приводит С. П. Жуковский (28), который в течение 3 лет наблюдал группу мужчин в возрасте 30—70 лет, занимающихся бегом в рижском КЛБ «Даугава». При углубленном медицинском обследовании в начале занятий у большинства из них был обнаружен коронаро-кардиосклероз с редкими приступами стенокардии, трое перенесли инфаркт. По данным радиотелеметрической записи ЭКГ во время бега у 20 из 30 бегунов, обследованных в динамике, были выявлены различные нарушения электрокардио­граммы. При повторном исследовании через 6 месяцев регулярных тренировок патологические изменения во время бега найдены только у трех человек, в остальных случаях ЭКГ полностью нормализовалась.

С. П. Жуковский приводит интересный пример благотворного влияния занятий оздоровительным бегом на пожилого человека. У больного Д., 72 лет, при клиническом обследовании установлен диагноз: коронарокардиоеклероз, ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь II стадии. Неоднократно лечился, часто принимал нитроглицерин для снятия загрудинных болей. С 1970 года начал самостоятельно заниматься вначале оздоровительной ходьбой, а затем и бегом и постепенно довел дистанцию непрерывного бега до 5—6 км. За три года регулярных занятий полностью нормализовалось артериальное давление и исчезли признаки коронарной недостаточности. Но самостоятельно заниматься бегом могут только здоровые люди. Больные же должны строго выполнять все предписания врача и методиста, особенно на начальном этапе.

Под нашим наблюдением оздоровительной ходьбой и бегом занималось 22 больных ИБС различной степени. Большинство из них периодически беспокоили боли в обла­сти сердца, не требовавшие экстренного применения сосудорасширяющих препаратов. На электрокардиограмме у всех больных обнаружены различные отклонения, обычные для ишемии миокарда (смещение сегмента S —Т, депрессия зубца Г и т. д.). У двух человек изменения в миокарде носили диффузный характер. В процессе занятий все отмечали улучшение самочувствия и уменьшение или полное исчезновение дискомфорта в области сердца. Однако положительные изменения на ЭКГ развивались значительно медленнее, чем улучшалось общее состояние наших подопечных.

Противопоказанием к занятиям оздоровительным бегом у больных ИБС мы считаем наличие нестабильной стенокардии (частые приступы болей, требующие экстренной медицинской помощи) и выраженную коронарную недостаточность по данным ЭКГ в состоянии покоя или при минимальной функциональной нагрузке (менее 600 кгм/мин). Однако у больных с нерезко выраженной коронарной недостаточностью тренировка на выносливость может быть весьма эффективной.

В. С. И-в, 50 лет, приступил к занятиям в подоготовительной группе через месяц после острого приступа стенокардии. Жалобы на неприятные ощущения и периодические боли в области сердца, неустойчивое артериальное давление, плохой сон и быструю утомляемость. Клинический диагноз: коронарокардиоеклероз, ИБС, гипертоническая болезнь I—II стадии. На электрокардиограмме определяются нерезко выраженные признаки гипоксии миокарда—высокие остроконечные зубцы Т вгрудных отведениях. Реакция на функциональную нагрузку неудовлетворительная. Вначале ему была назначена дозированная ходьба на дистанции 1600 м (4 круга по дорожке стадиона) со скоростью при пульсе 18 — 20 уд. За 10 с. За три месяца дистанция ходьбы постепенно увеличена до 3200 м, а через полгода — до 6400 м, после чего разрешены короткие отрезки бега. К концу первого года занятий бег все еще чередовался с ходьбой, ЧСС во время тренировки не превышала 20 уд. за 10 с. К этому времени состояние бегуна значительно улучшилось: боли в сердце почти не беспокоили, улучшились сон и самочувствие, снизилось артериальное давление, резко возросла работоспособность. Однако полная нормализация ЭКГ наступила лишь через два года регулярных занятий, когда наш подопечный по воскресеньям уже легко пробегал 10 км за 60 мин. Пульс на этом этапе тренировки достигал 22—24 уд. за 10 с, боли в сердце прошли.

