Правовые особенности страхования профессиональной ответственности в сфере оказания медицинских услуг

Среди всех видов страхования в России одним из самых новых и наименее разработанных в законодательстве является страхование гражданской ответственности различных категорий лиц, которые в силу специфики своей профессиональной деятельности могут причинить вред третьим лицам. К одной из таких категорий относятся физические и юридические лица, оказывающие медицинские услуги. В соответствии с ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (п. 1
ст. 779). Таким образом, под услугой понимается совершение не каких-нибудь, а определенных действий (деятельности), удовлетворяющих потребности заказчика.

Эти потребности выражаются, как правило, в конкретном результате (получение знаний, информации, посредничество и т.п.). Особого рода услугу представляет собой медицинская услуга. Специфика состоит в том, что ее реализация связана с воздействием на органы (на их функциональную способность) человека, части его тела, на состояние здоровья. В большинстве случаев физические лица, пациенты обращаются за медицинской услугой (помощью), когда уже причинен вред здоровью или функциональные изменения в организме привели к нездоровью. При подобных обстоятельствах определенность действий по оказанию услуги для пациента состоит в восстановлении его здоровья (приведении его в нормальное биофизиологическое состояние).

Для услугодателя медицинская услуга состоит в совершении таких определенных действий, выполнение которых должно привести к желаемому пациентом результату. Однако такого рода услуга обладает особой социальной ценностью, поскольку и действия по ее предоставлению, и результат являются не только средством удовлетворения интересов человека, но связаны с его жизнью и здоровьем. При этом ценность услуги определяется не только тем, что каждый человек является личностью, частью социального образования, но и тем, что он представляет собой часть производительных сил общества. Медицинская услуга – это разновидность профессиональных услуг, которые может предоставить и оказать не каждый.

Многообразие видов заболеваний и отклонений здоровья от нормы, а также забота государ-ства и общества о человеке с давних времен требовали специализации и профилизации в оказании медицинских услуг, в связи с чем к их оказанию законом предъявляются особые, повышенные профессиональные требования. Законодатель устанавливает специальную правоспособность юридических и физических лиц, предоставляющих и (или) оказывающих медицинскую услугу.

Для осуществления профессиональной деятельности в сфере оказания услуг юридические лица обязаны получить лицензию, а физические лица для осуществления предпринимательской деятельности без образования юридического лица кроме лицензии должны иметь соответ-ствующий диплом о наличии специального образования, сертификат специалиста и определенный стаж работы по указанной специальности.

Несмотря на то, что услуга носит нематериальный характер и осуществляется не в сфере материального производства, она имеет особую потребительскую стоимость, как и всякий другой товар. Из-за потребительской стоимости этот труд получил специфическое название «услуга». Специфика медицинской услуги, отличающая ее от любого другого товара, заключается в том, что ее результат не имеет натурально-вещественной формы (как правило, он неосязаем, невидим, его невозможно создать впрок, он не подлежит ни хранению, ни перемещению, им нельзя распорядиться). Затруднена и оценка качества услуги, которое зависит не только от профес-сионализма услугодателя, но и от индивидуальных особенностей пациента. В связи с этим довольно сложно дать какие-либо гарантии пациенту.

Эти особенности не всегда позволяют не только специалисту, но и самому клиенту оценить по достоинству качество услуги. Специфика оказания услуг в отличие от купли-продажи товаров или подряда на выполнение работ значительно увеличивает взаимные риски участников указанных отношении и усложняет оценку услуг. Правоотношения по предоставлению и оказанию медицинских услуг (помощи) возникают либо в силу Закона, либо в силу договора. Оказывая медицинские услуги, и медицинская организация, и непосредственный ее исполнитель – врач – стремятся к улучшению состояния здоровья пациента. При этом постоянно существует вероятность причинения вреда здоровью. Обеспечивая интересы граждан – пользователей услуг, гражданское законодательство предусматривает порядок и способы защиты нарушенных прав, в числе которых значатся такие, как восстановление положения, существовавшего до нарушения права, присуждение к исполнению в натуре, возмещение, компенсация морального вреда и иные способы, предусмотренные законом (ст. 12 ГК РФ).

