Понятие, задачи, особенности медицинского страхования

Медицинское страхование, или страхование здоровья, включает все виды страхования по защите имущественных интересов страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности:

– страхование общих медицинских расходов;

– страхование медицинских расходов при поездке за границу (страхование туристов, выезжа-ющих за границу);

– страхование расходов на случай определенных заболеваний или хирургической операции;

– страхование расходов на случай медицинского обследования;

– страхование суточных расходов при нахождении в стационаре (больнице, госпитале, инсти-туте);

– страхование стоматологических расходов;

– страхование амбулаторного обслуживания;

– страхование спортсменов, туристов;

– страхование диагностирования болезней;

– страхование иных медицинских расходов за исключением обязательного медицинского страхования.

Непосредственным интересом страхователя здесь является возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика. Например, заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения болезни, страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий. Таким образом, медицинское страхование – это страхование на случай потери здоровья по любой причине: болезнь, несчастный случай, отравление, умышленные действия третьих лиц и т.д.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» создал правовые основы деятельности страховых медицинских организаций различных форм собственности.
В 1993 г. были приняты поправки к данному закону, уточнившие права и обязанности страховых медицинских компаний в России. Согласно закону страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государ-ственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Медицинское страхование осуществляется на основе договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодатель-ством РФ формами собственности, обладающие для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ. Они могут иметь статус как коммерческих страховых компаний, так и некоммерческих организаций (например, обществ взаимного страхования). Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций, но вправе владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранения и медицинским учреждениям, по закону не должна пре-вышать 10 % общего пакета акций страховой медицинской организации. Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы по надзору за страховой деятельностью РФ (подведомственна Минфину РФ) в соответствии с законодательством РФ. Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации. В 1993 г. постановлением Правительства РФ утверждено Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование. В соответ-ствии с ним страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное меди-цинское страхование (ОМС), могут выступать юридические лица с государственной и негосудар-ственной формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

Страховая медицинская организация имеет право одновременно осуществлять обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе заниматься иными видами страховой деятельности. На право заниматься каждым видом страхования выдается отдельная лицензия. Основной задачей негосударственной страховой медицинской организации, осуществляющей ОМС, является его проведение путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования, осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг. Страховая медицинская организация имеет право:

• свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования, участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию, принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахо-ванному лицу по их вине.

Для осуществления ОМС страховая медицинская организация должна обладать уставным капиталом, равным не менее 1200-кратному размеру установленной законодательством РФ минимальной оплаты труда. Негосударственная страховая медицинская компания обязана:

• осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерче-ской основе;

• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС; добросовестно выполнять условия заключенных договоров; создавать в установленном порядке страховые резервы; защищать интересы застрахованных.

Негосударственная медицинская страховая компания не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действу-ющим условиям страхования. Страховые платежи по обязательному медицинскому страхованию, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответ-ствии с заключенными страховой медицинской организацией договорами, используются на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование резервов и оплату труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Страховые резервы негосударственных медицинских страховых организаций по обязательному медицинскому страхованию формируется из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, устанавливаемых территориальным фондом медицинского страхования. Эти резервы не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты. Временно свободные средства оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги. Временно свободные средства оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги. По окончании отчетного периода определяются финансовые результаты проведения ОМС путем сопоставления доходов и расходов. К доходам по обязательному медицинскому страхованию относятся:

• страховые платежи по ОМС, поступившие от территориального фонда обязательного меди-цинского страхования;

• суммы возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва;

• другие доходы, связанные с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов.

К расходам по обязательному медицинскому страхованию относятся;

• оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинскими учреждениями документов;

• отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв;

• отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС;

• отчисления в фонд оплаты труда работников медицинских страховых организаций по норма-тиву, установленному территориальным фондом обязательного медицинского страхования;

• расходы на ведение дел по обязательному медицинскому страхованию;

• прочие расходы, в том числе связанные с инвестированием средств резервов.

Превышение доходов над расходами определяется отдельно по операциям медицинского страхования и операциям, связанным с инвестированием резервов. Сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резервов в порядке и размерах, устанавливаемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования, кроме сэкономленных средств на ведение дел по обязательному медицинскому страхованию, которые являются доходом негосударственной страховой медицинской организации. Источником покрытия расходов по оплате медицинских услуг, превышающих средства, предназначенные на эти цели, являются доходы, полученные от инвестирования средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва. Учет операций и определение финансовых результатов осуществляются отдельно от добровольного медицинского страхования. В настоящее время более 350 страховых медицинских организаций осуществляют обязательное медицинское страхование населения. Расходы на ведение дел страховыми медицинскими организациями составляют около 3 % полученных ими средств в системе ОМС. Общие административные расходы составляют около 5 % средств ОМС, что соответствует средним расходам на эти цели в большинстве стран мира. В соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным постановлением Прави-тельства РФ от 23 января 1992 г. страховая медицинская организация в системе добровольного медицинского страхования (ДМС) является самостоятельным хозяйствующим субъектом любой формы собственности и руководствуется в своей деятельности законодательством РФ. Основными задачами ее являются организация и финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам, осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинских и иных услуг, предоставляемых в соответствии с условиями договора добровольного медицинского страхования. Страховая медицинская организация заключает договоры добровольного медицинского страхо-вания со страхователями и медицинскими учреждениями. При этом застрахованным гражданам гарантируется высококачественная медицинская помощь в объемах и в сроки, определенные договором. В страховой медицинской организации образуются резервные фонды по видам страхования за счет вложения от 15 до 20 % средств, полученных по договорам ДМС. В страховой медицинской организации, занимающейся добровольным медицинским страхованием населения, соотношение собственных и привлеченных финансовых ресурсов не может быть более 1:20. Финансовые средства страховой медицинской организации по добровольному страхованию учитываются по следующим направлениям:

– страховые взносы;

– оплата медицинской помощи и иных услуг, предусмотренных договорами страхования, выплата возвратных сумм;

– пополнение и расходование резервных фондов;

– доходы от использования временно свободных финансовых средств;

– остатки страховых фондов и их расходование.

Формирование прибыли.

Доходы, полученные от использования временно свободных резервных фондов, направляются на:

– пополнение фондов добровольного медицинского страхования;

– улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых органи-заций, участвующих в выполнении программ ДМС;

– экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием ДМС.

Медицинские страховые организации, имеющие достаточный срок деятельности, обладающие большим страховым полем и осуществляющие страхование по широкой номенклатуре страховых рисков, в основном оформляются в следующую организационно управленческую структуру. Руководитель негосударственной страховой медицинской организации, как правило, нанимается учредителями фирмы по контракту, в котором оговариваются основные показатели деятельности страховой организации, за выполнение которых руководитель несет ответственность. Заместитель по экономическим вопросам курирует бухгалтерскую и экономическую службы. Заместитель по вопросам страхования – отделы экспертизы и медицинского страхования. Отдел страховой работы занимается разработкой медицинских страховых программ, новых видов медицинского страхования, условий страхования, следит за набором страхового портфеля, изучает потребности в медицинском страховании потенциальных потребителей страхового рынка. Он также проводит заключение договоров медицинского страхования, занимается взиманием страховых платежей (премий), оформлением медицинских страховых полисов застрахованным гражданам. Отдел экспертизы тесно взаимодействует с отделом страховой работы при заключении договоров медицинского страхования. Специалисты по определению степени риска – андеррайтеры – производят оценку объектов медицинского страхования.

Возможность принятия клиента на медицинское страхование предполагает комплекс меро-приятий по оценке состояния его здоровья или здоровья его персонала (для фирмы). Сотрудники экспертного отдела решают вопрос о размере выплачиваемых страховых сумм. Юридическая служба негосударственной медицинской страховой организации занимается разрешением конфликтных ситуаций, возникающих при организации как страховой, так и инвестиционной дея-тельности организации. Инвестиционная деятельность является необходимой для обеспечения финансовой устойчивости медицинской страховой организации. Она может осуществляться в самых различных формах. Финансовой основой для ее реализации могут служить как средства уставного фонда, так и временно свободные средства страховых и резервных фондов страховой медицинской организации. Страховые медицинские организации при инвестировании средств страховых резервов обязаны соблюдать следующие соотношения:

• не менее 10 % средств резервов – государственные ценные бумаги;

• не более 40 % – недвижимое имущество;

• не более 50 % – банковские вклады (депозиты);

• не более 40 % – ценные бумаги акционерных обществ;

• не более 10 % – валютные ценности;

• не менее 5 % – на расчетном счете в банке для осуществления текущих выплат страховых сумм по производимым видам страхования.

В соответствии с требованиями законодательства часть средств страховых резервов должна быть инвестирована на территории РФ, если иное не предусмотрено международными соглаше-ниями. Прибыль в медицинских страховых организациях можно разделить на две части – получаемую от эффективного руководства и не зависимую от управления страховой органи-зацией. Первая часть прибыли называется банковской, вторая – страховой. К банковской прибыли относятся средства, сэкономленные на административных расходах, и доходы от инвестирования страховых резервов. К страховой прибыли относятся доходы от того, что число страховых случаев оказалось в расчетном году ниже запланированного. Страховая прибыль зачастую не является заслугой руководства медицинской страховой организации, эту прибыль приносят страхователи. Медицинские страховые организации, пользуясь правом медицинского освидетельствования клиентов, могут принимать выгодные риски и отклонять убыточные на рынке ДМС. В результате число случаев обращения застрахованных в медицинские учреждения будет ниже, и медицинская компания будет получать от этого известный доход.

Важное значение имеет банковская прибыль, зависящая от предприимчивости руководства страховой медицинской организации. Однако банковские операции должны поддерживать страховую деятельность, но не вытеснять ее. Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятому 28 июня 1991 г., с изменениями и дополнениями
от 1 июля 1994 г., обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью Государственного социального страхования (Госсоцстраха) и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. В качестве страховщиков согласно этому Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием. При этом страхователями, которые оплачивают страховые услуги, являются:

– для неработающих граждан (пенсионеры, безработные, бомжи) – муниципальные органы самоуправления и администрации республик, областей, городов и т.д.;

– для работающих – предприятия, учреждения, организации и т.д., т.е. хозяйствующие субъекты.