Некоторым больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями бег запрещен временно, и после соответствующего лечения и длительного курса оздоровительной ходьбы можно приступить и к беговым тренировкам. Только не нужно спешить!

Можно ли бегать после перенесенного инфаркта миокарда? За последние два десятилетия отношение к этому вопросу со стороны клинической медицины резко изменилось. Если раньше первейшей заповедью было соблюдение строжайшего покоя и длительного постельного режима, то теперь дело обстоит иначе. Лечение постинфарктного больного в современной кардиологической клинике немыслимо без использования физических упражнений чуть ли не с первых дней «сердечной атаки». Мероприятия по восстановлению функций организма в этом случае носят комплексный характер и складываются из медицинской, физической, психологической, профессиональной и социально-экономической реабилитации (78).

Медицинская реабилитация предусматривает непрерывное наблюдение за больным во время острого периода, контроль и коррекцию деятельности организма с помощью фармакологических препаратов.

Физическая реабилитация направлена на восстановление утраченной работоспособности, вызванной омертвением участка сердечной мышцы и заменой ее рубцовой тканью. Дополнительным фактором, снижающим сократительную функцию миокарда и толерантность к нагрузке, является детренированность, связанная с вынужденной гиподинамией и стенокардией напряжения (появление болей при физической нагрузке) (183). За счет этих факторов функциональные возможности миокарда могут быть снижены на 12-(почти на одну треть) (313).

Физическая реабилитация стала сейчас решающим фактором в комплексе восстановительной терапии (78,83,143 и др.). Нельзя недооценивать благотворное влияние упражнений на психику постинфарктного больного (313). Многие «жертвы» коронарной эпидемии с помощью регулярной физической тренировки могут вернуться к нормальной жизни и даже начать заниматься бегом, но сперва пройти программу трех этапов физической реабилитации: I этап—больничный —4— 6 недель; II этап — выздоровления (реконволесценции) — 1—3 месяца в условиях специализированного кардиологиче­ского санатория, медицинского центра реабилитации или поликлиники; III этап — поддерживающий — в течение всей последующей жизни пациента.

На больничном этапе реабилитации практикуются ранняя активизация больных и проведение специализированных гимнастических комплексов по 10—15 мин 1—2 раза в день в за­висимости от состояния больного (58). Противопоказанием к физической тренировке на первом этапе реабилитации являются тяжелые осложнения в раннем постинфарктном периоде: острый отек легких, кардиогенный шок, тяжелые расстройства сердечного ритма, стенокардия покоя (21).

Перед выпиской больного из стационара проводится первое тестирование на велоэргометре для определения возможности участия в тренировочной программе второго этапа. Применяется ступенчатое увеличение нагрузки, начиная со 150 кгм/мин, с постепенным ее увеличением на 100% от исходной величины на каждой последующей ступени. Продолжительность ступени 5 мин, отдых между ними 5—10 мин. Количество ступеней в одном тестировании — не более четырех, максимально допустимая мощность нагрузки—не более 75% от должной возрастной максимальной частоты сердечных сокращений (70% от МПК)*.

* Рекомендации Совета по реабилитации международнбго общества кардиологов (34).

Устойчивость к нагрузке, или пороговая нагрузка, определяется мощностью работы, при которой ЧСС достигает.75% от максимальной возрастной, или же той интенсивностью, при которой появляются симптомы, заставляющие прекратить дальнейшее тестирование. К ним относятся: болевой синдром, сильная одышка или же выраженные нарушения на ЭКГ (смещение интервала S — Т более чем на 2 мм ниже изолинии, мерцательная аритмия и т. д.). Эти явления возникают в результате острого несоответствия между возрастающей потребностью сердечной мышцы в кислороде и ограниченными возможностями склерозированных сосудов к увеличению коронарно го кровотока. Считается, что этот уровень нагрузки соответствует порогу анаэробного обмена (81).