Для достижения целей защиты прав и законных интересов участников гражданских право-отношений наукой гражданского права разработан целый арсенал юридико-технических приемов и институтов, одним из которых является ответственность. Особенность гражданско-правовой ответ-ственности состоит в том, что, возлагая имущественную и иную ответственность на причинителя вреда, законодатель обязывает его принять меры к восстановлению нарушенного положения потерпевшего (имущественного личного, морального) путем возмещения убытков (гл. 25 ГК РФ), возмещения вреда (гл. 59 ГК РФ), страхования (гл. 48 ГК РФ). Используя механизм гражданско-правовой ответственности в договорных и внедоговорных (деликтных) обязательствах, законодатель устанавливает основания ее возложения на правонарушителя (ст. 393, 401, 1064
ГК РФ) и таким основанием ответственности является общий состав правонарушения, образуемый совокупностью определенных условий – наличием убытков (вреда), противоправностью действий, их причинивших, причинно-следственной связью между этими действиями и возникшими в результате убытками (вредом) и виной причинителя.

В соответствии с Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений под вредом здоровью понимаются либо телесные повреждения, т.е. нарушения анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психологических (п. 2). При этом квалифицирующими признаками тяжести вреда являются (п. 12): опасность вреда здоровью или жизни человека; длительное расстройство здоровья; стойкая утрата общей трудоспособности; утрата какого-либо органа или утрата органом его функций, утрата зрения, речи, слуха; полная утрата профессиональной трудоспособности; прерывание беременности; неизгладимое обезображение лица; психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Обязательным условием применения ответственности является противоправность поведения виновного лица. В строгом смысле слова противоправным признается поведение (действие, бездействие), нарушающее предписания правовых норм. Однако не всякое отступление от правовых норм противоправно. Оно становится таковым лишь при нарушении прямых запретов или императивных правил, основанных на законе.

Гражданское законодательство содержит большое число диспозитивных норм, допускающих определение прав и обязанностей участников гражданских правоотношений по их выбору. Кроме того, гражданские права и обязанности могут возникать из таких действий участников отношений, которые не предусмотрены и не урегулированы прямо ни законом, ни иными правовыми актами, но соответствуют общим началам и смыслу гражданского законодательства (п. 1 ст. 8 ГК РФ).

В силу невозможности унификации технологии осуществления медицинской услуги нередко представляется затруднительным установление противоправности совершаемых исполнителем действий. В медицинской практике нередко встречаются ситуации, при которых действия исполнителей совершаются в строгом соответствии с утвержденной технологией оказания услуги и на основании принятого специалистом решения, но само решение может быть основано на неверной оценке состояния больного и причин его заболевания. Законодательству известны исключения из общего правила, в силу которых вред, причиненный в состоянии крайней необходимости, т.е. в результате правомерных действий, подлежит возмещению его причинителем (ст. 1067 ГК). При этом вред причиняется в результате осознанных действий.

Особенность оценки действий врача при причинении им вреда в результате оказания медицинской услуги в ряде случаев состоит не в установлении несоответствия этих действий правовым запретам, а в оценке правильности принятого им решения. Более того, совершение действий лицом, находящимся в состоянии крайней необходимости, зачастую не является его обязанностью, так как не всегда до возникновения этого состояния он бывает связан с лицом, потерпевшим вред, какими-либо договорными обязательствами. При оказании медицинской услуги врач бывает связан с потерпевшим вред лицом либо в силу закона, либо в силу договора. Совершение действий врачом по оказанию медицинской услуги является его гражданским долгом несмотря на то, что любое медицинское вмешательство может представлять опасность для здоровья. Так, казалось бы самая простая операция по удалению аппендикса не исключает вероятности летального исхода. Возможности организма пациента не всегда доступны предви-дению, и субъективный прогноз специалиста не может охватить все возможные отрицательные последствия.

Из сказанного следует, что специфика оказания медицинской услуги состоит в ее особой социальной необходимости, общественно-нравственной значимости ее оценки. В связи с этим вряд ли является правильным требование об установлении противоправности действий врача как необходимого условия состава гражданского правонарушения. Более того, в соответствии с п. 3
ст. 1064 ГК РФ законодатель допускает возможность возмещения вреда, причиненного правомерными действиями, в случаях, предусмотренных законом. Для возложения ответственности в форме возмещения вреда или возмещения убытков во всех без исключения случаях необходимо установление причинной связи между действиями причинившего вред и возникшими вредом или убытками (п. 1 ст. 393, п. 1 ст. 1064 ГК РФ).