ОМС имеет государственный характер. Программа ОМС (страховой медицины) предусмат-ривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, которые гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами (скорая помощь, поликлиника, помощь на дому, больница). Но базовая программа страховой медицины не содержит требований по уходу за больными (усиленное питание, новое медицинское оборудо-вание, отдельная палата и др.), по соблюдению улучшенного качества лечения и ответственности персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей. Программой не предусматри-вается также проведение профилактических и других мероприятий, которые финансируются из фондов здравоохранения. На сегодняшний день в Российской Федерации работают 85 террито-риальных фондов ОМС и более 350 страховых медицинских организаций. Закон РФ «О медицин-ском страховании граждан в РФ», который должен был заложить новую экономическую основу здравоохранения, повернуть медицину к человеку, как бы обогнал наше время. Он был принят в 1991 г., еще до входа страны в рынок. К этому не были готовы ни структуры, ни граждане, ни сами медицинские работники. И поэтому до 1993 г. Закон оставался практически не востребованным.

В 1993 г. для осуществления политики в области ОМС были созданы Федеральный внебюджетный фонд и внебюджетные фонды субъектов РФ (включая филиалы), а потом – территориальные фонды, аккумулирующие страховые взносы и осуществляющие оплату медицинской помощи (3,4 % от начисленного фонда труда – страховой взнос в Федеральный фонд ОМС и 0,2 % – в территориальный фонд).

Одной из основных причин введения ОМС явилась необходимость улучшения здраво-охранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц, распыляясь на нужды, далекие от потребностей медицины. Вторая причина – насущная потребность повышения качества медицинского обслуживания. Третья причина состояла, по сути, в «крепостной» привязанности жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства. Внедрение ОМС дает возможность не только выбора поликлиники, но и лечащего врача. При этом страховые компании являются важным фактором поднятия качества медицинского обслуживания, поскольку за плохое лечение клиента, по решению экспертного совета, врач может заплатить из своего кармана.

В медицинском страховании появилась фигура частнопрактикующего врача, для которого созданы равные условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, это позволило создать условия для развития конкуренции в здравоохранении. Согласно Закону врач, работа-ющий в системе первичной медицинской помощи, получил возможность стать держателем и распорядителем всей суммы средств, отпущенных на медицинское обслуживание пациентов.
То есть принципиально изменились функциональные обязанности врача. Медицинское страхо-вание – это не автоматическое увеличение окладов, а реальная плата за медицинские услуги, оказываемые пациентам. Это право врача зарабатывать самому. В перспективе медицинское страхование должно стать тем экономическим рычагом, который позволит провести структурную перестройку системы здравоохранения. В России все большее развитие получает ДМС. Оно предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Фонды ДМС образуются за счет:

– добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

– добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

Добровольное медицинское страхование может быть как коллективным, так и индиви-дуальным. При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и др.) При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования себя или другого лица за счет собственных средств. Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Страховые организации должны реализовывать программу ДМС на основе договора с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формы собственности), частнопракти-кующими врачами или врачами групповой практики. При этом на договорной основе могут при-влекаться любые медицинские, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкрет-ные медицинские услуги. При внедрении ДМС на региональном уровне (в области, крае и т.д.) необходимо в соответствующих нормативных документах указывать, что государственные муниципальные медицинские учреждения обязаны реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ ОМС.

Тарифы на медицинские и другие услуги по ДМС должны устанавливаться по согласованию страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения). Соответственно и размеры страховых взносов по ДМС устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа по ДМС могут быть взяты методы, исполь-зуемые в личном страховании. Программы ДМС охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической и реабилитационной помощи. Договор может предусматривать:

– более широкое право пациента на выбор лечащих специалистов и учреждений для полу-чения необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно, и клиники других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;

– улучшенное содержание в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреж-дениях;

– предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

– развитие системы семейного врача;

– увеличенный по срокам послебольничный патронаж и уход на дому;

– диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной меди-цины;

– участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочеред-ного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;

– страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, материн-ству на льготных условия по срокам и размерам денежных выплат.

Подробные правила ДМС разрабатываются страховщиками индивидуально на основе общих правил (условий), разработанных Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью
в РФ. Общими задачами ОМС и ДМС являются гарантирование гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств проведение профилактических мероприятий. Объектом ДМС выступает страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновения страхового случая. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает на руки страховой медицинский полис. Таким образом, граждане Российской Федерации имеют право на:

– выбор медицинской страховой организации;

– выбор медицинского учреждения и врача;

– получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоян-ного места жительства (медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан);

– получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

– предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено ли это в договоре медицинского страхования;

– возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, а также иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

6 СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Дата добавления: 2015-08-05