Если толерантность к нагрузке ниже 300 кгм/мин, то тренировка второго этапа противопоказана. Нагрузка считается адекватной, если при минимальной мощности работы ЧСС увеличивается не более чем до 120 уд/мин при отсутствии болевого синдрома и признаков гипоксии миокарда на ЭКГ.

Второй этап реабилитации проводится в кардиологических санаториях или поликлинических реабилитационных центрах. В кардиологическом санатории используется комплексная программа физической тренировки: гимнастические упражнения в зале по 10—20 мин, терренкур — ходьба с подъемом начиная с дистанции 1500 м и тренировка на велоэргометре 3 раза в неделю по 30 мин при пульсе не более 120—130 уд/мин (58). В конце второго этапа необходимо второе тестирование. Если толерантность к нагрузке меньше 450 кгм/мин, то тренировка третьего этапа противопоказана.

Третий этап может проводиться либо амбулаторно в условиях поликлиники, либо в специальных группах, созданных при клубах оздоровительной ходьбы и бега, где работают опытные методисты и врачи. Основное средство этого этапа— тренировка на выносливость. В зависимости от состояния больного она начинается через 3—6 месяцев после перенесенного инфаркта (143 и др.).

Все программы III этапа можно разделить на три основные группы: 1) контролируемые нагрузки в лабораторных условиях на велоэргометре и тредбане; 2) быстрая ходьба и медленный бег в виде частично контролируемых или самостоятельных занятий; 3) комплексные программы физических упражнений вплоть до участия в соревнованиях (гимнастика, бег, спортивные игры и др.). Реабилитационные программы II и III этапов, включающие циклические упражнения на развитие выносливости, в отличие от щадящей лечебной физкультуры I этапа, за рубежом получили название «интенсивная физическая тренировка» или просто «физическая тренировка». Этим термином будем пользоваться и мы.

На ранних этапах реабилитации (до 1 года) для больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее безопасна строго контролируемая нагрузка в лабораторных условиях в виде работы на велоэргометре, ходьбы и бега на тредбане под наблюдением медицинского персонала (143).

В самом начале III этапа, пока работоспособность еще достаточно низкая, применяется ступенчато возрастающая нагрузка на велоэргометре начиная со 150 кгм/мин до субмаксимального (порогового) уровня нагрузки с интервалами отдыха в 3—5 мин между ступенями. Через несколько месяцев занятий, когда толерантность к нагрузке повысится и работа не будет вызывать быстрого утомления, применяют непрерывное педалирование на субпороговом* уровне по 30 мин 3—5 раз в неделю (116).

* При субпороговой нагрузке мощность работы несколько ниже пороговой.

Аналогично может использоваться тренировка в виде ходьбы и бега на тредбане, поскольку беговая дорожка также позволяет точно дозировать мощность выполняемой работы. Скорость движения дорожки постепенно увеличивается с 4 до 10 км в час, и быстрая ходьба незаметно переходит в медленный бег (206).

По мере роста тренированности и повышения функционального состояния организму занятия под наблюдением медицинского персонала переходят в частично контролируемую программу. Например, 1 раз в неделю проводится тренировка на велоэргометре или беговой дорожке под наблюдением врача, а 2 раза в неделю больные занимаются самостоятельно при заданной частоте сердечных сокращений (143). В 1977 году в США была разработана частично контролируемая программа реабилитации, которая предусматривает одну тренировку в неделю в кардиологическом центре под наблюдением врача и два самостоятельных занятия дома по индивидуальным планам с учетом толерантности к нагрузке (262). Контролируемые тренировки включают дозированную ходьбу и бег на тредбане, нагрузку на велоэргометре и гребном тренажере, самостоятельные занятия — быструю ходьбу и ходьбу, чередующуюся с бегом. Интенсивность нагрузки соответствует 70—85% от пороговой ЧСС, показанной в субмаксимальном тесте на тредбане. Продолжительность занятий 20—30 мин.