В большинстве случаев причинная связь очевидна. Так, воспалительный процесс брюшной полости может возникнуть вследствие оставления тампона в открытой ране. Однако в ряде случаев установление причинно-следственных связей представляет определенную сложность. Причинная связь всегда объективна. Это реально существующая взаимосвязь явлений, а не субъективные представления о ней.

Вина (и в уголовном, и в гражданском праве) – родовое понятие умысла и неосторожности. Умысел бывает прямым и косвенным, неосторожность связана с легкомыслием и небрежностью. Прямой умысел обнаруживается тогда, когда лицо не только сознательно стремилось осуществить правонарушение, но и предвидело неизбежность наступления негативных последствий. Косвен-ный умысел, помимо сознательного допущения (предвидения вероятности) негативных послед-ствий, включает также безразличное к ним отношение. Именно безразличие позволяет достаточно четко отграничить косвенный умысел от неосторожности, проявляющейся в форме легкомыслия. Легкомыслие же – это самонадеянный расчет на предотвращение негативных последствий.

Для неосторожной вины, проявившейся в форме небрежности, характерны условия должного и возможного предвидения таких последствий, т.е. отсутствие внимательности и предусмотри-тельности. Например, ошибочный первичный диагноз сотрясения головного мозга, полученного в результате падения, обернулся инвалидностью в связи с тем, что не был обнаружен перелом костей таза из-за невыполненного при госпитализации рентгеновского обследования. Неосторож-ность в медицине обусловливает и гражданско-правовую ответственность за вред, нанесенный пациенту. Например, когда стоматолог при попытке исправить вывих нижней челюсти сломал ее; когда слишком тугое наложение гипсового тутора над местом перелома руки привело к незамеченному вовремя нарушению местного кровообращения, сепсису и некрозу тканей, повлекшим ампутацию; когда промедление с аппендэктомией было расценено как приведшее к необратимым изменениям отростка, хотя бы и без значимых для здоровья последствий; когда пренебрежение дозой экспозиции рентгеновского воздействия привело к ожогам и потере конечностей.

Устойчивое и распространенное название этой разновидности страхования обязано законодательству зарубежных стран. При этом оно недостаточно корректно. Несмотря на различие точек зрения на понятие ответственности, общим является то, что оно основано на общественном осуждении виновного поведения, причиняющего вред, на применении к виновному лицу мер государственного принуждения, влекущих для него отрицательные последствия. Поэтому трудно согласиться с тем, что объектом страховой защиты, наряду с имуществом, жизнью и здоровьем может быть ответственность как обязанность несения имущественных обременений вследствие причинения вреда. В результате выполнения этой обязанности медицинской организацией или частным врачом уменьшается лишь имущественная сфера причинителя вреда. Поэтому страховой интерес может определяться лишь имущественным интересом страхователя-услугодателя.

Из этого следует, что объектом страховой защиты рассматриваемого вида страхования является не обязанность как установленная мера должного поведения, возникшая вследствие причинения вреда, а имущество страхователя – медицинской организации или частнопрактику-ющего врача. Значительный шаг в этом направлении сделал российский законодатель, отнеся страхование ответственности к разновидности имущественного страхования (ст. 929 ГК РФ), но сохранив при этом консервативный подход к его обозначению – «страхование гражданской ответственности».

Таким образом, следует иметь в виду, что использование в нормативно-правовой и монографической литературе названия «страховая ответственность» отражает не сущность и назначение страхования, а лишь дань его традиционному обозначению. Само же назначение страхования ответственности состоит в обеспечении защиты имущественных интересов участников деликатного или договорного правоотношений при причинении вреда. Механизм этой защиты в создании страхового фонда за счет потенциальных причинителей вреда страхователей и выплате страховиком страхового возмещения (суммы) за вред, причиненный третьим лицам в результате профессиональной деятельности страхователей.

Страхование профессиональной ответственности осуществляется в целях обеспечения защиты страхователя от убытков, вызванных возмещением причиненного им вреда, возникшего в результате профессиональной деятельности, а также для быстрого и полного возмещения этого вреда потерпевшим. Оно объединяет виды страхования имущественных интересов различных категорий лиц, которые при осуществлении профессиональной деятельности могут нанести ущерб третьим лицам.

Требования к профессиональной деятельности и порядок ее осуществления устанавливаются законодательными, иными нормативными актами и различными стандартами. При этом в соответ-ствии с разъяснениями Департамента страхового надзора Минфина РФ от 23 октября 1997 г. по правилам страхования профессиональной ответственности допускается страхование ответствен-ности только физических лиц, осуществляющих профессиональную деятельность в качестве индивидуального частного предпринимателя. Это разъяснение обосновано тем, что профессией может обладать лишь физическое, но не юридическое лицо.

Вместе с тем в соответствии со ст. 1068 ГК РФ вред, причиненный работником юридического лица при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, возмещает юридическое лицо. Исходя из этого юридическое лицо вправе застраховать свою гражданскую ответственность перед третьими лицами за вред, причиненный его работниками при исполнении трудовых (слу-жебных, должностных) обязанностей. Данный вид страхования в соответствии с п. 15 Классифи-кации по видам страховой деятельности относится к страхованию иных видов ответственности.

Страхование профессиональной ответственности допускается лишь при наличии лицензии; при представлении документов на лицензирование в тех случаях, когда правила страхования предусматривают ответственность как физического, так и юридического лица (комбинированный вид). При страховании профессиональной ответственности в сфере медицинских услуг объектом страхования являются убытки страхователя, которые могут возникнуть в связи с причинением вреда пациенту. Этот договор страхования представляет собой договор в пользу третьего лица, когда предвидеть возникновение вреда жизни и здоровью и его размер не представляется возможным.

Содержание страхового правоотношения закрепляется в соответствующих правилах страхования, в которых отражаются основные права и обязанности. Основной обязанностью страховщика по договору страхования является осуществление страховой выплаты при наступлении страхового случая. При страховом случае страховщик обязан произвести страховую выплату в установленный договором или законом срок, возместить расходы, произведенные страхователем при страховом случае для предотвращения или уменьшения размера ущерба, если такие расходы были необходимы или проводились для выполнения указаний страховщика (ст. 962 ГК РФ).

Основными документами, необходимыми для осуществления страховой выплаты по договору страхования профессиональной ответственности медицинских работников, являются:

– заявление страхователя или третьих лиц, имеющих право на страховую выплату;

– страховой акт, составленный страховщиком; заключение экспертного органа;

– решение суда (если вопрос о причинении вреда спорный);

– документы, подтверждающие размер ущерба, нанесенного имущественным интересам стра-хователя.

Законодательство и правила страхования устанавливают основания для отказа страховщика произвести страховую выплату, если вред (убытки) возникли вследствие:

а) умышленных действий страхователя, застрахованного лица или выгодоприобретателя, направленных на наступление страхового случая;

б) воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

в) военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;

г) гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок;

д) действия обстоятельств непреодолимой силы;

е) совершения страхователем или застрахованным лицом преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

ж) действий (бездействия) страхователя или застрахованного лица, связанных с нарушением профессиональной тайны;

з) действий (бездействия) страхователя или застрахованного лица в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или их последствий;

и) неустранения страхователем в течение согласованного со страховщиком срока обстоятельств, заметно повышающих степень риска, на необходимость устранения которых в соответствии с общепринятыми нормами страховщик указывал;

к) эксплуатации страхователем любого вида транспорта (кроме санитарного);

л) нарушения страхователем требований и условий лицензирования деятельности, связанной с оказанием медицинской помощи (услуг);

м) использования страхователем или его работниками в лечебном процессе донорской крови, не имеющей сертификата установленного образца, а также лекарственных препаратов с истекшим сроком годности;

н) нарушения страхователем или его работниками нормативных документов, устанавлива-ющих порядок использования медицинского инструмента одноразового использования (просро-чивание).