Частично контролируемая программа тренировок проводится в течение 12 недель, после чего пациенты переходят на самостоятельные занятия при условии достаточно высокой физической работоспособности. У больных с низкой толерантностью к нагрузке все занятия проводятся под наблюдением врача (контролируемая тренировка). Американские ученые считают, что такая система реабилитации наиболее эффективна и безопасна в отношении сердечно-сосудистых и ортопедических осложнений (184).

В США и Канаде популярны полностью контолируемые трехразовые тренировки в неделю по 20-30 мин (140, 210, 310). Более обширные тренировочные программы проводятся в ФРГ в условиях специализированных госпиталей (112). Японские ученые (143) считают, что полуконтролируемые программы реабилитации не менее эффективны и безопасны.

Через год после перенесенного инфаркта больные, имеющие высокую толерантность к нагрузке (более 750 кгм/мин), могут переходить к самостоятельным занятиям ходьбой и бегом. Начинать, следует с ходьбы со скоростью до 6,5 км/час. После этого разрешается чередование ходьбы с бегом на отрезках по 50—100 м. Постепенно бег переходит в непрерывный, дистанция увеличивается до 3—5 км (78).

Некоторые специалисты в качестве реабилитационных программ предлагают интенсивные спортивные упражнения, включающие соревнования (182). За 10 лет в реабилитационном центре под руководством Готхейнера (170) по такой программе занималось более 3 тысяч больных ИБС, из которых 540 перенесло инфаркт миокарда. Тренировки включали быструю ходьбу, бег, езду на велосипеде, греблю и волейбол. Занятия проводились 3 раза в неделю по 30—60 мин. В конце курса реабилитации проводились соревнования в кроссе по холмистой местности на 11 км. Участники преодолевали расстояние за 60—80 мин.

Несмотря на положительный опыт этого медицинского центра, участие в соревнованиях больных, перенесших инфаркт миокарда, вряд ли целесообразно. Программы физических упражнений в кардиологических клиниках несколько отличаются в зависимости от предшествующего опыта и сложившихся традиций. Так, по данным 45 крупнейших медицинских центров мира (213), различные виды физических упражнений используются следующим образом: лечебная гимнастика—73%, контролируемые тренировки в быстрой ходьбе — 48%, в беге —31% от общего количества больных, перенесших инфаркт. Самостоятельно занимаются оздоровительным бегом 41% всех постинфарктных больных.

Главный вопрос всех реабилитационных программ — мощность нагрузки в тренировке. К решению этой проблемы может быть несколько подходов.

1. Нагрузка дозируется в процентах от максимальной частоты сердечных сокращений, соответствующей 100% от МПК. Диапазон рекомендуемых нагрузок колеблется от 60 до 85% от МПК (175, 216, 292). Совет по реабилитации международного общества кардиологов (34) советует проводить групповые тренировки больных после инфаркта при пульсе, равном 60—70% от максимального. Баум (100) предлагает опреде­лять оптимальную интенсивность работы по формуле: 170 минус возраст. Общий недостаток этих рекомендаций—они не учитывают индивидуальную толерантность больных к нагрузке, потому что порог переносимости в ряде случаев значительно ниже расчетных величин.

2. Мощность нагрузки должна увеличиваться до порогевого уровня, так как при этом возникает ишемия миокарда, которая является стимулом для развития сосудистых коллате-ралей в сердечной мышце (165,267,348). В этом случае интенсивность работы (скорость ходьбы или бега) увеличивается до появления болей.

3. Более обоснованным и, главное, безопасным, представляется другой подход, когда назначаемая интенсивность тренировочной нагрузки несколько ниже индивидуальной пороговой, показанной в субмаксимальном тесте на вело-эргометре. Оптимальной считается нагрузка на уровне 70-85% от пороговой (143,177). Амстердам (87) советует проводить тренировки при пульсе на 10—20 уд. меньше пороговой величины. В этом случае учитывается индивидуальная толерантность к нагрузке, что чрезвычайно важно, тогда как при дозировке в процентах от МПК это обстоятельство не принимается во внимание.