Определение страховой компанией размера ущерба и выплаты страхового возмещения имеет первостепенное значение, поскольку по нему судят и о роли страхового дела в обществе,
и о конкретном страховщике. Важное значение имеет быстрое и качественное урегулирование возникших у страхователей убытков. Определение страховщиком размера ущерба и выплата страхового возмещения производится в три этапа:

– установление факта страхового случая;

– установление размера ущерба, страховой выплаты и составление акта о страховом случае (страхового акта);

– осуществление страховой выплаты.

Одна из важнейших обязанностей страхователя – своевременно подать заявление о страховом случае. После получения заявления страхователя, в котором указывается, когда, где, при каких обстоятельствах произошел страховой случай, проверяется соответствие приведенных сведений условиям договора страхования. Это необходимо для того, чтобы установить, является ли происшедшее событие страховым случаем, с наступлением которого у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату. В связи с этим по договору страхования профессиональной ответственности медицинских работников следует определить, что является страховым случаем. Страховым случаем признается факт причинения вреда, который был нанесен вследствие следующих причин.

1. Оказание услуг (помощи) ненадлежащего качества:

– невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначе-
ния и т.д.), необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состоя-ния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.

2. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью пациентов (клиентов), повлекшие за собой:

– заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания в меди-цинском учреждении по вине медработников, потребовавшие оказания дополнительных меди-цинских услуг, в том числе: внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медперсонала; осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанных с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

3. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострения, утяжелению течения заболе-вания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе: преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания и иные неблагоприятные последствия; преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

Затем необходимо установить, действовал ли договор страхования в момент возникновения события. На это следует обратить особое внимание, поскольку договор мог еще не вступить в силу (не наступление установленной даты, с которой он начинает действовать, неуплата страховых взносов и т.п.) или действие его могло прекратиться (истечение срока действия, невнесение страхователем очередных взносов в установленные сроки при уплате их в рассрочку и т.д.). После этого следует проверить, было ли наступившее событие включено в объем страховой ответ-ственности. Факт и причину возникновения события, в результате которого был причинен вред, должны подтвердить соответствующие документы, в частности, заключение экспертного органа или решение суда. В отдельных случаях (например, если факт страхового случая не вызывает сомнений или ущерб незначителен) в делах на выплату могут отсутствовать документы компе-тентных организаций, но такой порядок должен быть предусмотрен в договоре страхования. Если наступившее событие не было предусмотрено договором страхования, оно не является страховым случаем, в связи с чем у страхователя не возникает обязанности возмещать нанесенный ущерб.

При признании страховщиком наступившего события страховым случаем на основании заявления страхователя составляется страховой акт. Как уже упоминалось, страховой случай – это фактически наступившее страховое событие, влекущее обязанность страховщика произвести выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам. При страховании профессиональной ответственности за вред, причиненный медицинской услугой, выплаты производятся только в пользу третьего лица (выгодоприобретателя).

Наступление страхового случая может быть следствием: небрежности, ошибки, упущения, проступка, злоупотребления, преступления. Страховые случаи, наступившие вследствие трех последних причин (проступок, злоупотребление, преступление), обычно не покрываются страховым полисом. Однако в ст. 963 ГК РФ зафиксировано, что страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения по договору страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни или здоровью, если вред причинен по вине ответственного за него лица.

Это положение закреплено потому, что страхование гражданской ответственности за причинение вреда жизни и здоровью граждан имеет большую социальную значимость, в связи с чем страховщик обязан выплатить страховое возмещение даже тогда, когда вред причинен самим страхователем или застрахованным лицом умышленно или по грубой неосторожности. Однако после выплаты убытков третьему лицу (пострадавшему) страховщик приобретает в таких случаях право на возмещение понесенного им материального ущерба в порядке суброгации (ст. 965 ГК РФ) и может взыскать убытки со страхователя или застрахованного лица.

Особенность исполнения страхового обязательства по договору страхования профес-сиональной ответственности медицинских работников состоит в том, что страховщик обязан выплатить страховое возмещение даже тогда, когда вред причинен страхователем или застрахованным лицом умышленно или по грубой неосторожности.

7 СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВА

Дата добавления: 2015-08-05