4. Делаются попытки рассчитать максимально допустимый уровень нагрузки с помощью различных формул на основании тесной корреляционной зависимости между мощностью работы и некоторыми индивидуальными пар метрами больного (49). H _maх=1,23 X ₁+0,6 X ₂ -1,76 X ₃, где H _max- максимально допустимая мощность работы, Х ₁ — возраст, Х₂ - масса тела в кг и X ₃ — среднее давление в мм.

Высокий коэффициент корреляции (0,973) между расчетными величинами и данными, полученными при прямом тестировании на велоэргометре, говорит о практической ценности этого метода.

Эффективность реабилитационных программ оценивается по изменению функциональных показателей, частоты повторных инфарктов и смертности в последующие годы. Под влиянием физической тренировки происходит значительное улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы: повышение сократительной способности миокарда и увеличение насосной (пропульсной) функции левого желудочка, а также компенсаторная гипертрофия интактных отделов сердца вокруг зоны очага поражения (152). Это позво­ляет предотвратить опасное расширение (дилятацию) полости левого желудочка за счет растяжения рубцовой ткани на участке постинфарктного миокардиосклероза (30). Повышение функциональных возможностей сердечной мышцы приводит к увеличению ударного и минутного объема крови при нагрузке и повышению МПК (3, 75, 95, ПО, 136, 161).

По данным Всесоюзного научного кардиологического центра АМН СССР, после выполнения 12-месячного курса реабилитационной программы у больных после инфаркта миокарда наблюдалось увеличение ударного объема крови

(за одно сокращение сердца) с 70 до 80 мл и урежение частоты сердечных сокращений в покое (54). В контрольной группе больных, получавших только медикаментозное лечение, отмечалось ухудшение этих показателей.

Величина максимальной аэробной производительности (максимального объема О₂, который человек способен потребить за 1 мин) у больных ишемической болезнью — один из самых важных и объективных показателей здоровья, так как она интегрирует состояние важнейших систем жизнеобеспечения—дыхания и кровообращения (78). У людей, перенесших инфаркт миокарда, МПК на 20—30% ниже, чем у здоровых людей, и равно 22—27 мл/мин/кг (312). Если после инфаркта имеется выраженная стенокардия, то абсолютная величина МПК составляет в среднем около 1,5—1,8 л/мин, а при ее отсутствии— значительно больше — 2—2,5 л/мин (296).

Под влиянием физической тренировки у больных, перенесших инфаркт миокарда, происходит отчетливое увеличение максимальных аэробных возможностей организма на 16—56% по отношению к величине, полученной при тестировании в начале курса реабилитации (117). Хеллерстейн (184) наблюдал повышение МПК с 21 до 26 всего за 3 месяца занятий физическими упражнениями. В ходе же многолетних занятий МПК возрастает до уровня здоровых нетренированных мужчин —30 мл/мин/кг (81).

Японские ученые (143) через 12 недель выполнения частично контролируемой программы реабилитации отмечают увеличение МПК с 27 до 31 мл/мин/кг. При более интенсивной тренировке этот показатель может возрастать до 35 мл/мин/кг (183).

Однако определение максимальных аэробных возможностей у больных ишемической болезнью не всегда возможно, так как различные осложнения, заставляющие прекратить тестирование, появляются обычно значительно раньше. Поэтому чаще исследование ограничивается определением толерантности или порогового уровня нагрузки.

По данным института кардиологии АМН СССР (3) в течение трех лет у постинфарктных больных под влиянием тренировки толерантность к нагрузке увеличилась с 290 до 580 кгм/мин, тогда как за это же время в контрольной группе больных она снизилась с 330 до 310 кгм/мин. После прохождения курса реабилитации в кардиологическом санатории отмечено повышение работоспособности с 420 до 600 кгм/мин (58), а Д. М. Аронов (8) наблюдал увеличение толеррлтности к нагрузке за два года тренировок с 510 до 720 кгм/мин.

Важным показателем функционального состояния сердечно-сосудистой системы у коронарных больных является так называемое «двойное произведение» (ДП)*, которое косвенно отражает величину коронарного кровотока и потребление миокардом кислорода(189,218).

* "Двойное произведение» — произведение ЧСС на систолическое давление на высоте нагрузки, деленное на 100.

Например, в состоянии покоя при пульсе 75 уд/мин и давлении 120 ДП равно 90, а коронарный кровоток 85 мл /мин на 100 г миокарда. При максимальной же нагрузке при пульсе 190 и давлении 170 этот показатель возрастает до 323, а кровоток— до 345 мл/мин на 100 г, то есть прямо пропорционально росту «двойного произведения» (218). Более того, Робинсон (290) и Амстердам (86) показали, что приступ стенокардии всегда развивается при одном и том же индивидуальном значении ДП, т, е. болевой синдром появляется при каком-то вполне определенном критическом уровне потребления миокардом кислорода, о чем можно судить по величине «двойного произведения». Поэтому определение этого показателя широко используется при реабилитации коронарных больных наряду с определением МПК и толерантности к нагрузке.

С ростом тренированности в состоянии покоя и в ответ на одну и ту же стандартную нагрузку (например, 300 кгм/мин у женщин и 600 кгм/мин у мужчин) величина ДП снижается в результате более экономного расхода миокардом кислорода (94, 199, 263). При пороговых же нагрузках с ростом физической работоспособности и мощности выполняемой работы этот показатель увеличивается (78, 95). Хеллерстейн (181), тренировавший 100 больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение трех лет наблюдал увеличение ДП на 20% при пороговых нагрузках, причем явления ишемии миокарда на ЭКГ развивались при более высоком значении этого показателя, чем в начале занятий. Сэн (297) после 9 месяцев интенсивных тренировок отмечал повышение ДП с 226 до 241, причем уровень нагрузки, при котором появляется боль, увеличился вдвое. При длительном наблюдении за больными, перенесшими инфаркт, во Всесоюзном институте кардиологии АМН СССР (78) у больных основной тренировочной группы величина ДП при субмаксимальных нагрузках увеличилась со 151 до 217, тогда как в контрольной группе она не изменилась (168 и 169). А у больных с более высокой исходной работоспособностью в течение двух лет тренировок она повысилась с 250 до 285.

Таким образом, на основании анализа динамики ДП можно заключить, что интенсивная физическая тренировка у постинфарктных больных увеличивает способность миокарда к потреблению кислорода при возрастающих нагрузках и в то же время снижает потребность сердечной мышцы в кислороде за счет его более экономного использования. В результате повышается «болевой порог» — максимальная мощность работы, которую может выполнить пациент.

Необходимо подчеркнуть, что эффективность реабилитационных программ далеко неодинакова у различных больных. Успех достигается лишь у пациентов с исходной толерантностью к нагрузке не менее 450 кгм/мин. Если же этот показатель менее 300 кгм/мин, то тренировка не приносит сколько-нибудь ощутимый успех. Так, в группе «сильных» больных с исходной толерантностью к нагрузке 600 кгм/мин через год регулярных занятий наблюдалось выраженное увеличение ударного и минутного объема крови и физической работоспособности, а в «слабой» с толерантностью 430 кгм/мин эти показатели не изменились (46).

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, обладают также разными возможностями в отношении занятий оздоровительным бегом. Здесь нет и не может быть общего рецепта. Многие вынуждены резко ограничить свою двигательную активность и постоянно пользоваться сосудорасширяющими препаратами. О каком же беге здесь может идти речь? Но некоторые успешно пробегают длинные дистанции.

Сократительную функцию миокарда, толерантность к нагрузке и возможность занятий оздоровительным бегом определяет состояние сердечных сосудов (143, 238). При поражении трех коронарных артерий выполнение реабилитационной программы не приводит к заметному повышению функциональных возможностей сердца и физической работоспособности, тогда как при стенозе одной артерии работоспособность возрастает на 30% и достигает уровня здоровых людей (143).

Точно устанавливают проходимость артерий методом ангиокоронарографии. На рентгеновском снимке в этом случае хорошо виден просвет коронарных сосудов и места их сужения. Однако такое исследование возможно только в условиях специализированной кардиологической клиники. Для массового же обследования больных с ишемической болезнью сердца вполне пригоден метод электрокардиографии, который по косвенным признакам также позволяет судить о состоянии артерий сердца.

Объективным критерием проходимости коронарных сосудов являются изменения сегмента S—Т электрокардиограммы во время функционального тестирования на велоэргометре. По данным Киевского института кардиологии (65), при поражении одной коронарной артерии во время нагрузки не наблюдаются депрессии (снижения) сегмента S—Т и сохраняется высокая толерантность к нагрузке (75% от МПК) без появления болевого синдрома. При стенозе трех артерий (сужение просвета более чем на 75%), как правило, отмечается выраженное снижение этого сегмента и достигнуть субмаксимального уровня нагрузки не удается из-за появления болей. Высокая прогностическая ценность динамики сегмента S—Т у больных ИБС во время нагрузки подтверждается исследованиями Бостонского медицинского центра. При депрессии сегмента более чем на 2 мм риск смерти от инфаркта был в 10 раз выше (20%), чем у больных без признаков ишемии миокарда на ЭКГ (334).

Это же обстоятельство надо учитывать и при решении вопроса о целесообразности занятий оздоровительным бегом больных после инфаркта. Пациенты с высокой толерантностью к нагрузке и отсутствием выраженных признаков ишемии миокарда во время функциональной пробы, безусловно, могут заниматься бегом по индивидуальным программам. В случае же низкой исходной работоспособности и выраженной гипоксии сердечной мышцы в ответ на физическую нагрузку более целесообразны занятия оздоровительной ходьбой и строго дозированная работа на велоэргометре.

Однако физическая тренировка желательна во всех случаях, так как при ее отсутствии состояние постинфарктных больных ухудшается независимо от исходной работоспособности и степени поражения коронарных артерий. Так, при обследовании группы «сильных» больных с высокой толерантностью к нагрузке, в течение года не участвовавших в программе физической реабилитации, отмечено ухудшение всех показателей кровообращения, количество пациентов с недостаточностью кровообращения возросло с 14 до 25%, а с коронарной недостаточностью — с 25 до 50% (46). В то же время в группе «слабых» больных, 3 года занимавшихся физическими упражнениями (быстрая ходьба и медленный бег по 30—60 мин три раза в неделю), исчезли явления недостаточности кровообращения, а количество 'больных с коронарной недостаточностью уменьшилось с 30 до 6%.

По данным института кардиологии АМН СССР (3), в течение трех лет в группе больных, регулярно занимавшихся по программе физической реабилитации, повторный инфаркт наблюдался в 10% случаев, а в контрольной группе, ведущей малоподвижный образ жизни,—в 26%—в 2,5 раза больше! По данным Варшавского реабилитационного центра (58), за 4 года в основной группе больных повторный инфаркт наблюдался в 4,5%, а в контрольной группе —в 20,6%—в 4,5 раза чаще! В реабилитационном центре в Торонто (Канада)

в течение 4 лет наблюдались 1318 больных, перенесших инфаркт миокарда. В группе больных, занимавшихся тренировкой (ходьба и бег), смертность была на 30% ниже по сравнению с контрольной группой, где физические упражнения не использовались (312).

Наглядное представление о функциональном состоянии постинфарктных больных в зависимости от их физической активности дают данные (табл. 21) 10-летнего наблюдения за 260 пациентами университетского госпиталя в Кливленде (США).

Первая группа занималась по программе физической реабилитации, вторая — нет.

Таблица 21

Дата добавления: 2015-08-05